无锡：社会医疗保险管理办法11月份实施

无锡：社会医疗保险11月份实施 　　今年10月8日，汪泉市长签署了第157号政府令，市政府正式发布《无锡市社会医疗保险管理办法》(以下简称《管理办法》)，并将于11月15日起全面实施。在无锡市政府11月2日举行的第八次例行新闻发布会上，有关人士表示，实际工作中，医保违规行为时有发生，如采用弄虚作假、借用社保卡、小病大看等，针对无锡市现行体系中监管依据和手段相对缺乏和薄弱的状况，《管理办法》对社会医疗保险用人单位、参保人员，医保定点医疗机构、医保定点零售药店、医保医生的义务和责任都进行了细化，并明确了相应的法律责任，今后，无论是社会医疗保险用人单位、参保人员，医保定点医疗机构、零售药店和医保医生，只要违规都将受罚。 　　管理办法 　　加强对社会医疗保险管理和监督 　　这部《管理办法》涵盖职工医疗保险、居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、社会医疗保险基金、监督管理和法律责任等六大块面内容，形成了较为系统的医疗保险体系。《管理办法》共分八个章节，五十三条内容。与现行政策相比，这部《管理办法》的最大亮点是完整形成体系，新增加强了社会医疗保险管理和监督的内容。 　　定点医药机构 　　违规将被中止医保结算关系，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款 　　“监督管理”和“法律责任”这两个章节是《管理办法》完善的重点。社会医疗保险管理主要针对供需双方，即医保定点单位和参保人员。《管理办法》规定，定点医药机构应当按照医疗保险规定和服务为参保人员提供医疗服务，不得有以下行为：(一)使用欺诈、伪造材料等手段骗取社会医疗保险基金;(二)集中收取社会保障卡套取社会医疗保险基金;(三)替非定点医药机构结算费用;(四)财务和药品进销存数量与实际销售不符; 　　定点医疗机构应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供医疗服务，不得有以下行为：(一)虚假和挂名住院、冒名就医、未提供服务结算医疗费用，骗取社会医疗保险基金;(二)将医保支付范围外的项目串换成医保范围内项目结算，或者结算项目与实际发生项目不符;(三)违反因病施治原则不合理诊疗和用药，不合理收费;(四)推诿、拒收病人，或者强制未达到出院的病人出院;(五)降低标准收治病人、分解住院、故意延长住院;(六)未对应诊疗记录结算医疗费用; 　　定点零售药店应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供购药服务，不得接受多卡购药。 　　定点医药机构违反了以上规定的，由社会医疗保险经办机构追回违规费用;情节严重的，中止医保结算关系，由社会医疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 　　医保医生 　　骗保将被吊销执业资格，中止医保结算关系，并处1000元以上1万元以下罚款 　　同时，《管理办法》规定，社会医疗保险执业医师(以下简称医保医生)应当按照规定为参保人员提供合理、规范的医疗服务，不得有下列行为：(一)替医药机构骗取社会医疗保险基金;(二)使用伪造、变造、隐匿、开具虚假证明等手段骗取社会医疗保险基金;(三)降低出入院标准收治病人、降低诊断标准开具疾病证明，滥用或者套用社会医疗保险基金;(四)提供重复、过度、不合理或者分解医疗服务; 　　医保医生违反以上规定的，由社会医疗保险经办机构追回违规费用;情节严重的，中止医保结算关系，由社会医疗保险管理部门处以1000元以上1万元以下罚款，并由卫生行政部门依法吊销其执业资格。 　　此外，《管理办法》还规定，用人单位违反规定，伪造劳动关系或者采取其他不正当方式，为个人骗取社会医疗保险、享受社会医疗保险待遇提供便利条件的，由社会医疗保险经办机构追回相关费用，并由社会医疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。 　　《管理办法》规定，参保人员应当按照社会医疗保险规定就医和购药，不得欺诈、伪造或者冒用他人的社会保险材料骗取社会医疗保险基金;出借社会保障卡供他人使用，或者转让出售社会医疗保险待遇;用社会医疗保险基金支付规定范围外的费用;变卖由社会医疗保险基金支付的药品和诊疗服务;故意隐瞒社会医疗保险基金不予支付情形的医疗费用，骗取社会医疗保险基金;套取医疗保险个人账户资金。参保人员如若发生以上违规行为，将由社会医疗保险经办机构追回相关费用，并可改变参保人员划卡结算方式;情节严重的，由社会医疗保险管理部门处以500元以上5000元以下罚款。 　　《管理办法》还规定：社会医疗保险管理部门、社会医疗保险经办机构和有关部门及其工作人员在社会医疗保险管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级行政主管部门、监察机关依法给予行政处分。违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。