脑脓肿破入脑室系统的诊断与救治

脑脓肿破入脑室系统的诊断与救治 １３Ｈｏｓｈｉｍａｒｕ Ｍ，ｒ，ｏｙ蛐Ｔ，ｎａ￥ｈｉｍｏｔｏＮ。ｅｔａ１．＂ＲｅⅫｄｔｓ０ｆ“ｃＩＤ刚Ｉｇｉｃａｌ ｅｐ戗ｄ≯嬲Ｉｍｓ：ｍｌｙｓｉａ《３６ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｎｍａ．Ｃａｎｃｅｒ，２００２，９５（５）：９９７—１（３０２． １５ Ｌｅｅ＂ＩＴ，ＧｒｏｍｅｌｓｋｉＥＢ，ＧｒｅｅｎＢＡ。Ｓｕｚ孚锶ｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｉｎａｌｅｐｅｎｄｙ－ ｔｒｅａｌｍｅｔｌｔｆｏｒｉｒＩ钿ｍ＂ｄｕｌｌａｒｙａｐｉｎａｌｃｏｒｄ 蝴．№Ｐ驰聊，１９９９，４４（２）：２６４—２６９．． １４ Ｃｈ｛ｗａｂｅｒｌａｉｎＭＣ．Ｓａｌｖａｇｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒ ｓｐｉｎａｌｃｏｒｄ ｍⅢａｎｄ ｑＨｌｄｙ— ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．ＡｃｔａＮｃｏｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），１９９８， １４０（４）：３０９—３１３． 脑脓肿破入脑室系统的诊断与救治 四川大学华西医院神经外科（６ｌ００４１） 侯敏综述 游潮审校 摘要：脑脓肿破入脑室系统是脑脓肿最严重的并发症，死亡率较高。分析脑脓肿破入脑室前病情多有进行性加重的表现，头部增强ＣＴ扫描亦可见到邻脓肿的脑室壁有部分强化表现，这说明脑脓肿破人脑室即将发生。一旦病情突然加重即表明脑脓肿破入脑室。目前对本病的鉴别诊断除从病史、体征、ＣＴ外，也可用特殊的磁共振成像技术进行有效的鉴别。脑脓肿破入脑室后经有效的治疗可明显降低死亡率。但脑脓肿破入脑室系统的诊治及预防仍需更深一步的研究。 关键词：脑脓肿；破入脑室；危险因素 除，但等待过程中有可能发生脑脓肿破裂，引起广泛率近８０％。降低死亡率的关键在于预防脑脓肿破裂及破人脑室后及时恰当的治疗。脑脓肿破入脑室经常表现为患者突然出现病情恶化，意识障碍，呈浅 昏迷至深昏迷，甚至出现多器官功能衰竭很快死亡。因此，仔细分析脑脓肿破人脑室前的临床征兆、预后 险性［２，３灰白质交界处，包膜形成不完全【ｌＪ，容易自发性破 因素、紧急救治的方法对脑脓肿破入脑室的预防和 治疗有重大意义【ｌ＇５Ｊ。 裂。Ｍｉｋｉｈｉｋｏ等报道的３３例破入脑室者，３１例是血 源性或隐源性脑脓肿，占９３．９％，脑脓肿的部位分 １脑脓肿破入脑室的发病机制及影响因素 别是：额部１３例、枕部１１例、颞顶部４例、顶枕部６例、基底节区９例，其中主要位于额顶部者４例在发 病后２周内破入脑室，１０例大于２周；主要位于顶枕部者１４例在发病后２周内破人脑室，４例大于２周， 能力、炎症的性质有关。一般认为包膜７—１４天初 步形成，１—２个月完全形成，虽然包膜形成呈时间 单因素卡方检验分析Ｐ＜０．００４，说明在发病后２周内位于顶枕部者更易破入脑室。 依赖性，但是在脑脓肿的皮质侧与脑室侧的厚薄并 不一致，脑室侧的脓肿壁较皮质侧薄倒５，因此脑脓肿 间紧密连接及血脑屏障遭到破坏，可形成严重的脑 能障碍、机体免疫能力低下、血源性感染也是脑脓肿 破入脑室的危险因素【ｌ’２Ｉ。Ｔａｋｅｓｈｉｔａ报道１１３例脑 脓肿病例，３１例发生破人脑室（２７．４％），１２例死亡， ２例有严重的并发症，深部脓肿者、治疗前神经系统表现较差者、血源性脑脓肿者及免疫能力低下者更 脑室压力时，邻近脑室的脑脓肿即可能发生自发性收稿日期：２００２—１２—１９；修回日期：２００３一０４一０５ 易发生破人脑室。 作者简介：侯敏（１９７５一），男，硕士。主要研究方向：颅内自发性出血 的研究。 ・２３ｌ 万方数据　 取脑脊液行脑脊液常规及生化、脑脊液涂片、脑脊液 细菌培养等检查的结果。应注意该病一般均有颅内 的临床报道【２，３Ｊ。脓肿大小与破人脑室发生率之间率，各临床报道不一，尚需进一步的研究。 压增高表现，在行腰穿前应先行ＣＴ扫描，并且采用７号等较细的腰穿针，采取少量脑脊液够行检查即可，以免造成脑疝。本病的鉴别诊断主要是要与多形性胶质母细胞瘤、转移瘤等鉴别，若有明确的感染难进行有效的鉴别诊断。另外，单位质子磁共振谱（ｓｉｎｇｌｅ—ｖｏｘｅｌ Ｊ３［９］。 ｐｒｏｔｏｎｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ２临床表现与影像学特征 脑脓肿的临床表现主要有三大类：全身感染症状、颅内压增高症状及局灶受损症状。脑脓肿破入脑室前常有剧烈的头痛，明显的脑膜刺激征及全身 情况恶化【２，６，１１呈持续性、弥漫性胀痛，给予脱水剂降颅压无明显好 ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ） 对本病与其他颅内囊性占位病变有较好的鉴别能５治疗与预后 脑脓肿破人脑室引起广泛的脑室炎、脑膜脑炎、颅内压增高甚至脑疝，及时恰当的治疗可以明显减低死亡率，改善预后【２，ｎＪ。目前，脑脓肿破入脑室的治疗仍无统一指导，一般采用手术干预和抗生素联合治疗方法。手术干预的方法多种多样，有脑室钻 有炎性渗出物等引起的反应。临床上，可疑脑脓肿 患者一旦出现上述表现，应高度警惕脑脓肿破入脑室的发生。在影像学表现上，有时脑脓肿极易与多滑，厚薄均匀为鉴别要点【８’９Ｊ。增强ＣＴ或磁共振显 示邻脑室侧脓肿壁较皮质侧薄，邻脓肿的侧脑室壁有局部强化，这是脑脓肿破人脑室前的最有力的佐证。病理学研究亦证实皮质侧脓肿壁较脑室侧厚， 邻脓肿脑室壁有局部炎症表现¨７｜。 孔引流术、ＣＴ引导脓肿穿刺术，脓肿摘除术、腰穿持 续引流术等等。对各种术式的选择也无明确的手术适应征，临床资料显示手术干预的要点是：尽可能切除脓肿并彻底冲洗手术污染区或脓肿腔，尤其是脑室系统［１—４｜。 抗生素选择一般依据细菌培养和药敏试验结 ３细菌培养结果 染【１０－１２Ｊ。血源性脑脓肿的常见病原菌是金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等。Ｍｉｋｉｈｉｋｏ回顾性研究 果，在得到培养结果之前应经验性使用抗生素。另 一问题是给药方式的选择，由于许多抗生素的血脑屏障通过率很低，脑脊液中的药物浓度常达不到有效的抗菌浓度，鞘内注射、脑室内注射可以解决这 表明，阳性结果病例较阴性结果病例更可能在较短 的时间内发生破裂进入脑室旧Ｊ。一般应在得到脓液培养结果之前，根据血培养结果或经验使用抗生素。 对有可能发生破人脑室的脑脓肿应早期、足量、足疗 一问题。研究表明鞘内注射与全身静脉联合使用抗 生素对破入脑室的患者有显著作用，单独全身静脉使用效果明显低于鞘内注射…２。 程抗生素治疗预防脑脓肿的破裂。可首选｜３一内酰 胺类抗生素预防其破裂，但在选用哪一种抗生素可以有效地预防脑脓肿的破裂上仍存在争论…。 激素在脑脓肿治疗中的应用仍存在很大的分 歧【１，２，３，１０Ｊ。地塞米松有减轻脑水肿的作用，同时早 期应用亦有抑制脓肿壁胶原质沉着的负面效应［１０］， 但对于脓肿破人脑室者可以提高应激能力，改善中毒症状【ｌＪ。一般应在有效抗生素应用的前提下，大剂量、短疗程突击疗法。 总结文献报道，脓肿切除、脓液引流伴侧脑室冲 ４诊断及鉴别诊断 本病的诊断主要是根据临床表现、影像资料及细菌培养的结果。患者在有明确颅内占位病变的基 础上突然出现病情恶化，应高度怀疑脑脓肿破入脑室系统的发生。增强ＣＩ、常显示囊性占位并环状强 化、脑室内室管膜的广泛强化，有时可以发现脓肿与脑室系统之间的沟通【８Ｊ８。脑脓肿破人脑室系统后脑 洗合并抗生素鞘内注射及全身使用联合治疗是行之 ＣＴ或ＭＲＩ有局部脑室壁强化者或脑疝早期表现者宜行急诊脓肿抽吸术或切除术，预防脓肿破裂。 