高血压性脑出血术后再出血的相关因素研究

高血压性脑出血术后再出血的相关因素研究 　　　　高血压性脑出血即(HICH)是一种自发脑血管疾病，患者脑实质内血管发生破裂，并在其内形成血肿，研究得出病理基础为动脉硬化与高血压。笔者从研究中的 260 例高血压性脑出血患者中，得出术后再出血患者 32 例，分析总结诸多相关因素，总结与术后再出血的关联性，探讨高危因素，为临床预防再出血提供科学有力的依据，现将研究成果报告如下。 　　1 对象与方法 　　1． 1 对象资料:所选 260 例行手术治疗的高血压性脑出血患者，均于 2011 年 1 月至 2014 年 3 月在本院住院接受治疗，均有高血压病史，男 152 例，女 108 例，年龄 35 － 91 岁，平均年龄(58． 3 ± 9． 85) 岁，无凝血机制异常患者 215 例，异常者 45 例，合并有糖尿病患者 89 例，发病距离手术时间小于 6h 者 132 例，大于 6h 者 128 例，患者在入院时收缩压小于 200mmHg 者 180 例，大于 200mmHg 者 80 例;舒张压小于 120mmHg 者 210 例，大于120mmHg 者 50 例;行骨瓣开颅清除血肿手术 81 例，行小骨窗开颅清除血肿手术及行微创治疗患者共 179 例，手术中彻底清除血肿 90 例，未彻底清除者 170 例;发病前使用阿司匹林者 71例，发生脑疝 94 例，术后再出血患者 32 例，其中死亡 11 例。入选及排除标准:所选患者均在术前行常规检查包括血常规等，患者在术中未见动脉瘤及畸形血管团，发现动脉瘤、畸形血管团需排除，术后病理证实为其他病变需排除。 　　1． 2 方法:通过颅脑 CT 进行复查，对有无术后再出血进行判断，具体复查时间为在患者术后病情平稳的情况下，24h 后进行CT 复查。具体方法为:①患者在术后的 24h 内，患者的病情发生恶化，如骨窗压力突然升高、出现严重意识障碍、偏瘫加重、出现瞳孔散大、严重头痛、引流液变清后突然引出大量血液等，通过颅脑 CT 复查明原有出血部位血肿，一般来说发生再出血的血肿要比术前血肿增大，由此来判定为再出血;②患者在术后 24h 后通过颅脑 CT 检查显示，血肿已经消失，再次经颅脑CT 复查时却发现原有血肿部位出现了血肿，可判断为再出血;③术后患者病情较为稳定，未见瞳孔变化或者是病情恶化，在进行第一次颅脑 CT 复查时显示原有出血部位血肿有增大现象，未超过 20mL，且血肿体积有明显增大，已经超过 50%，则可判断为发生再出血，否则可判断为术腔发生渗血或者是出现了残余血肿。 　　1． 3 统计学方法:对本文研究资料应用 SPSS17． 0 统计学软件及 EXCEL 进行数据的录入及统计运算处理，应用单因素分析以及多因素 Logistic 回归法进行分析，P ＜ 0． 05 时，作为判定差异有无统计学意义的标准。 　　2 结 果 　　2． 1 影响因素分析:共总结了 15 项变量，分析其与术后再出血的关系，15 项变量分别为性别、年龄、凝血机制有无异常、入院时 GCS 评分情况、血肿量、手术距离发病时间、入院时患者的收缩压以及舒张压情况、行骨瓣开颅血肿清除手术、合并糖尿病、术中是否彻底清除血肿、有无躁动、发病前是否使用过阿司匹林、出血部位、术前有无脑疝发生。 　　2． 2 高血压性脑出血术后再出血单因素分析:通过单因素分析得出，入院时舒张压及收缩压情况与患者的术后再出血有着密切的关联，患者入院时收缩压大于 200mmHg 以及舒张压大于 120mmHg 时发生术后再出血的几率要明显较高，此外发病距离手术时间小于 6h 与术后再出血有关联，这表明了超早期手术与术后再出血有关系，凝血机制异常与术后再出血有关，再者行骨瓣开颅清除血肿手术与术后再出血有一定关系，具体见表 1。【表1】 　　2． 3 高血压性脑出血术后再出血多因素分析:通过多因素 Lo-gistic 回归法分析总结出 4 个最为有意义的变量，分别为入院时收缩压高于 200 mmHg，入院时舒张压高于 120mmHg，凝血机制异常、发病后超早期手术，由此表明以上 4 种变量与高血压性脑出血术后再出血有着密切关系。见表 2。【表2】 　　3 讨 论 　　该病区别于脑血管炎出血、动脉瘤破裂出血及凝血机制障碍所引发的出血等，其发病的过程有可循规律。该病在临床较为常见，发病率、致残率及死亡率均较高，也是公认的严重危害人类健康的疾病之一。多数研究专家都在努力完善该病的治疗方法。当在治疗中，尤其是手术治疗，即使已经开展了微创手术治疗，其术后再出血的发生率仍旧始终偏高，给临床神经外科医生带来较大的困扰和麻烦。高血压性脑出血术后再出血即(ＲHPHIH)的死亡率据相关报道高达 40% 左右，引发因素较多，通过多年的研究总结得出高危因素主要有:①高血压不稳定，控制效果不佳;②术中止血力度不够;③动脉硬化及其他病理基础未进行彻底改变，病史较长;④存在较大血肿;⑤凝血机制出现异常情况;⑥长期使用阿司匹林药物，其他如手术距发病时间的长短、合并有冠心病、麻醉处理、术后过早应用甘露醇等因素。