不同类型枕颈畸形的手术方式选择及疗效分析

不同类型枕颈畸形的手术方式选择及疗效分析　　【摘要】目的：探讨不同类型枕颈畸形手术方式的选择及临床疗效。方法：选取枕颈畸形患者126例，分析其手术治疗效果及脊髓功能改善情况。根据患者畸形类型分别采用后路寰枢融合术49例、后路枕颈融合术53例及经口咽寰枢关节松解联合后路枕颈融合术24例，对比分析手术前后JOA评分变化、植骨融合情况、颈椎功能丧失情况及并发症。结果：所有患者均获骨性愈合，术后JOA评分较术前有所提高(P<0.05)，总体改善率为83%。3组患者术后颈椎旋转功能丧失依次为(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%，1例患者术后所植自体骼骨被逐渐吸收，经再次手术获得骨性愈合。结论：后路寰枢融合术、枕颈融合术及前后路联合术治疗枕颈畸形均可获得良好的手术效果，且寰枢融合术对颈椎的旋转功能影响较小，临床疗效更优，在临床决策上，优先选用寰枢椎融合术。　　【关键词】枕颈畸形;寰枢关节脱位;齿突畸形;游离齿突　　枕颈畸形是脊柱外科的一种常见病，可导致上颈椎不稳定，加速下颈椎的退变进程[1]，往往合并颈髓及延髓受压，并使之处于危险状态，摔倒、撞击等轻微损害可引起神经症状加重甚至危及患者的生命。本病常需要采用手术治疗[2]，以求恢复上颈椎的正常解剖关系，重建其稳定性，并解除颈髓压迫;但由于枕颈部毗邻延髓及小脑等重要结构，解剖结构复杂，而致使该部位手术的难度大、风险高，如手术方法选择不当，可造成严重的后果。对各种类型枕颈畸形手术方法的选择，国内外都予以极大的关注，也提出了很多新的、有效的手术方法。本文通过回顾分析本院收治的126例枕颈畸形患者的临床资料，总结不同类型枕颈畸形的手术方法选择，为临床医生在治疗枕颈畸形的术式选择上提供帮助和参考。　　1临床资料　　选取2005年3月至2012年8月在本院就诊的枕颈畸形患者126例。男58例，女68例;年龄13～67岁，平均(37.4±9.2)岁。临床诊断为枕颈畸形合并寰枢椎可复性脱位74例，合并难复性寰枢椎脱位24例，合并寰枢椎半脱位20例，齿突畸形及游离齿突8例。单纯局部症状35例，现为枕颈部疼痛不适、活动受限，尤其以旋转活动受限较为明显。神经压迫症状82例，单纯神经根疼痛症状11例，主要表现为枕大神经及耳大神经分布区的刺激性疼痛;颈髓压迫征71例，症状轻者表现四肢麻木、乏力，或肢体深反射活跃，重者可有单瘫、四肢不全瘫，甚至有呼吸困难症状。局部症状合并神经系统压迫9例。根据患者临床症状，采用日本骨科学会(JOA)制订的JOA-17分评分法对患者手术前后的脊髓功能进行评价，并根据公式计算术后改善率。术后改善率=(术后评分-术前评分)×100%/(17-术前评分)。　　影像学检查，术前常规行颈椎X线片、枕颈部CT平扫及颈椎MRI平扫等相关检查，明确患者脱位情况和脊髓受压情况。寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离(ADI)>3mm(成人)及>5mm(小儿)诊断为脱位，张口位X线上表现为齿突与两侧块间距>3mm诊断为寰枢关节半脱位。　　2方法　　2.1术前准备对于合并寰枢椎脱位的患者，术前行颅骨牵引。起始牵引质量为3kg，根据患者具体情况逐日加大牵引质量，最大为5kg。定时行床旁颈椎侧位及张口位X线片，以便及时了解寰枢椎脱位的复位情况，并根据X线片所示复位情况调整牵引角度及质量等。牵引约1周后床旁拍摄X线片。根据寰枢椎复位情况选择手术方式：可复位者，行经后路寰枕或寰枢植骨融合内固定术;难复位者，行经口咽入路寰枢关节松解复位后路枕颈固定术。患者诊疗路线见图1。经口咽入路的患者术前应检查口腔有无感染灶，术前3d起采用庆大霉素雾化吸入，同时用质量分数为3%的硼酸液漱口，每日3～4次，术前当日使用适量广谱抗生素。　　2.2手术方法及要点麻醉方法均采用经口咽或经鼻气管插管全身麻醉，术中所用植骨块均取自自体髂骨。手术方式选择见表1。　　2.2.1经后路寰枢椎椎弓根植骨融合内固定术　　麻醉成功后，患者取俯卧位，头部置于头架上并保持持续牵引，头颈部稍屈曲。术区常规消毒铺巾，取枕外隆突向下沿后正中线做6～9cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带等，剥离椎旁肌，显露C1后结节和C2～3棘突，切断C1～2棘间韧带，骨膜下剥离至后结节旁17～21mm的后弓。用神经剥离子探查C1后弓内侧壁和寰椎侧块的范围，注意保护椎动脉。充分显露枢椎椎板至双侧侧块关节部分，以及枢椎椎弓峡部上面和内侧缘，注意保护损伤C2神经。寰椎椎弓根螺钉进钉点取C1后弓与C1侧块背面的连接处，在该处用磨钻磨去适量皮质骨，用椎弓根探子由此处进入，沿C1侧块长轴轻轻进入侧块，深度约21～23mm。用球形头探针探查确认钉道四壁及底部是否完整，置入定位针。经C型臂透视机确认进针位置、角度、深度恰当，选择适当长度的螺钉拧入。枢椎椎弓根螺钉植钉点取C2下关节突根部中点，用开口锥开口后沿C2椎弓根走形逐渐深入到椎弓根。经球形头探针探查钉道四壁及底部完整，经透视确认进针位置、方向、深度准确。用丝攻攻丝，选择适当长度的螺钉拧入。再次透视确认C1～2处于复位状态及螺钉位置、方向准确，安装连接棒，固定。取右骼骨松质颗粒骨20～25g，植骨，逐层关闭手术切口。　　2.2.2经后路枢椎或C2～3椎弓根螺钉枕颈植骨融合内固定术患者取俯卧位，将头部置于头架上适当牵引并使之稍屈曲。术区常规消毒铺巾，取枕骨粗隆至C3纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带，充分暴露枕骨粗隆、枕骨、寰椎后弓、C2、C3椎板及双侧关节突关节外侧。如经颅骨牵引后仍有颈髓压迫症状者，依据上述方法(寰枢融合术中已叙述)，植入C2椎弓根螺钉。部分患者需要将融合内固定延长至C3，依上述方法，植入C3椎弓根螺钉。枕骨板需根据枕骨曲度进行预弯，使之与枕骨面相紧密相适合。枕骨板最上螺钉植入颅骨近中线枕部隆凸下方，经过枕骨板螺孔钻孔直至穿透枕骨内板，测深后拧入螺钉固定。其余2枚螺钉分别按枕骨板上的位置依次拧入并固定。预弯两根连接固定棒，两端分别连接于枕骨板和C2及/或C2～3椎弓根螺钉上。经C型臂透视显示寰枢椎复位、钉棒位置良好，进一步固定拧紧螺帽。取骼骨松质骨20～25g，用咬骨钳制成细骨颗粒，去除后部部分皮质骨，制成植骨床，生理盐水反复冲洗伤口，做枕颈后部表面植骨。