正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合

正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合 中国组织工程研究 第21卷 第6期 2017–02–28出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 28, 2017 Vol.21, No.6 www. CRTER.org 正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合适的补片修复腹股沟疝 涂志强，王卫星(武汉大学人民医院普外科，湖北省武汉市 430060 ) ·研究原著· 引用本文：涂志强，王卫星. 正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合适的补片修复腹股沟疝[J].中国组织工程研究，2017，21(6):957-961. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.06.024 ORCID: 0000-0002-9387-596X(涂志强) 文章快速阅读： 文释义： 无张力疝修补术：美国医师Lichtenstein首先于1986年提出无张力疝修补术的概念。这种修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术(即不用补片的缝合修补法)对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，而且修补后周围组织无张力，故命名为“无张力疝修补术”。目前常用的有平片式无张力疝修补术和疝环充填式无张力疝修补术。 医用聚丙烯编织材料：分为多丝聚丙烯(SURGICAL)、双丝聚丙烯(PROLEN)、单丝聚丙烯(MARLEX)等。材料中丝的结构对网片特性有影响(编织网丝越多，补片柔软性越好，然而感染的机会越大)。Rutkow术所用的圆锥形网塞为多丝聚丙烯，补片为单丝聚丙烯，具有良好的组织相容性及较大的抗张力强度，为目前最为适宜的疝修补材料，但它皱缩的性质，给临床应用带来较多问题，为降低该性质带来的不良影响，需适当加大补片的尺寸和术中固定补片。 摘要 背景：目前国内行疝补片手术，一般根据经验裁剪补片大小，缺乏可靠的依据。 目的：通过Rutkow术中测量中国籍成年男性人群腹股沟后壁大小，根据测量结果进行补片裁剪，对治疗效果进行评价。 方法：精细测量180例行无张力疝修补术的中国籍成年男性患者的腹股沟后壁大小，计算出适合中国成年男性腹股沟组织解剖结构的补片尺寸数据，并将180例患者随机分为2组，每组90例，试验组测量腹股沟后壁大小后进行补片裁剪的Rutkow术，对照组根据经验进行补片裁剪的Rutkow术，比较两组患者各项临床指标以及并发症发生率和复发率。 结果与结论：①耻骨结节与腹内斜肌在腹股沟韧带起点之间距离为(6.03±0.58) cm；弓状下缘的最高点至腹股沟韧带的垂直距离为(3.02±0.32) cm，相应补片尺寸长度应当大于(13.04±0.74) cm，宽度应当大于(5.88±0.52) cm；②试验组下床活动时间、进食时间、住院时间均小于对照组(P < 0.05)；两组手术时间、恢复正常活动时间比较，差异无显著性意义(P > 0.05)；③试验组术后并发症发生率及复发率明显低于对照组(P < 0.01)；④结果表明，测量腹股沟后壁大小后进行补片裁剪的Rutkow术用于腹股沟疝修补，效果明显，并发症和复发率低。 关键词： 生物材料；材料相容性；腹股沟疝后壁；疝环充填式无张力疝修补术；疝补片尺寸；术后效果；国家自然科学基金 主题词： 疝，腹股沟；生物相容性材料；组织工程 基金资助： 国家自然科学基金(81370562) Correct measurement of the posterior wall size of adult male inguinal hernia used for herniorrhaphy Tu Zhi-qiang, Wang Wei-xing (Department of General Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China) ISSN 2095-4344 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 涂志强，男，1977年生，湖北省枣阳市人，汉族，2000年郧阳医学院毕业，主治医师，主要从事普外科研究。 通讯作者：王卫星，博士，主任医师，武汉大学人民医院普外科，湖北省武汉市 430060 中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号:2095-4344 (2017)06-00957-05 稿件接受： 2017-01-11 Tu Zhi-qiang, Attending physician, Department of General Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China Corresponding author: Wang Wei-xing, M.D., Chief physician, Department of General Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China 957 涂志强，等. 