脉搏波速度、颈动脉内中膜厚度对冠

脉搏波速度、颈动脉内中膜厚度对冠 ・ ９５２ ・ ＪＣｌｉｎＣａｒｄｉｏｌ（Ｃｈｉｎａ），Ｄｅｃ２０１０，Ｖｏｌ２６，Ｎｏ １２ 脉搏波速度、颈动脉内中膜厚度对冠状动脉粥样硬化 预测价值及联合应用的意义＊ 王彦隆１ ［摘要］ 闫旭龙１ 王增帅１ 金刚１ 王峰１吴国霞１陈梅１ 目的：探讨脉搏波速度（ＰＷＶ）和颈动脉内中膜厚度（１ＭＴ）对冠状动脉（冠脉）粥样硬化的预测价值 及其联合应用的意义。：随机选择１０２例行冠脉造影检查的患者同时行ＰｗＶ、ＩＭＴ测定，用ＳＹＮＴＡｘ积分评价冠脉病变的程度；分别用ＰｗＶ、１ＭＴ预测冠心病并比较两者联合应用诊断的可靠程度。结果：①以ＳＹＮ—ＴＡＸ积分判定冠脉正常组、病变轻、中、重组间ＰｗＶ差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．００１），冠脉病变越严重ＰＷＶ越高；冠脉正常组，各病变组问ＩＭＴ差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．００１），冠脉病变越严重ＩＭＴ越大。②分别作ＰＷＶ、ＩＭＴ预测冠心病的ＲＯＣ曲线，ＰＷＶ＝１１．５０ｍ／ｓ预测冠心病的灵敏度为７８．８％，特异度为８６．４％；ＩＭＴ＝１．５０ｍｍ预测冠心病的灵敏度为７７．３％，特异度为６４．３％。③两者联合应用的灵敏度为９５．１％，特异度为９５．１％。结论：ＰｗＶ、ＩＭＴ和冠脉粥样硬化程度有密切关系；联合应用两种方法检测冠脉病变程度可以提高敏感性和特异 性。 ［关键词］冠心病；脉搏波速度，颈动脉内中膜厚度；ｓＹＮＴＡＸ积分［中图分类号］Ｒ５４１．４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］１００卜１４３９（２０１０）１２一０９５２一０３ 冠状动脉（冠脉）造影可发现明显管腔狭窄的动脉病变，但操作有创、不易在随访中重复使用。脉搏波速度（Ｐｕｌｓｅ （Ｉｎｔｉｍａ＿ｍｅｄｉａ ｗａｖｅ １．２方法 １．２．１病史采集包括患者的性别、年龄、体质指数、糖尿病、高血压、血脂异常及吸烟史等。高血压定义为正在接受降压治疗或符合《２００５年中国高血压防治指南》中高血压诊断标准者。糖尿病定义为有明确糖尿病病史正在行降血糖药物治疗或人院时符合ＷＨＯ１９９８年糖尿病诊断标准者。吸烟的定义：平均每天吸烟１支以上，且持续吸烟１年以 上为吸烟者。 ｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＰｗＶ）作为动脉 僵硬度的一个良好指标ｎ’，颈动脉内膜中膜厚度 ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＩＭＴ）与许多心血管危险 因素密切相关。３，可以无创、定量地评估动脉壁的结构病变。’，二者可用于冠脉病变早期筛查与评估。经数个大规模研究证实，ＰｗＶ、ＩＭＴ都是心血管疾病患病率和死亡率的独立预测因子，是优良的评价亚临床心血管疾病的中间指标。但目前国内外研究中很少将ＰＷＶ和ＩＭＴ放在同样的受试对象中比较的，它们与冠脉粥样硬化严重程度的关系也没有被系统研究过。本项研究旨在探讨ＰＷＶ、ＩＭＴ与冠心病严重程度的关系，初步探讨二者的最佳预测值，比较联合应用两种无创性检测手段对冠心病预测价值。 １对象与方法 １．２．２化验检查所有患者入院后第１天晨起采 集空腹血标本，送我院检验中心统一应用标准方法测量如下血液指标：血糖、ＴＣ、ＴＧ、ＨＤＬ、ＬＤＬ。