疝和腹壁外科必须重视当前腹股沟疝

疝和腹壁外科必须重视当前腹股沟疝 蝤压处赴盘查２Ｑ螋生！旦筮监鲞筮２翅』ｇ！也§！璺：丛ｇ曲２Ｑ鲤。！亟：１２，丛：！ ・１４９・ 疝和腹壁外科 必须重视当前腹股沟疝手术 治疗中的一些问题 复旦大学附属华东医院普外科（２０００４０） 唐健雄 【关键词］疝；腹股沟；规范化；修补手术【中图分类号］Ｒ６５６．２ ［文献标识码】ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２００９．０３．００２ 腹股沟疝是我国的一个常见病和多发病，根据我国的流行病学调查，其患病率在３‰一５‰，而在６０岁以上人群中的患病率可高达１％～５％。由此可推算出我国的腹股沟疝的年患病人数应该在３００—４００万。同时参照美国的数据，每年约有近百万人接受腹股沟疝的修补手术。我国目前的腹股沟疝无张力修补手术已达每年１０—１５万例，另据对一些基层医院的了解，经典组织修补手术的量与无张力修补手术持平或更多于无张力修补手术，尤其是在一些经济相对落后的地区。 我国的疝外科在老一辈外科学者的关心下已经具备了较为坚实的基础，早在上世纪５０年代腹股沟疝修补手术就已被列为住院医生培养的基础手术，尤其是Ｂａｓｓｉｎｉ和ＭｅＶａｙ手术在治疗腹股沟疝上达到了很好的效果。这说明了我们的前辈具有严谨的科学态度、实事求是的学术作风和精湛的外科技术。对于新事物的发展我们的前辈一直是以支持和指导的态度对待的．早在上世纪９０年代初期就已经系统综述和介绍了无张力疝修补技术．当时这项技术仅厨世很短的时间。１９９７年后我国开始大力推广无张力疝修补技术，从１９９８年的几千例手术发展到今天的每年十多万例手术，同样得到了外科前辈的关心和支持。尤其是在遵循外科的基本原则、实事求是对待发展中的问题和认真经验方面给予了疝外科学界非常有益的指导和支持。 虽然我国的无张力疝修补经过了十年的历程，许许多多的外科医生为此作了很多非常有益的工作，尤其是推广和普及工作。但我们也必须看到仍然有很多的问题存在，并匾待去解决。自２０００年至２００８年我国已召开了五届全国性的疝外科学术研讨会；自１９９９年起在每四年召开一次的全国外科大会和外科周上均设有疝外科的分会场。另外国内有数百位的优秀外科医生参加了美国、欧洲、亚太区每年召开的疝外科学术研讨会。值得一提的是２００８年加月我国成功举办了第四届亚洲和太平洋地区疝外科大会，它是国际性最强的一届亚太区疝年会。这次会议的召开展示了我国的疝外科学术水平已经有了很大的提高，同时也与先进国家的外科医生进行了非常有 万方数据 ・专题笔谈・ 价值的交流，也看到了我们存在的问题和差距。值得骄傲的是，这些学术交流使我国的外科医生对疝的认识产生了很大的变化，推动了我国疝外科的迅速发展。现就以下我国较为普遍存在的问题结合国际上的最新发展进行讨论，希望与我国的广大热衷于疝外科的医生共勉。 一、经典腹股沟疝修补手术和无张力疝修补手术在我国的 地位 正如前面所叙述的我国的疝外科状况与我国的现代化发展一样有许多不平衡之处。我国还有广大的经济欠发达和落后地区。尤其是广大的农村地区。通过对许多基层医院的外科医生的了解，经典的疝修补手术仍在应用于治疗腹股沟疝患 者，虽然没有确切的统计数字，但从已了解的情况看基层医院的外科医生，施行经典疝修补手术的数量在３０％～８０％，甚至有的是１００％。因此我国目前的经典疝修补手术量应该不会少于无张力修补手术，而且应该更多。