正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合适的补片修复腹股沟疝 www. CRTER.org Abstract BACKGROUND: The mesh size used for herniorrhaphy mainly depends on clinicians’ experience, which is less reliable. OBJECTIVE: To obtain the mesh size by measuring the posterior wall of inguinal hernia in Chinese adult men undergoing Rutkow surgery, and to assess the postoperative effect. METHODS: The posterior wall size of inguinal hernia in 180 Chinese adult male patients undergoing tension-free hernioplasty was measured, and then the optical mesh size was calculated. All patients were equivalently randomized into two groups, followed by subjected to Rutkow surgery according the calculated mesh size (experimental group) or subjective size (control group). Clinical indexes, the incidence of complications and recurrence rate were compared between groups. RESULTS AND CONCLUSION: The distance of pubic tubercle to internal oblique inguinal ligament starting point was (6.03±0.58) cm; the vertical distance of the highest point on the edge of the arcuate to inguinal ligament was (3.02±0.32) cm; therefore, the length of mesh should be larger than (13.04±0.74) cm, and width larger than (5.88±0.52) cm. The time of off-bed, dieting and hospitalization in the experimental group were significantly less than those in the control group (P < 0.05); the time of operation and recovery of normal activities showed no significant difference between groups (P > 0.05). The rates of postoperative complication and recurrence in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.01). These results suggest that after measuring the posterior wall size of inguinal hernia, the Rutkow used for inguinal hernia repair, obtains desired treatment outcomes with low incidence of complications and recurrence. Subject headings: Hernia, Inguinal; Biocompatible Materials; Tissue Engineering Funding: the National Natural Science Foundation of China, No. 81370562 Cite this article: Tu ZQ, Wang WX. Correct measurement of the posterior wall size of adult male inguinal hernia used for herniorrhaphy. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2017;21(6):957-961. 0 引言 Introduction 随着材料学的快速发展，人工生物材料在腹股沟疝修补手术中得到广泛应用，但是术后疝复发仍是临床医师的难题。尺寸不合适是无张力腹股沟疝修补术后复发的主要原因之一[1-2]。