心律失常性心肌病

心律失常性心肌病 性联遗传)、󰀁󰀁dystrobrevin、Z带选择性缝接PDZ基序蛋白基因(ZASP)、肌动蛋白、核纤层蛋白A/C和染色体11p15基因变异有关。 3󰀁5󰀁2󰀁Tako󰀁Tsubo心肌病󰀁其特点为短暂的左心室心尖和(或)心室中段收缩功能障碍,冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉疾病。患者可现突发󰀁心绞痛样󰀁胸痛,广泛T波倒置甚至ST段抬高,以及心肌酶轻度升高。日本报道了首例Tako󰀁Tsubo心肌病,但此病多见于欧洲和北美白种人。大多数患者去甲肾上腺素浓度升高,且16%患者心室压力会出现短暂变化。左心室功能通常在数日或几周后恢复正常,罕有复发者。 (收稿日期:2010󰀁03󰀁10) 能不全发展过程中,快速性心律失常是心肌损害的 唯一因素,患者发病前无基础心脏病;不纯型,即患者存在器质性心脏病,在心脏扩大和心功能不全的发展进程中,基础心脏病和快速性心律失常两种因素均起作用。 2󰀁发病机制与病理生理 研究证实,持续性心动过速可严重损害心脏收缩功能和舒张功能。心动过速的频率和持续时间是决定TIC发生、进展和可逆的主要因素。TIC的发生机制主要与下列原因有关。 2󰀁1󰀁血流动力学改变 心动过速能够引起严重的收缩和舒张功能不全,表现为左、右心室每搏量的显著下降,及左、右心房压的显著升高。其他指标如肺毛细血管楔压、肺动脉压等均有轻度增加。随着时间延长,心功能持续恶化。最终发展为终末期心力衰竭。终止心动过速后,射血分数增加,左心室收缩末期容积显著下降,临床症状也得到改善。 2󰀁2󰀁心肌机械重塑 心肌机械重塑是由一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。原因如下:󰀁神经激素活性改变:主要引起体内多种神经内分泌因子活性改变,表现为血浆心钠肽、内皮素󰀁1水平逐渐升高并与心力衰竭严重程度明显相关。肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素及血浆醛固酮水平也有不同程度升高。󰀁心肌能量代谢异常:包括心肌能量损耗和能量利用障碍。󰀁心肌缺血及心肌血流分布变化:表现为心肌内膜下与心肌外膜血流比值异常和冠状动脉血流储备能力的减弱。󰀁心肌收缩储备能力下降:包括心肌对各种正性肌力作用的因素和对容量负荷反应能力下降。󰀁细胞外基质重塑:如缝隙连接蛋白43水平显著下降,与结缔组织重塑密切相关的基质金属蛋白酶󰀁2水平增加,金属蛋白酶组织抑制剂󰀁2水平下降。󰀁心肌细胞凋亡增加,心房及心室超微结构显示心肌细胞肥大、不同程度的纤维化、肌溶解以及细胞凋亡。2󰀁3󰀁心肌电重塑 如反映心室复极特性的校正QT间期和激活恢复间隔明显延长,外膜下、中层及内膜下心肌钾通道(Ikl和Ito)强度明显降低,提示心室复极异常并伴有相应离子流变化。 可逆性是TIC的重要特征。但并不是所有患者都能获得完全恢复,甚至部分患者心功能不能逆转。实际上,早期LVEF的恢复可能只是左心室心 心律失常性心肌病 中山大学附属第一医院心内科(510080) 冷秀玉󰀁伍贵富 1󰀁定义及归类 心律失常性心肌病(Arrhythmiainducedcardio󰀁myopathy,AIC)是指长期心动过速导致心脏扩大并最终引发心力衰竭的临床综合征,当心率或节律得到控制后,心功能可以部分或者全部恢复。 心动过速性心肌病(Tachycardiainducedcar󰀁diomyopathy,TIC)是AIC最常见的类型。AIC并非仅仅由规律的室上性或室性心动过速诱发,实际上一些不规律的心律失常,如心房颤动、不典型心房扑动、频发的室性期前收缩等也是AIC的常见原因。一些长期显著的缓慢性心律失常如果得不到有效和及时的治疗也会出现心脏扩大和心力衰竭的临床表现。本文重点以TIC为例讨论AIC的临床表现、诊断及治疗。 自1995年WHO/国际心脏病学会联合会心肌病分类出台以来,心肌病的相关研究取得了显著进展,特别是心肌病分子遗传学领域取得了突破性进展,一些心肌病的病因已经明确,并发现了新的心肌病类型,但尚未将AIC纳入其中。2006年美国心脏病协会(AHA)发表了󰀁现代心肌病定义和分类󰀁,将TIC与围生期心肌病、酒精性心肌病一同包含在获得性心肌病组中。2008年ESC发表的󰀁心肌病分类共识󰀁将TIC归类为扩张型、非家族性/非基因型心肌病。 