所以结合我国目前的状况，我们要大力提倡和普及无张力疝修补手术，但同时也必须重视经典的疝修补手术，如Ｂａｓｓｉｎｉ、Ｍｃｖａｙ、Ｓｈｏｕｌｄｉｃｅ等手术。尤其是手术的基本原则和规范化问题。一些外科前辈曾对经典手术的治疗效果作过很严谨的总结，其治疗效果是非常显著的，五年随访的复发率仅３％。再如加拿大Ｓｈｕｏｌｄｉｅｅ医院的医生们在统一的规范下实行手术，其复发率仅ｌ％。由此可见，在提倡无张力疝修补手术的同时去否定经典的疝修补手术的态度是非常错误的，经典疝修补手术目前在我国仍然有着很重要的地位。 无张力疝修补手术作为疝外科的“里程碑”确实有其巨大的优势，我国推广该手术的经验已证明了这一点。我国２００７年大约实行了ｌＯ万例的无张力腹股沟疝修补手术，２００８年初步估算应该在ｔ６万例。而且随着掌握该项技术的外科医生的人数增加，以及我国的大学外科教材中无张力修补手术已经被写入，该手术的数量还会快速地增长。要强调的是无张力疝修补手术的术式很多，各种手术都具有其特点，而且学习曲线也不同．例如腹腔镜腹股沟疝修补手术就需要更长的学习曲线。结合我国的实际，每一位外科医生应该去踏踏实实地深入了解和掌握１２种手术方法，要去追求～个精湛的境界。例如无张力疝修补概念的创始人美国的Ｌｉｅｈｔｅｎｓｔｉｅｎ和Ａｍｉｄ医生将局麻下开放式平片修补技术（即Ｌｉｅｈｌｅｎｓｔｉｅｎ术式）演绎得出神人化。以至于现在的大部分无张力疝修补手术的术式里都融人了Ｌｉｃｈｔｅｎ§ｔｉｅｎ技术。 结合我国的具体情况，最重要的就是：Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｉｅｎ手术的方法较为简单，容易很快被外科医生接受并学会；另外该术式所应用的补片价格较为便宜。因此，在我国一些技术水平较高的医院和经济条件较好的地区，建议百花齐放，外科医生在充分理解了手术精华后．可去尝试各种术式，甚至是价格较为昂贵和技术耍求较高的腹腔镜手术。但是需要强调的是在许多 ・１５０・ 蜂庄±Ｅ赶盘壶！！塑生！旦笙！！鲞笠！甥』些！！！堡，丛ｅ型！！Ｑ塑：！！！：！！，盟！：！ 经济欠发达地区和刚起步开展无张力修补手术的医院，建议踏踏实实地先做好局麻下的Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ手术。所以我们建议：要充分理解原创手术，踏实做好一种手术方法，认真做好随访、总结，这对于年青的外科医生是尤其重要的。这样就能使更多的患者得到治疗。 二、疝修补手术的规范化问题 无张力修补手术广泛开展十年，随着手术数量的增多和经验的不断积累，其治疗效果可以肯定，患者确实得到了有效的治疗。在开展这项工作的早期，复发率是外科医生最为关注的，由于经验的不足，手术的规范化问题不尽如人意，复发率可达３％－５％。随后由于经验的不断积累，手术方法不断地规范，而不是仅凭观看录像就去施行手术，所以目前我国的复发率已基本达到了１％左右。 在手术方法的选择上，外科医生对于该方法的理解和经验是关键。我国老一辈外科学者为我们树立了良好的榜样，经典手术中除，应用最为广泛的Ｂａｓｓｉｎｉ术式，他们中有人应用Ｓｈｏｕｌｄｉｃｅ术式和ＭｃＶａｙ术式．并进行了长期的观察、随访、总结，同样得到了非常好的结果。在国外以Ｌｉｅｈｔｅｎｓｔｅｉｎ术式为例．Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ和Ａｍｉｄ医生用同一种手术方法治疗各种类型的腹股沟疝，并不断地总结经验、改进方法，对几千例的大宗病例进行报道，不断降低并发症和复发率。