１．２．３冠脉造影及冠脉粥样硬化程度的定量评价按美国心脏病学会和美国心脏协会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）冠脉造影指南，常规Ｊｕｄｋｉｌｌｓ标准法取７个体位投照 造影，用目测法判断冠脉病变程度。采用ＳＹＮｍ垅 积分系统¨３对患者各支主要冠脉病变程度进行定量分析，各分支积分之和为最终积分。按得分高低分为：正常组（ｏ分），低分区（１～２２分），中分区（２３～３２分），高分区（≥３３分）。评分由３位经过的心血管医师共同完成，２人一致则确定诊断，意见相左则由第３人裁定。 １．２．４ １．１研究对象 随机选择２００８一０９—２００９—１１期间共１０２例在包头医学院第二附属医院心内科住院行冠脉造影的患者。其中男７４例（７３．６％）、女２８例（２７．４％），年龄２７～８３岁，平均年龄（５８．４８士１０．６７４）岁。冠脉正常组２７例，男１０例，女１７例；轻病变组４６例，男４２例，女４例；中病变组２３例，男１８例，女５例；重病变组６例，男４例，女２例。排除标准：①不愿配合检查者；②上、下肢动脉栓塞、肢体完全瘫痪、下肢严重水肿、已进行下肢动脉血运重建治疗者；③心律失常者。 ‘基金项目：包头市医药卫生科技基金（Ｎｏ：２００９—４０） 【包头医学院第二附属医院心内科（内蒙古包头，０１４０３０） ＰＷＶ测定方法 采用法国ＣＯＭＰＬｌ０Ｒ ＳＰ 型ＰＷＶ检测仪，受试者取仰卧位，将压力感受器置于右侧颈动脉、桡动脉、足背动脉和股动脉搏动最明显处，测量每２点的体距离输入计算机，启动脉搏波传导速度测定装置，待屏幕显示的波形稳定、实时测定的变异率＜５．０％后，点击确定键，采集数据。分别测量颈桡（ＣＲ）、颈股（ＣＦ）、颈足（ｃＤ）。每位受试者均采集３组数据，不同位置的脉搏波传导速度均各取平均值为最后测定结果。测定由同一位经过 通信作者：闫旭龙，Ｅｍａｉｌ：】【ｌｙａｎ８１１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ ・ ９５３ ・ 培训的医师完成。 １．２．５ ＴＣ、ＨＤＬ、ＬＤＬ比例相同，差异无统计学意义。各 采用日本ＡＬＯＫＡＳＳｎａ １０ ＩＭＴ测定组间ＣＦ、糖尿病、性别、吸烟、ＩＭＴ、高血压病均差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．００５），（见表１和表２）。 ２．２ 型彩色多普勒超声仪，探头中心频率为７ＭＨｚ，检查前先安静休息１０～１５ｍｉｎ。患者取头后仰卧位，颈部放松，头偏向对侧４５。。将探头置于胸锁乳突肌前缘，先确定颈总动脉位置，测量其正常部位（除外局部颈动脉粥样硬化斑块后）舒张末期ＩＭＴ。再分别测量两侧颈总动脉前后壁ＩＭＴ，测得的４个ＩＭＴ取其平均值，所有患者ＩＭＴ测量在冠脉造影及采血标本之前或之后一周内进行。测定由同一位经过培训的超声医师完成。 １．２．６资料整理与统计分析应用ＳＰｓＳｌ３．Ｏ版统计软件包进行统计处理。计量资料以均数士标准差表示，计数资料以百分率表示。均数组间比较用方差分析，频数分布比较用卡方检验。以ＳＹＮＴＡＸ积分为标准，做ＰＷＶ、ＩＭＴ的相关Ｒ（）Ｃ曲线，比较两者诊断冠心病的灵敏度和特异度。ＰＷＶ、ＩＭＴ２种检测方法联合比较时应用平衡诊断试验公式及系列诊断试验公式进行计算敏感度及特异度，以提高２种检测方法组合的敏感性及特异性。 ２结果 ＰＷＶ、ＩＭＴ与冠脉粥样硬化的关系 不同冠脉粥样硬化组别间ＰＷＶ、ＩＭＴ的比较见表２。冠脉正常组（１）、轻（２）、中（３）、重（４）病变组的ＩＭＴ比较差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．００５），冠脉病变越严重，ＩＭＴ值越大。各组的ＣＦ比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．００５），冠脉病变越严重，ＣＦ越大。 ２．３ ＰＷＶ与ＩＭＴ预测冠心病的可靠程度分别绘制ＰＷＶ和ＩＭＴ对冠脉病变预测价值 ０ｐｅｒａｔｉｎｇ Ｃｈａｒａｃｔｅ“ｓｔｉｃ 的ＲＯＣ曲线（Ｒｅｃｅｉｖｅ Ｃｕｒｖｅ）：ＰＷＶ的曲线下面积为Ｏ．８３６士Ｏ．０５０（９５％可信区间为ｏ．７３９～ｏ．９３４，Ｐ＝ｏ．ｏｏｏ）；ＩＭＴ的曲线下面积为ｏ．７２４士ｏ．０７０（９５％可信区间为 Ｏ．５８８～Ｏ．８６１，Ｐ＝Ｏ．００７）。 ＰＷＶ与ＩＭＴ各自的临界点对冠心病的预测价值不一样，分别计算不同临界点预测冠心病的灵敏度、特异度以及约登指数。从ＰＷＶ预测冠心病的ＲＯＣ曲线可见，灵敏度为７８．８％，卜特异度为１３．６％的点距离对照斜线最远，此点ＰＷＶ一１１．５０ｍ／ｓ，为本研究ＰＷＶ最恰当的预测冠心病的临界点，其约登指数为０．６５２。从ＩＭＴ预测冠心病的ＲＯＣ曲线可见，灵敏度为７７．３％，１一特异度为３５．７％的点距离对照斜线最远，此点ＩＭＴ＝１．５０ｍｍ，为本研究ＩＭＴ最恰当的预测冠心病的临界点，其约登指数为Ｏ．４１６。 ；士ｓ ２．１各组患者资料的单因素分析 人选病例１０２例，患者ＰＷＶ的均数分别为： ＣＤ，（１０．３６±９．０２）ｍ／ｓ；ＣＦ，（１１．３５±２．５９）ｍ／ｓ； ＣＲ，（１０．０５±１．６６）ｍ／ｓ；ＩＭＴ的均数为（１．７５士Ｏ．７１）ｍｍ。单因素分析表明，冠脉正常组、ＳＹＮ—ＴＡＸ积分分组各组间ＣＤ、ＣＲ、ＢＭＩ、年龄、ＴＧ、 表ｌ患者的基线资料 项目冠脉正常组（２７例）轻病变组（４６例）中病变组（２３例）重病变组（６例） Ｐ ・ ９５４・ＰＷＶ、ＩＭＴ２种检测方法联合应用提高诊断效率的方法：平衡诊断试验：本实验联合敏感度＝９５．１％；本实验联合特异度一５５．６％。系列诊断试验：本实验联合敏感度＝６０．９％；本实验联合特异度＝９５．１％。 ３讨论 动脉粥样硬化的形成是一漫长过程，累及全身重要脏器，颈动脉粥样硬化和外周动脉粥样硬化与心血管病发病率和死亡率有密切联系，因此可利用外周动脉病变的信息来预测冠脉的病变∞１。ＰｗＶ和ＩＭＴ测定以其无创性、实用性、可重复性，使得在具备生理意义前识别亚临床动脉粥样硬化并进行早期干预成为可能。本课题对１０２例冠脉造影患者行ＰＷＶ、ＩＭＴ检测，发现二者与冠脉病变严重程度均密切相关，初步探讨了二者的最佳预测值，联合应用两种方法可提高对冠心病预测价值。 ＰｗＶ、ＩＭＴ作为冠脉病变程度早期预测的良好指标日益受到人们的重视。Ｙａｍａｓｈｉｎａ等∞３研究提示，ＰＷＶ增加与冠脉粥样硬化程度呈正相关，Ｈｏｌａｊ等Ｈ３研究提示，颈动脉ＩＭＴ与冠脉病变支数显著正相关，并对冠心病有较好的预测能力。本研究中单因素分析表明，ＳＹＮＴＡＸ积分分组各组间ＰＷＶ、糖尿病、高血压、性别、ＩＭＴ均差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．００５），随着冠脉病变程度的增高，ＰＷＶ逐渐升高、ＩＭＴ逐渐增厚。 