合适补片的选择，有助于腹股沟疝无张力修补手术的成功并减少复发[3]，目前国内使用的腹股沟疝修补平片多为外国进口，其尺寸也是依据国外人群组织解剖结构决定的，尺寸相对偏大。国内开展最多的是Rutkow术[4]，防止复发更应重视腹股沟后壁的修补，覆盖后壁补片的尺寸就显得尤为重要。作者通过对180例中国籍成年男性人群腹股沟后壁大小的精细测量，以提供更适合中国成年男性腹股沟解剖结构的补片尺寸数据。 身高(175.1±4.4) cm，体质量(64.8±2.5) kg，腹股沟直疝15例(复发直疝1例)，腹股沟斜疝75例(复发斜疝4例)。两组患者年龄、身高、腹股沟疝类型等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。 纳入：①单侧腹股沟直疝及斜疝；②成年男性(年龄≥18岁)；③平诊入院。 排除标准：①入院前已存在严重的身体畸形；②腹股沟疝嵌顿；③年龄未满18岁；④凝血功能障碍；⑤住院期间同时行其他手术；⑥资料收集不完善；⑦同时行双侧腹股沟疝修补手术。 1.4 修补材料 所选材料为美国强生公司制造，由多丝聚丙烯圆锥形网塞和单丝聚丙烯补片组成，补片尺寸为 8 cm×15 cm。柔软有弹性，张力强度大，为组织缺损提供长久的支持。 1.5 方法 1.5.1 术前评估 术前对患者全身情况进行评估：①糖尿病患者手术耐受差，术前应控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准[5-6]：空腹血糖控制在轻度升高状态(5.6-11.2 mmol/L)、尿糖+或++；②高血压患者术前采用世界卫生组织(WTO)建议的梯级式治疗。麻醉前轻症高血压患者暂停用降压药，较严重高血压患者，降压药应用到手术当日，把舒张压控制到105 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)以下比较理想，不得超过110 mm Hg，否则麻醉风险大；③合并有腹内压增高因素的慢性疾病(如肺心病、前列腺疾病、便秘等)给予相应治疗；④因疝补片为人体植入异物，手术前30 min(麻醉诱导期)预防性使用抗生素[7-8]。 1.5.2 术中测量 做好手术部位体表标记，麻醉生效后，常规消毒铺巾，切开腹外斜肌腱膜并游离组织，内侧至腹股沟镰(联合肌腱)，外侧至腹股沟韧带，显露耻骨结节1.5 cm P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org 1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 完全随机设计，异源配对。 1.2 时间及地点 于2014年1月至2016年8月在武汉大学人民医院完成。 1.3 对象 选取行无张力疝修补术的180例中国籍成年男性患者，年龄19-82岁，其中60岁以上101例；身高158- 183 cm，其中身高175 cm以上112例；体质量46-92 kg，其中体质量80 kg以上64例；腹股沟直疝32例，其中复发直疝3例；腹股沟斜疝148例，其中复发斜疝7例；复发疝首次手术均是在外院采用传统疝修补术式，复发时间距上次手术时间3个月-18年；合并高血压36例、糖尿病25例、习惯性便秘20例、前列腺疾病14例、心脑血管疾病11例、肺功能减退9例、低蛋白血症6例。 将180例患者完全随机分配到试验组和对照组，试验组90例，年龄(62.4±5.1)岁，身高(176.4±5.3) cm，体质量(66.4±4.1) kg，腹股沟直疝17例(复发直疝2例)，腹股沟斜疝73例(复发斜疝3例)；对照组90例，年龄(64.1±6.3)岁， 958 涂志强，等. 正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合适的补片修复腹股沟疝 左右范围。用消毒后的皮尺分别测量耻骨结节与腹内斜肌在腹股沟韧带起点之间的距离，弓状下缘的最高点(即腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘的中内1/3处)至腹股沟韧带的垂直距离。 1.5.3 手术方法 Rutkow术游离精索显露疝囊过程与传统手术等同(图1)。大疝囊在中部横断后，完全缝合疝囊近端并还纳入腹腔，疝囊远端纵向切开并开放，以防术后积液；小疝囊不必切开，高位分离后直接将疝囊还纳回腹。将锥形充填物(Perfix plug)从内环口塞入翻转的疝囊[9-10]，尖端朝向腹腔，塞子的外瓣与疝环平齐，以不吸收丝线将外瓣与腹横筋膜缝合固定3针，在精索后方将网状平片(Bard mesh)平整覆盖在腹横筋膜表面，固定牢靠，然后逐层缝合切口。 图 1 术中解剖所见 Figure 1 Intraoperative anatomical findings 图注：图中A为显露腹股沟韧带；B为提起精索；C为暴露腹股沟后壁。 试验组：测量中国籍成年男性人群的腹股沟后壁大小，根据测量结果进行补片裁剪。 对照组：根据经验修剪单片补片大小(标准是补片长度要超过上下边缘4 cm，宽度要超过边缘1.5 cm)，平整铺于精索后腹股沟管后壁，并与周围组织进行缝合，精索与补片间留一小指尖间隙，修补牢固后，逐层关闭切口。 1.6 主要观察指标 ①腹股沟后壁测量数据；②临床指标：手术时间、下床时间、进食时间、住院时间、恢复正常活动时间；③手术并发症发生率及复发率。术后疼痛采用4级主诉疼痛程度分级评分法。Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，频繁发作，影响日常生活，睡眠严重受干扰，需应用止痛药物才能缓解症状。Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，发作时可影响日常活动，要求口服止痛药物，睡眠受干扰；Ⅰ级(轻度疼痛)：偶有轻微疼痛可忍受，对日常活动无影响，睡眠无干扰，无需使用止痛药；0级(无痛)。 1.7 统计学分析 应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以x_ ±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有显著性意义。 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 参加试验90例患者均进入结果分析。 2.2 两组基线资料比较 两组患者年龄、身高、腹股沟疝类型等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。 2.3 试验流程图 见图2。 2.4 腹股沟后壁测量数据 腹股沟后壁长度，即耻骨结节 ISSN 2095-4344 21-1581/R CODEN: ZLKHAH www. CRTER .org 表1 两组基线资料比较 Table 1 Comparison of the baseline data between two groups 与腹内斜肌在腹股沟韧带起点之间距离，为(6.03±0.58) cm，相应补片尺寸长度应当大于(13.04±0.74) cm。腹股沟后壁宽度，即弓状下缘的最高点至腹股沟韧带的垂直距离，为(3.02±0.32) cm，相应补片尺寸宽度应当大于(5.88± 0.52) cm。腹股沟后壁大小与疝补片尺寸的关系及所测量的数据见表2。 表2 腹股沟后壁测量数据与对应疝补片尺寸 (n=180) Table 2 Measurements of the posterior wall size of the inguinal hernia and the corresponding size of the mesh 2.5 两组临床指标比较 试验组下床活动时间、进食时间、住院时间均小于对照组(P < 0.05)；两组手术时间、恢复正常活动时间比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。 2.6 两组手术并发症发生率及复发率比较 试验组术后并发症发生率及复发率明显低于对照组(P < 0.01)，见表4。 959 涂志强，等. 正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合适的补片修复腹股沟疝 表3 两组患者临床指标比较 (x_ ±s，n=90) Table 3 Comparison of the clinical indexes of patients between groups 3 讨论 Discussion 腹股沟疝是普外科多发病和常见病之一，约占腹外疝的95%[11]，临床分为直疝和斜疝，以男性多见，在人群中发病概率超过20%。有研究认为，腹内压增高以及肌肉腱膜组织继发胶原代谢异常而致局部组织保护作用薄弱是疝形成的主要因素[12-13]，这为疝补片无张力修补手术提供了理论支持。国内Rutkow术中使用的腹股沟疝补片基本是外国进口的，尺寸与中国人群腹股沟区解剖结构有一定差异。Rutkow术作为中国广泛开展的手术，要求补片必需覆盖腹股沟后壁，该区域亦为腹股沟疝易发范围。 Rutkow术采用锥形充填物填塞疝环，并且四周固定稳妥，不仅使疝环口消失，而且在腹内压增高时充填物使腹内压快速向四周分散，有效减低腹股沟疝复发[14-15]。Rutkow等[16]报道2 403例疝修补手术，术后随访11年，复发率低于0.5%。饶家敏等[17]报道复发疝Rutkow术后复发率为2%，原发疝Rutkow术后复发率为1%。李雅琴[18]指出Rutkow术后并发症少、下床提前、复发率低。复发原因除手术医师本身因素(如手术操作不规范等)外，与补片尺寸大小不合适有紧密关系。例如有些腹股沟疝缺损较大，选择了小的尺寸补片，补片没有完全覆盖缺损区域，无法承受腹内压增高，或者补片皱缩导致“无张力修补”成为“有张力修补”。而补片尺寸过大，则会引起补片放置不平卷曲。研究表明，补片过小、移位、卷曲等是导致无张力修补术后疝复发的重要原因[19]。因此，研究腹股沟疝后壁大小测量与疝补片尺寸选择之间关系，根据测算值选择适当补片大小对降低疝复发率至关重要，腹股沟后壁无张力修补是防止术后复发的关键环节[20-22]。 理想的疝补片应当符合以下几种条件：①补片尺寸可以完全覆盖疝易发区域；②补片材料的皱缩率尽可能小；③较大的抗张力强度；④术中便于外科医师根据情况适当修剪；⑤作为人体植入物必须安全、无毒、无致癌性、良好的组织相容性、极少异物反应[23-24]。疝补片为医用聚丙烯编织材料，呈网筛状，采用了“经编”技术，克服了“纬编”易散脱的缺陷，完全符合以上要求。医用聚丙烯编织材料分为多丝聚丙烯(SURGICAL)、双丝聚丙烯(PROLEN)、单丝聚丙烯(MARLEX)等。