这些外科医生对手术方法已经达到了一个高层境界。 为此我们可以这样去理解，所谓规范化就是通过大量的临床实践，即通过对一种手术方法的理论和临床培训，再去应用该方法，并进行大量病例的长期观察、随访、总结，使该方法达到最佳的治疗效果和最少的并发症、复发率。这就要求外科医生实事求是、踏踏实实地在腹股沟疝的某一个手术方法上做到精益求精。而不是在没有理解原创术式、缺乏临床操作经验时就谈“术式的改良”。我们反对在根本没有理解一种手术方法的时候，又选择了另外一个手术方式，在仅仅对比几十例的情况下，去谈手术方式的“优劣对比”，还最后总结出某一手术方法“更合理”，值得“推广”等等。 三、并发症问题 随着腹股沟疝无张力修补手术数茸的迅速增多。尤其是一些基层医院更多地应用了这项技术，并发症的发生数量有所上升。从国内的报道看并发症的发生率有所升高，主要的并发症有手术区域的浆液肿、感染、慢性疼痛等。 １．浆液肿：发生率大约在２％～１０％，分析其原因主要有手术操作不慎，止血不仔细，以及聚丙烯补片与脂肪组织的过多接触。另外在一些特殊情况下，如过大的疝囊，过多地分离操作，应该放置闭式引流管．而外科医生则认为腹股沟疝术后放置引流会被认为技术水平较差而拒绝放置。 ２．感染：是近３年来多发生的严重问题，发生率一般为１％，虽然感染的发生率不高，但如果一旦感染。以后的处理是相当困难的，甚至要经过数次手术，有时甚至需要应用非常昂贵的生物补片（ＢｉｏｌｏｇｉｃａｌＭｅｓｈ）才能治愈。目前最大的问题可能来自于：①手术前皮肤准备不规范，基本没有做到手术台备皮；②术前抗生紊的应用已经有了很大的改变，但仍存在不准确问题。③补片的放置不规范．有平整、卷曲．这样就会造成有 万方数据 死腔存在。④缝线的问题。建议应用可吸收缝线或单股不吸收缝线，但目前缝线问题还没有引起外科医生的足够萤视，丝线是引起感染的一个重要原因。⑤消毒剂的选择：建议选择渗透性较好的碘酒、酒精进行皮肤消毒，但目前多使用刺激性较小的碘伏消毒，碘伏的渗透性较碘酒差。⑥在发生了较为严重的疝嵌顿或绞窄时仍然应用补片修补。早在２００３年中华外科学会疝和腹壁外科学组就制订了《腹股沟疝、股疝手术治疗》就明确指出，在这种情况下不建议使用补片。 ３．慢性疼痛：慢性疼痛的发生率确实有所上升，～般持续的时间在９０ｄ至１年，可以通过非手术治疗治愈。但有一少部分患者需要进行手术治疗。目前认为可能的引起的原因有：①缝合了髂腹下或髂腹股沟神经。②过多过密的缝合。③补片的精索开１３太小压迫股生殖神经。④过强的瘢痕形成压迫神经。⑤过多的聚丙烯材料植入体内。因此，要强调培训和规范化的操作。选择目前推崇的轻量型补片也是一个可能降低慢性疼痛的手段。 总结以上存在的问题：①腹股沟疝手术被视为外科的一个经典手术，作为培养年青外科医生的基本手术，有着很严格的培训要求的，包含了手术基本操作、解剖结构的了解和规范的修复方法。但不可否认现在这一点已经没有以前那样被引起重视了。很多情况下在没有经过良好培训的基础上，仅凭观看手术录象或次数很少的手术演示后就上台进行手术操作。一些外科医生在积累了一定的经验后就不再去施行更多的手术，因此多数的腹股沟疝手术多是由缺乏经验的医生施行的，这种现象出现在各地的各级医院。②在推广无张力疝修补技术的早期，由于经验的不足和对术式理解的不充分．复发率曾经一度较高，这一点引起了外科医生的高度重视。随着手术例数不断地增加，对于各类修补材料和手术方法的认识和理解的不断加深，手术的复发率有明显的降低。