唯有从诸多因素中总结出关键性因素，才能对患者实施更加有效的针对性治疗措施。做到有的放矢形成个体化治疗，从而预防术后再出血，降低发生率，进一步降低致残以及死亡率，提高治疗效果。 　　对相关因素进行单因素分析得出结论，其中发病距离手术时间与术后再出血的关系密切，这一结论与国内外的相关报道几乎一致，且该因素的发生比例也较高，而这种情况也与多数病例行超早期手术有一定的关系。同时行骨瓣开颅清除血肿手术的患者，一般病情较重，且血压较不稳定，居高不下，病情的发展较为迅速，因此多数患者需要进行超早期手术治疗，对于影响手术方式的因素，如年龄、血压、GCS 评分以及凝血机制等，此外还有在手术过程所选择的止血措施，手术操作方式等也与术后再出血有一定关系。 　　发病距离手术时间与术后再出血的关系，据相关报道称，手术所选择的时机，以及所选手术方式对治疗效果的影响均有所不同，在治疗中，高血压性脑出血患者在早期是十分不稳定的，尤其是在血肿形成的初期几个小时内，血肿仍旧会持续性增大，这也是造成病情加重的一个主要因素。因此血肿量也与高血压性脑出血患者的预后有一定关系，在实际治疗当中，我们需要将主要的精力放在清除血肿方面，以此缓解患者的颅内高压，这也是挽救患者性命的重要措施。一般来说，患者脑内血肿的形成主要时间在 7 －8h 后，同时患者的脑组织自身也会出现十分严重的继发性损伤，因此对脑内血肿进行及时的清除，可以更好地保护患者的脑组织，并利于脑血流的改善，因此也提倡在患者发病的 6h 内进行手术，即为超早期手术治疗，由此才能最大程度上缓解患者的病情，有利于预后。 　　入院时血压与术后再出血的关系，在本研究讨论中得出结果，患者 在 入 院 时 的 舒 张 压 超 过 120mmHg，收 缩 压 超 过200mmHg，此情况与术后再出血有密切关联。由此也提示了，患者在经术前急救处理时，要注意患者入院时的血压情况，一般血压处于高水平状态，必须要警惕患者术后可能发生再出血，对患者的血压进行较好的控制，且诸多研究学者也认为术后患者血压波动厉害，处于高水平状态是术后再出血的重要影响因素，该结论也得到一致的认可，在本文中也得出一致结论，因此对于血压波动较大的高水平患者，必须要注意控制血压，由此来预防术后的再出血。首先要注意调节降压药的使用剂量，满足个体化治疗，其次注意加强对患者血压的监控频率，争取做到 1h/次的频率，对于血压在高水平波动的患者，对血压的监测，应该加强频率，可以 30min/次，甚至于 15min/次，直至血压控制较为满意才可以停止。此外要注意颅内压得到控制后要逐渐降低至合理范围内，从而防止血压的波动造成再出血，还要分析可能影响血压骤升的因素，如患者躁动，情绪紧张或者是着急等，需要给予镇静治疗消除血压骤升。 　　凝血机制与高血压性脑出血患者术后再出血的关系，在本文结果中提示，凝血机制异常与术后再出血有密切关系，因此在选择手术治疗时，必须要高度慎重，此外对凝血机制要及时给予纠正以此来预防术后再出血。对于手术指征已经明确但凝血机制存在异常的患者，必须在准备行手术治疗的同时，先行对凝血机制进行纠正调节，从而减少再出血的发生率，对术前存在凝血机制的患者，术后要及时排查，若发现需纠正治疗，这是预防术后再出血的重点和关键。 　　其他因素，在本研究中，其他相关因素虽然与术后再出血无密切关联，但在实际操作中也需要重视，例如躁动、患者一旦发生躁动，就会造成血压不稳，出现强烈波动，此时若对血压给予有效控制，但患者在短时间内的情绪不稳也会再次造成血压升高，发生术后再出血。且这种情况在临床上较为常见，因此针对个体的高血压病教育也十分必要。 　　参考文献: 　　［1］ 吴有志，罗良生，张健，等． 高血压脑出血患者诊疗及预后的影响因素［J］． 中国老年学杂志，2013，33(14):3328 －3329． 　　［2］ 陈敏，林鹏． 高血压脑出血的早期微创手术治疗优势［J］．海南医学，2012，23(17):61 －62． 　　［3］ 陈玉光，韩德清，罗伟，等． 高血压脑出血外科治疗 100 例体会［J］． 中国医药导报，2010，7(28):29 －30． 　　［4］ 李秀明，李瑞，董永斌． 高血压脑出血术后再出血 22 例分析［J］． 中国实用医药，2012，7(35):115 －117． 　　［5］ 李浩，张帆，刘文科，等． 高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨［J］． 中华神经外科杂志，2011，27(3):240 －241． 　　［6］ 刘锦平，吴红飞，周建国，等． 高血压脑出血术后再出血的原因及防治［J］． 中国临床神经外科杂志，2013，18(10):619 － 620． 　　［7］ 时晓光，师镜峰，李超，等． 高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响［J］． 中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(2):177 －178.