脑脓肿破人脑室的预后往往不佳。年龄与预后 室内液体在ＭＲＩ的弥散加权像和表面弥散系数图（ＡＤＣ）上均有明显的改变，具有较好的特异性。但对脑脓肿破入脑室系统的确诊需腰穿或脑室外引流 的关系报道不一，有的研究表明年龄越小转归越好， 万方数据　 ・２３２・ 垦处蜃堂塑丝瘟堂塑墅处型堂坌避至堂生箜垫鲞筮兰塑 且并发症较年老者少，也有报道年龄与脑脓肿破人脑室的预后并无明显相关性Ｌ１’２Ｊ。Ｍｉｋｉｈｉｋｏ对１９７６ 式的选择、抗生素的选择及明确的使用疗程、激素的 应用等。 —１９９８年间１２１例脑脓肿进行了回顾性研究，其中 ３３例破入脑室，年龄分布在２个月到８８岁，平均 参考文献 ０１ ＴａｋｅｓｈｉｔａＭ，ＫａｇａｗａＭ。ＩｚａｗａＭ，ｅｌ：ａ１．ｃｕｒｒｅｎｔａｎｄｆａｃｔｏｒｓｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇＡｃｔａ０２ ｏｕｔｃｏｍｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ２６．６岁，预后好的有１９例，小于２１岁的１４例；预后差的１４例，小于２１岁的２例，单因素卡方检验Ｐ＜Ｏ．００３，年龄小于２ｌ岁者的预后明显好于大于２１岁 者。但Ｔａｋｅｓｈｉｔａ研究报道年龄与破入脑室的预后无 ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂａｃｔｅｒｉａｌｂｒａｉｎａｂｓｃｅｓｓ． Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），１９９８，１４０（１２）：１２６３—１２７０． ＴａｋｅｓｈｉｔａＭ，ＫａｗａｍａｔａＴ。ＩｚａｗａＭ，ｅｔａ１．ｐｒｏｄｒｏｍａｌｓｉｇｎｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ 明显相关性。此外，患者治疗前的神经系统状态、破人脑室后的并发症与病人的预后有明显的相关 性【１１ｊ。Ｑｕｒｅｓｈｉ等报道转移性脑脓肿、术前昏迷为预后不良因素。 ０４０３ ｒｕｌｅｎｔｂｒａｉｎ ａｂｓｃｅｓｓ．Ｎ舢ｇｅｒｙ。２００１，４８（２）：３１０—３１７． ｏｕｔｃｏｍｅｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｅｎｆｉｅｕｌａｒｒｕｐｔｕｒｅｏｆ ｐｕ・ ＣｈｅｎｄｈａｒｉＫＡ．ｐｒｏｄｒｏｍａｌｓｉｇｎｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐ商ｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａｖｅｎｆｉｃｕｌａｒｒｕｐｔｕｒｅｏｆｐｕｒｕｌｅｎｔｂｒａｉｎａｂｓｃｅｓｓ．Ｎｅｎｒｏ— ｓｕｒｇｅｒｙ，２００１，４９（２）：４８１—４８３． Ｔａｋｅｓｈｉｔａ ８ｃｅ８ｓ Ｍ，Ｋａ伊ｍＭ，ＹａｔｏＳ，ｅｔ缸．ｃｕｒｒｅｎｔＩｒｅａｔｒｓ∞ｔｏｆｂｒａｉｎａｂ一 ｃｙａｎｏｔｉｃ ６结语与展望 目前脑脓肿的死亡率较８０年代有明显的下降，但破人脑室的死亡率仍居高不下，其主要原因有二： ０５ ｉｎｐａ五ｅＩｌｔｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ， １９９７，４１（６）：１２７０—１２７９． ＦｅｒｅＣ，ＡｒｉｚａＪ，ＶｉｌａｄｒｉｃｈＰＦ，ｅｔａ１．Ｂｒａｉｎａｂｓｃｅｓｓｖｅｎｔｒｉｃｌ∞ｏｒｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｓｐａｃｅ．ＡｍＪ０６ ｒｕｐｔｕｒｉｎｇｉｎｔｏ ｔｈｅ ①不能有效的预防其发生；②对破入脑室者尚无最 有效的治疗。