材料中丝的结构对网片特性有影响(编织网丝越多，补片柔软性越好，然而感 960 www. CRTER.org 表4 两组患者术后并发症发生率及复发率比较 (n/%，n=90) Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications and recurrence of patients between groups 染的机会越大)。Rutkow术所用的圆锥形网塞为多丝聚丙烯，补片为单丝聚丙烯，具有良好的组织相容性及较大的抗张力强度，为目前最为适宜的疝修补材料，但它皱缩的性质，给临床应用带来较多问题，为降低该性质带来的不良影响，需适当加大补片的尺寸和术中固定补片。研究表明该类补片皱缩率为10%-30%[25-26]。 在网塞和补片的固定过程中，为了避免网塞和补片的卷曲移位，保持其良好的安放状态，根据腹股沟管后壁周围组织结构的不同特点，按一定的步骤对补片及网塞进行固定[27]。补片要求首先固定耻骨上缘与疝修补平片的远端(由于此处固定1针，对补片的调整一般不会引起补片卷曲 移位)；其次采用平行褥式连续缝合把疝补片固定到腹股沟韧带，既能保证补片与腹股沟韧带最大的接触面积，又能保证补片的平整；再有就是将补片与腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜交界处腱膜组织固定；最后固定内环上方的补片裂隙。网塞周围是腹横筋膜，虽然不强调固定顺序，但网塞固定后，要保证增加腹压时网塞及其周围腹横筋膜内陷不外突[28]。 在作者测得的数据中，国人成年男性腹股沟后壁的长度(耻骨结节到腹内斜肌在腹股沟韧带起点之间距离)为(6.03±0.58) cm。因疝补片长度要超过上下边缘4 cm，相应补片长度应该在(10.03±0.71) cm。测得腹股沟后壁的宽度(弓状下缘的最高点至腹股沟韧带的垂直距离)为(3.02±0.32) cm。疝补片宽度要超过边缘1.5 cm，相应补片宽度应该在(4.52±0.43) cm。考虑到疝补片的皱缩率(各边角等比均匀皱缩10%-30%)，测算相应补片尺寸长度为(11.03±0.74) cm-(13.04±0.74) cm，相应补片尺寸宽度为(4.97±0.52) cm-(5.88±0.52) cm。由于补片只可以做大不能做小，稍大可以裁剪，小了不可以做到无张力。因此，取覆盖正常人群腹股沟后壁的最大值。相应补片尺寸长度应当大于(13.04±0.74) cm，相应补片尺寸宽度应当大于(5.88±0.52) cm。 研究结果显示试验组手术时间、下床活动时间、进食时间、住院时间均小于对照组(P < 0.05)；试验组术后并发症发生率及复发率明显低于对照组(P < 0.01)。两组恢复正常活动时间比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。但是，研究的样本尚少，需进一步增加中国成年男性腹股沟组织解 P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org 涂志强，等. 正确测量成年男性腹股沟后壁裁剪合适的补片修复腹股沟疝 剖结构的研究病例，并结合体质量、年龄、直疝斜疝分型等进行细化分析，以获取更加适合国人的疝补片尺寸，进一步降低疝术后复发率。 综上所述，术中根据腹股沟后壁大小测量数据可以指导选择适合尺寸的疝补片，对于规范手术操作和减低术后复发率有重要意义。 致谢：感谢王卫星教授的辛勤指导，赵亮师兄的资料整理工作。 作者贡献：试验设计为王卫星，试验实施为涂志强，试验评估为王卫星，资料收集为赵亮。 利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。 伦理问题：临床试验患者及家属均知情同意，签署了临床试验知情同意书，研究方案经医院医学伦理委员会批准。 文章查重：文章出版前已经过KI反剽窃文献检测系统进行3次查重。 文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。 作者声明：第一作者对于研究和撰写的中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。 文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。 开放获取声明：这是一篇开放获取文章，文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。根据《知识共享许可协议》“署名- 非商业性使用-相同方式共享3.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其它任何合法用途。 4 参考文献 References [1] 姚峰，赫杰，陈倩,等.无张力腹股沟疝修补术后疝复发临床分析[J].中华普通外科杂志, 2004, 19(12): 720-721. [2] 陶有金,马国杰,王谆,等.腹股沟疝无张力疝修补术后复发原因的分析及处理[J].河南外科学杂志, 2011, 17(6):115-116. [3] 李亿程,黄磊,唐健雄,等. 无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志, 2006, 15(8):612-614. [4] 邹冰子,隋峭崎,隋梁,等.国内成人腹股沟疝手术治疗的发展现状[J].海南医学, 2013, 24(17):2600-2602. 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