ＰｗＶ、ＩＭＴ增加是动脉壁早期病变的指标，确定一个临界点具有重要临床意义，可以更好地对患者的危险性进行分层。国内外多项研究对临界点探讨，但未达成共识。如Ａｋｉｒａ等∞’将ＰＷＶ为１４ｍ／ｓ作为评估危险分层和对冠心病患者识别的独立变量。中国高血压防治指南２００５年修订版指出 ＩＭＴ≥Ｏ．９ｍｍ是靶器官损害的指标。国外也有学 者将颈动脉ＩＭＴ＞Ｏ．８５ｍｍ作为预测冠心病的标准，其灵敏度４３％，特异度７７％，阳性预测值８３％ｏ’。本研究中从ＩＭＴ、ＰＷＶ预测冠心病的ＲＯＣ曲线可见，ＩＭＴ临界点是１．５０ｍｍ，它的灵敏度７７．３％，特异度６４．３％；ＰＷＶ临界点为１１．５０ｍ／ｓ，其灵敏度为７８．８％，特异度为８６．４％。国内外研究中ＩＭＴ、ＰＷＶ对冠心病诊断临界点不一致的原因可能为：①研究对象不同，年龄和性别结构、病情严重程度不同；②动脉硬化（如动脉钙化）、动脉狭窄的严重程度与多种危险因素可影响ＩＭＴ及ＰＷＶ；③不同膳食结构、种族及环境因素对动脉硬化有着重要影响。本研究样本量较少，可能对此结果也有所影响，尚需扩大样本量确定最佳临界点。 ＰＷＶ、ＩＭＴ２种检测方法应用后联合敏感度 提高为９５．１％，特异度提高为９５．１％。应用 ＰｗＶ、ＩＭＴ２种方法对冠脉病变程度的评估均具 ＪＣｌｉｎＣａｒｄｉｏｌ（Ｃｈｉｎａ），Ｄｅｃ２０１０，Ｖｏｌ２６，Ｎｏ １２ 有价值，且二者协同互补，可改善无创检查的敏感性及特异性。对于冠心病高危人群同时使用２种检查方法进行评价，如果二者均为阳性则应尽早进行冠脉造影及强化药物干预，如二者均为阴性则可临床密切观察，二者之一为阳性则结合其他危险因素及临床检查综合考虑。 总之，ＰｗＶ、ＩＭＴ作为无创、廉价、重复性好、简单易行的检查，对冠脉病变严重程度的预测具有重要的临床应用价值，有助于对存在多种危险因素的患者提供早期病变的证据，综合分析、早期诊断，对冠心病的防治具有重要意义。参考文献 ［１］ ＮＡＫＡＭｕＲＡＵ，１ｗＡｓＥＭ，ＮＯＨＡＲＡＳ，ｅｔａ１． Ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ ｂｒａｃｈｉａｌ－ａｎｋｌｅ ｐｕｌｓｅ ｗａｖｅ ｖｅＩｏｃｉｔｙ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃｃａｌｃｉ— ｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ Ｒｅｓ，２００３，２６：１６３一１６７． ［２］郁志明，洪侃，洋船高，等．瘦素、脂联素之比和颈动脉 内膜中层厚度的关系［Ｊ］．临床心血管病杂志，２００９， ２５（９）：６４３—６４４． ［３］ ＫＡＢＬＡＫ—ｚＩＥＭＢＩＣＫＡＡ，ＴＲＡＣＺ ｗ， ＰＲｚＥ—ＷＬＯＣＫＩ Ｔ。ｅｔ ａＩ． Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｃａｒｏｔｉｄ ｉｎｔｉｍａ—ｍｅｄｉａｔｈｉｃｋｎｅｓｓｗｉｔｈｔｈｅ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒ— ｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２００４，９０：１２８６—１２９０． ［４］ＳＩＡＮｏｓ Ｇ，ＭｏＲＥＬＭＡ，ＫＡＰＰＥＴＥＩＮＡＰ，ｅｔａ１． ＴｈｅＳＹＮＴＡＸｓｃｏｒｅ：ａｎ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃｔｏｏｌｇｒａｄｉｎｇｔｈｅ ｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｅｕｒｏ Ｉｎ— ｔｅｒｖ，２００５，１：２１９—２２７． ［５］０ｕＲＩＥＬＫ．Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， ２００１，３５８：１２５７—１２６４． ［６］ＹＡＭＡＳＨｌＮＡＡ，ＴＯＭＩＹＡＭＡＨ，ＡＲＡＩＴ，ｅｔａ１． Ｂｒａｃｈｉａｌａｎｋｌｅｐｕｌｓｅｗａｖｅｖｅｌｏｃｉｔｙ ａｓ ｍａｒｋｅｒｏｆａｔｈｅｒ— ｏｓｃｌｅｌＤｔｉｃｖａｓｃｕｌａｒｄａｍａｇｅａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋ［Ｊ］． ＨｙｐｅｒｔｅｎｓＲｅｓ，２００３，２６：６１５—６１６． ［７］ＨＯＬＡＪＲ，ＳＰＡＣＩＬＪ，ＰＥＴＲＡｓＥＫＪ，ｅｔａ１．Ｒｅｌａ— ｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｈｉｃｋｎｅｓｓｏｆｔｈｅｉｎｔｉｍａａｎｄｍｅｄｉａｏｆｔｈｅｃｏｍｍｏｎｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ，ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｐｌａｑｕｅｉｎｔｈｅｃａｒｏｔｉｄｓ ａｎｄｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｉｎ ｔｈｅ ｖｅｓｓｅｌｓｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙｉｎｃｏｍｐａ“ｓｏｎ ｔｏ ｃｏｍ－ ｎａｒｙ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．ＣａｓＬｅｋＣｅｓｋ，１９９８，１３７：７１６ —７１７．［８］ ＡＫＩＲＡ Ｙ，ＨＩＲＯＦＵＭＩＴ，ＴＯＭｌ０Ａ．Ｂｒａｃｈｉａｌ—ａｎ． ｋｌｅｐｕｌｓｅｗａｖｅｖｅｌｏｃｉｔｙａｓ ａ ｍａｒｋｅｒｏｆａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ Ｖａｓｃｕｌａｒｄａｍａｇｅａｎｄｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｃｋ［Ｊ］． Ｈｙｐｅｒ— ｔｅｎｓ Ｒｅｓ，２００３，２６：６１５—６２２． ［９］ＧＥＲＯＵＬＡＫ０ｓＧ，０’ＧＯＲＭＡＮＤＪ，ＫＡＬＯＤｌＫＩ Ｅ， ｅｔ ａ１．Ｔｈｅｃａｒｏｔｉｄ ｉｎｔｉｍａ—ｍｅｄｉａｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ａｓａ ｍａｒｋｅｒｏｆｔｈｅＰｒｅｓｅｎｃｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｃｏｒｏ— Ｉｌａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ。１９９４，１５：７８１— ７８５． （收稿日期：２０１０—０１—２２）