降低脑脓肿破人脑室的死亡率的关键在于预防。剧烈的头痛、明显的脑膜刺激征、临床表现的进行性恶化、影像学上邻脓肿侧脑室壁局部强化多提示即将发生脓肿破人脑室的可能性。脑 Ｍ，１９９９，１０６（２）：２５４—２５７， ｒｕｐｔｕｒｅ ＺｅｉｄｍａｎＳＭ。ＧｅｉｓｌｅｒＦＨ，ＯｌｉｖｌＡ．ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｌｅｎｔｂｒａｉｎａｂｓｃｅｓｓ：ｃ８．￥ｅ１９３． ０ｆ ａ ｐｕｒａ— ｒｅｐｏｒｔ．Ｎｅｎｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｔ９９５，３６（１）：１８９一 ０７Ｋ Ａｓｈｋａｎ，ＦＪｏｈｎｓｔｏｎ．Ｆｒｏｍｃｏｎｆｕｓｉｏｎ ｔｏ ｃｏｌｎａ：ａ ｃａｓｔａｒａｐｈｉｃｄｅｔｅｒｉｏ— ｒａｔｉｏｎ．ＰｂｓｔｇｒａｄＭｅｄＪ，２００１，７７（９０３）：５２—５６．０８ ＳｕｄｈａｋａｒＫＶ，ＡｇｒａｗａｌＳ，ＲａｓｈｉｄＭＲ，ｅｔａ１．ＭＲＩｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎｏｆｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅａｇｎｏｓｉｓａｎｄ０９ ｉｎ 脓肿的位置、脑脓肿的感染源等给临床判断提供了是：以ＣＴ监测脑脓肿和颅内压的病理生理变化同 时给予药物治疗，脓肿直径大于２ｃｍ，合并脑室炎， ｔｈｅｗａｌｌｏｆ ａ ｂｒａｉｎ８ｂｓｃｅｓｓ：ｐｏｓｓｉｂｌｅｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｄｉ・ ｍａｒｌａｇｅｍｅｎｔ．Ｎｅｎｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００１，４３（３）：２１８—２２２． Ｒｌｔ／ｌａ￥ＳＡｌｂａｙｒａｍｓＳ，ＬｉｎａＤＤ，ｅｔａ１．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇａｎｄ ａｐｐａｒｅｎｔ ｄｉｆｆｕｓｉｏｎｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ ｆＩｌａｐｓ ｉｎａｃａｓｅ ｏｆＩｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌＡｂｓｃｅｓｓ 有脑室扩大者采用脓肿吸出和脑室引流术同时鞘内 １０ ｗｉｔｈＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ．ＡＪＮＲ２００２，２３（１）：１０９—１１２． ａ１．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄ ＰｅｚｚｕｌｌｏＪＡ，ＴｕｎｇＧＡ，ＭｕｄｉｇｏｎｄａＳ，ｃｔ８１．ｅｔＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ 予鞘内注射并间断或持续腰穿引流…１。脑脓肿破人 １１ ｏｆｐｙｏｇｅｎｉｃ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｉｔｉｓ．ＡＪＲ，２００３，１８０（１）：７ｌ一７５． ｉｎ ＱｕｒｅｓｈｉＨＵ，ＨａｂｉｂＡＡ，ＳｉｄｄｉｑｕｉＡＡ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｍｏｔａｌｉｔｙ ｂｒａｉｎ 脑室的预防和治疗尚需更进一步研究，例如手术方 ａｂｓｃｅｓｓ．ｊＰａｋＭｅｄＡｓｓｕｃ，２００２，５２（３）：１１１一１１６（ａｂｓｔｒａｃｔ） ・２３３・ 万方数据