TIC表现谱很广,根据患者有无基础心脏病而分为单纯型和不纯型。单纯型即在心脏扩大、心功 肌细胞代偿性肥大、左心室壁压力降低等代偿性改变的结果,而并非心肌显微结构和心肌细胞收缩功能的真正恢复。 的诊断绝大多数是回顾性的。目前,临床诊断TIC主要依靠病史及临床表现,是一种排除性、回顾性诊断。可依据发生心动过速、心脏扩大、心功能不全的时间顺序,结合心脏X线正位片、UCG、心电图、冠状动脉造影等及心动过速终止后心功能恢复情况来诊断。临床上符合以下几点需考虑TIC:󰀁心动过速发生前心功能正常;󰀁频繁或持续的心动过速发作后心功能呈进展性损害,并排除其他导致心功能减退的因素;󰀁心动过速或心率控制后,心功能改善和恢复。绝大部分的TIC患者心功能在心动过速控制后可显著改善,但即使心功能无改善也不能完全排除TIC,因为TIC晚期心功能损害可能为不可逆。 临床上TIC患者很容易被误诊为特发性DCM。目前,临床诊断为DCM的患者中有部分其实是TIC患者。TIC与DCM在临床表现和UCG检查上很相似,而心力衰竭患者常常合并心律失常,因此,患者初次就诊时很难明确鉴别两者。左室收缩/舒张末内径可能是诊断TIC的最佳预测指数(67mm/115mm)。其他导致心力衰竭的心脏病也需要排除,尤其是老年患者首发为缺血性心肌病的冠心病,冠状动脉造影可以明确诊断。 3󰀁临床表现 TIC可发生于任何年龄,有在妊娠24~33周的胎儿发生持续性室上性心动过速(室上速)并给予宫腔内复律的报道。研究中收录的TIC患者多为成年人,年龄多为50~60岁。其发生率是否存在性别差异尚未清楚,但研究收录的患者中男性约占2/3。 TIC发生的时间跨度大,可从发现心动过速后几周到20年不等,这与患者对心动过速的耐受性有关。单纯型TIC患者,对慢性心动过速的耐受性较好,可有较长的无症状期;相反,不纯型TIC患者,容易产生症状。 TIC的发生高度依赖于心动过速的心室率,心率越快心肌病的症状出现越早,心动过速的心室率常超过100次/分。心律失常持续的时间越长,TIC的可能性越大;同样,每日心动过速持续的时间越长,也越容易导致心肌功能改变。动物研究显示,心动过速每日持续时间较长或反复发作,即可能诱发心力衰竭。 TIC患者的心力衰竭临床表现与其他心脏病相似,如胸闷、气促、咳嗽、乏力、倦怠、体力下降、食欲不振、下肢水肿等,严重时出现不能平卧、夜间阵发性呼吸困难等。TIC患者的心力衰竭多为轻中度。除心力衰竭症状外,TIC患者常伴有明显的心悸,其心悸多早于气促出现,也有部分患者出现黑朦、晕厥等心动过速相关症状。 各种快速性心律失常均可导致TIC,包括心房颤动、不典型心房扑动、紊乱性心房律、阵发性室上速、无休止性交界区心动过速、特发性室性心动过速(室速)、束支折返性心动过速、频发室性期前收缩以及永久起搏器的心室起搏等。导致TIC的心动过速大多为持续性,但也有部分患者为频繁而反复发作的阵发性心动过速。此外,甲状腺毒症和细胞瘤也可导致TIC。 临床最常见的导致TIC的心律失常类型为快速室率的心房颤动。当心动过速终止后,心功能和心脏扩大能够部分或完全逆转。通常在心动过速得到有效控制后的1个月后左心室功能开始改善,6~8个月后达最大恢复。 5󰀁治󰀁疗 治疗的关键和终点是纠正心律失常诱发的心脏扩大和心功能不全,如能恢复窦性心律则更理想。治疗越早,治愈可能性越大。临床有效的治疗主要有药物和射频消融两种。5󰀁1󰀁药物治疗 药物治疗包括控制心室率和改善心力衰竭症状。药物控制心室率可用于:󰀁婴幼儿或儿童,如药物疗效好、无明显不良反应,可考虑先行药物治疗,避免因年龄太小接受介入治疗可能出现的并发症;󰀁射频消融术前辅助治疗;󰀁用于某些不愿或不能行射频消融术的患者。药物的选择应遵循个体化原则。有报道显示胺碘酮治疗慢性房性心动过速所致的TIC有效,󰀁受体阻断药能有效控制心室率,改善和延缓心室重塑,对代偿性儿茶酚胺增多的慢性心功能不全者疗效尤为显著。除抗心律失常药物外,常需联合使用利尿药、强心药和血管扩张药等抗心力衰竭药物。除针对心律失常的治疗之外,研究提示也可以针对已发生的心肌细胞改变或神经体液系统进行干预。有报道提示,心动过速终止后早期应用ACEI有可能加速心肌细胞的恢复,这对于心律失常不能根治的患者可能更重要。 4󰀁诊断与鉴别诊断 至今尚无统一的、特异的指标确诊TIC,TIC 5󰀁2󰀁射频消融术 射频消融术能有效根治快速性心律失常,是目前治疗快速性心律失常最理想的方法,也是TIC最主要的治疗方法。