因此，我们应该汲取在降低复发率方面的经验，同样重视并发症的问题．只有这样，就能同样将并发症的发生率降低。 四、腹腔镜腹股沟疝修补术 腹腔镜疝修补手术与开放式疝修补手术相比不仅仅是入路不同，手术工具、与患者身体的接触方式、潜在的危险性、甚至手术理念均不同。它与开放式疝修补手术相比更难学习和掌握。目前认为腹腔镜技术在腹股沟疝修补上的应用是一种微创手术的说法已经受到了极大的挑战．对腹腔镜手术在腹股沟疝修补领域的应用仍有很大的争论，被认为只能算作是一种手术方法，而非微创手术。而且确实不能单纯将一个切口的大小作为衡量是否微创的。相反，腹腔镜疝修补手术需要全身麻醉、更多的分离、更长的手术时间和更高的费用。并且随访的时间至少要５年。因此．我们还需要一段时间才能得到经严格对比的研究结果，从而了解究竟哪种术式在术后舒适度、复发率以及费用等方面综合效果最佳。 腹腔镜疝修补术还不能替代目前广泛应用的开放式手术。继续规范化应用经典术式和开放式的无张力修补术是必要的，也是明智的。考虑到腹腔镜手术操作上的难度、对高精技术的依赖以及操作的不确定性．目前还小适合在疝修补领域大规模地推广。已经掌握腹腔镜疝修补技术，并具备相当经验的外科 ！喳压处整盘盔２Ｑ盟生！县筮１２鲞筮≥期』￡！！！§！强：丛！匹１２１塑，！堂：！！：№：３・１５１・ 医生是可以采用这项技术的，我们坚决反对在没有经过严格培训的情况下就为患者施行腹腔镜疝修补手术的行为。 五、专业化和培训 不可否认疝外科是普通外科的一部分，它与其他简单的外科基本操作不同，具有健全的规范和要求。熟练掌握疝手术对年青外科医生的成长好处良多。但专门投身于腹股沟疝修补手术研究的外科医生并未取得太多进展。我们认为过多地追求专业化将会耗尽疝外科的发展空间；反之将其保留在普通外科会使其与其他术式相得益彰。疝外科可谓是“最经典的手术，是整个外科的缩影”，因此，外科医师应该熟知腹股沟区域的解剖结构，并接受系统的疝修补手术的训练。 从我国十年疝外科的发展看，成绩是肯定的，但问题也是在不断地出现，而且许多问题来自于医生，也出现了一些严重感染和肠瘘病例，而且逐年随着手术量的增多而发生更多的这样严重的并发症。所以医生的培训和再教育就显得非常重要 了。 ［作者简介］唐健雄（１９５８一），男，主任医师．教授，硕士生导师。 （收稿日期：２００９－０１－１４） 腹壁切口的缝合方法 中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科（５１０１２０） 陈双 ［关键词］腹壁切１２１；缝合 ［中图分类号］Ｒ６５６．２ ［文献标识码】Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－６４８３．２００９．０３．００３ 虽然，近十多年来，外科技术有了突飞猛进的发展，机器人也已应用于手术，但手术切口的关闭方法几乎没有太多的变化。就腹部手术而言，只要有切口，大多都要缝合关闭。因此，腹壁切口缝合关闭是外科临床工作中的一项基本操作技术。然而，无论已往的统计资料还是现实的临床工作，这一操作在外科医生中存在较大随意性、多样性并与个人的喜好以及所在单位的传统密切相关。有调查显示，不同的单位可能存在着不同的关腹方法，即使是在同一单位或同一科室也会存在差异。究其原因，是由于各级医生对此操作不够重视，连教科书上也未有系统严格的描述。事实上，缝合方法不妥及缝合材料的选择不当，可导致术后出现一系列并发症，如切口血肿形成、伤口感染、缝线脓肿、切口裂开甚至危及患者生命。