我国现行的射频消融术治疗快速性心律失常指南(修订版)指出:射频消融术对折返性心动过速如房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速根治成功率达97󰀁8%,特发性室速可达97󰀁2%,心房扑动、心房颤动的成功率为50%~90%。该指南建议将󰀁房室折返性心动过速、房室交界区折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动、特发性室速、不适当窦性心动过速等反复发作或合并充血性心力衰竭及合并TIC󰀁作为射频消融术治疗的明确适应证。指南还指出,慢性心房颤动合并快速心室率且药物控制效果不好,合并TIC者是进行房室交界区射频消融术的明确适应证。 (收稿日期:2010󰀁03󰀁10) 减少,参与三羧酸循环的酶从细胞中逸出,导致细 胞能量代谢异常;影响细胞膜的离子通透性,使钾、磷酸盐或镁丢失,而细胞内钙离子超载,导致心肌收缩力下降,同时钾、镁从细胞内丢失增加,引起除极和复极不均,传导减慢,成为折返和自律性电生理异常的基础;乙醛可增强儿茶酚胺释放,心肌长期受高浓度儿茶酚胺刺激可致心肌肥厚和心律失常;兴奋交感神经,刺激冠状动脉上的󰀁󰀁肾上腺素能受体,引起冠状动脉痉挛,造成心肌缺血;乙醛可与许多蛋白结合,使一些蛋白丧失正常生理功能,原有的抗原结构变化触发免疫反应,从而损伤心肌。另外,长期饮酒可致营养障碍、B族维生素及叶酸不足,造成维生素B1缺乏;酒类的某些添加剂中含有钴、铅等有毒物质,长期饮用可引起中毒或心肌损伤。 3󰀁病󰀁理 ACM病理改变无特异性,类似于原发性DCM。肉眼可见心脏体积增大,质量增加,以左心室为主各心腔均有扩张,心肌苍白松弛,心内膜可见纤维瘢痕形成及斑片样增厚。光镜下可见心肌细胞肥大,脂肪堆积,心肌纤维排列紊乱和溶解坏死,细胞内大空泡形成及程度不等的间质纤维化。冠状动脉小分支内膜增生、水肿。电镜常显示心肌细胞肿胀,心肌脂肪小滴及糖原过多,肌浆网排列紊乱和线粒体异常等。 酒精性心肌病 福建医科大学附属第一医院 福建省高血压研究所(350005)󰀁张玲玉󰀁谢良地 1󰀁概󰀁述 酒精性心肌病(Alcoholiccardiomyopathy,ACM)指长期大量的摄入酒精引起的心肌病变,以心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭为特征,属于特发性心肌病中的中毒反应所致的心肌病。Pate和Hemery等的研究显示,长期大量饮酒可使心脏扩大,心肌纤维结构紊乱,心肌收缩功能减退,射血分数降低,明显增加脑卒中和高血压的危险性,且与心源性猝死明显相关。目前国内对ACM的研究较少,近年来其发病呈上升趋势。在西方国家,ACM占所有非缺血性DCM的21%~36%;在美国,ACM约占所有心肌病的3󰀁8%;ACM以男性居多,女性患者仅占约14%。欧美经济发达国家的ACM发病率高于世界其他国家。 4󰀁临床表现 有研究报道,每日饮酒大于90g,1周最少饮酒4d并持续大于5年的人有可能发展成无症状的ACM。达到一定剂量的乙醇摄入水平时,ACM的症状严重程度主要与服用乙醇的持续时间相关,但是饮酒量和ACM的发生发展也存在明显的个体差异。据国内周欣等(1997年)报道,心肌肥厚程度与乙醇摄入总量呈正相关。本病起病隐匿,多发生在30~55岁的男性,有长期大量饮酒史,临床主要表现为心功能不全和心律失常,与DCM相似。4󰀁1󰀁症󰀁状 ACM症状以心悸、胸闷多见,常于饮酒后发作,少数患者伴非特异性胸痛和晕厥;还可出现充血性心力衰竭,通常为全心衰竭,但以左心衰竭为主,出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难、气促、端坐呼吸。长期大量饮酒可同时累及神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官,出现相应症状。4󰀁2󰀁体󰀁征 ACM体征有:󰀁心脏扩大:心脏多呈普大型, 2󰀁病因和发病机制 ACM病因明确,系乙醇及其代谢产物乙醛毒性效应所致的心肌病,但其发病机制尚不完全清楚。乙醇及其代谢产物乙醛可能通过以下机制损伤心肌:通过其脂溶性的生物学特性,损害心肌细胞膜的完整性;影响细胞器功能,以致心肌能源供应