同时，腹壁切口关闭缝合正确与否与术后的切口疝形成也直接相关。为此，本文就如何正确迅速地缝合关闭腹壁切口进行以下讨论。 缝针 腹壁组织（腹膜、筋膜、腹白线、肌肉及结缔组织等）用较大 号（４０一５０ｍｍ左右）无损伤圆针。皮肤选用角针或皮肤钉合 器。 缝线 目前医生使用的缝线超过１００多种。从材质上讲，缝线可 万方数据 分为不吸收缝线与可吸收缝线；从编织方法上讲，缝线又可分为单股和多股。单股线表面光滑．在缝合过程中所造成的拖曳损伤小，但成结性差．要求打５个结以求可靠。相反多股线缝合过程损伤大，但打结时成结性好，一般２个结即可。 一、不吸收缝线 １．天然材质的不吸收缝线：①丝线：医用丝线是由蚕丝经编织成的多股线。具有价廉、抗张强度好且持久．缝线的成结性好等优点，在发展中国家广泛使用着。但丝线为异种蛋白，具有抗原性，加之多股的丝线股与股之间可藏匿细菌，在腹壁内一旦感染须清除。在关腹中最好只用于皮肤缝合，可拆除。②金属线：为不锈钢制成。一般用单股钢丝，有多种。具有无毒，易弯，纤细，抗张强度大．组织反应小等特点。其抗张强度在各种缝线中最强，但成结性差。 ２．人工合成的不吸收缝线：这类材料均为高分子的聚合物，商品化的品牌有几十种之多，如聚丙烯（ｐｏｌｙｐｒｏｐｙｌｅｎｅ）线、尼龙（ｎｙｌｏｎ）线、聚酯（ｐｏｌｙｅｙｓｔｅｒ）线及聚丁酯（ｐｏｌｙｂｕｔｅｓｔｅｒ）线等，现多不用于腹壁切口的缝合。故不多赘述。 二、可吸收缝线 其最大的优点是在机体内可完全吸收，不留异物，因此，有较强的抗感染性。可吸收缝线分为天然材质的可吸收缝线和 人工合成的可吸收缝线两种。天然材质的可吸收缝线在体内的代谢是酶解过程，取决于机体内吞噬细胞内酶的活性，组织反应大，缝线分解时间的个体差异大（预知性差），人工合成的可吸收缝线在体内的代谢是水解的过程，在适当的温度和水的条件下可分解，最终产物是水和二氧化碳，分解的时间可预知。 １．天然材质的可吸收缝线：①肠线：是由羊肠道的黏膜下层或牛肠道的浆膜层加工制成的单股纤维缝线。在组织内可诱发较强烈的炎症反应。此类缝线也很少应用。②铬化肠线：是经铬盐溶液处理后的肠线，其胶原纤维粘合较紧密。缝线的 吸收时间延长，在组织内诱发的炎症反应较轻。 ２．人工合成的可吸收缝线：①聚糖乙内酰酯（ｐｏｌｉｇｌｅｃａｐｒｏｎｅ）线：是单纤维缝线（如Ｍｏｎｏｃｒｙｌ线）。有效伤Ｅ１支持时间为２０ｄ。对关腹丽言，维持张力时问太短，不适宜。 ②聚糖乳酸（叫ｙｇｌａｅｔｉｎ）线：是多股带涂层的编织缝线（如Ｖｉｅ－ ｒｙｌ线）。有效伤Ｉ：１支持时间为３０ｄ。对关腹而言，维持张力时间也不充分。③聚甘醇酸（ｈｏｍｏｐｏｌｙｍｅｒ ｏｆｇｌｙｅｏｌｉｅ ａｃｉｄ）线：是 多股带涂层的编织缝线（如Ｄｅｘｏｎ线）。兼具肠线和丝线的优点。有效伤１２１支持时间为３０ｄ。④聚二氧环己酮（ＰＤＳ）线：是第二代单股可吸收缝线。有效伤口支持时间为６０ｄ。完全降解１８０ｄ。组织反应轻微，对细菌的亲和性低，柔韧光滑，操作方便，但持结性稍差，是适宜于关腹的缝线。 腹壁缝合的方法 腹壁切口的缝合方法有分层缝合、全层缝合和减张缝合缝合等。 所谓的分层缝合是指将腹壁的诸层分别缝合，特别强调腹膜层和肌肉的筋膜层缝合。而全层缝合是指将除皮肤的腹壁各层整体缝合。以往，分层缝合关腹被认为是腹壁缝合关闭标 准方法。多数外科医生都认为，分层缝合可以降低腹腔粘连，增加腹壁强度，减少伤口裂开，预防腹水漏出，并有利于切口的