膝关节骨性关节炎的中医疗效

膝关节骨性关节炎的中医疗效 　　　　膝关节骨性关节炎( KOA) 又称为膝关节退行性关节炎、膝骨关节病等，是一种膝关节退行性改变，主要现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，骨赘形成。属于中医“痹证”或“骨痹”范畴，发病原因为肝肾亏损、长期劳累、外感风寒湿所致。 　　在长期临床实践中，医务人员总结了多种治疗 KOA 的方法，其治疗原则主要是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的进展，保护关节功能。目前临床主要基于患者病情采取西医综合疗法、中医综合疗法及中西医结合的现代治疗方法，包括患者教育、药物内服外用、理疗、针灸、穴位注射、手法、离子导入、外科手术等。现就中医治疗 KOA 方法做一综述。 　　1 中医对 KOA 发病的认识 　　中医认为 KOA 属于“痹证”、“骨痹”、“鹤膝风”、“痿证”等范畴，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。如《灵枢·刺节真邪篇》说:“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”分析其病因病机，应本着中医“整体观念”和“辨证论治”的原则，客观辨证地分析。不管从“痿”或从“痹”论，其发展都不外乎内外因和标本虚实。肝肾亏虚、筋骨失养是该病的病理基础，而气机阻滞、湿瘀内积、经络不通是肿痛的关键。徐传毅等认为 KOA 的发病机制在于原发的肾虚和继发的血瘀，肾虚是 KOA 发病的根本，而瘀血阻络是发病的关键因素。季卫锋等推断晚期 KOA 是一个以肾虚为本、血瘀为标的本虚标实的证型，而血瘀则是贯穿在 KOA 的整个发病过程中，是其发生发展的一个主要因素。 　　2 中医治疗 　　KOA 的基础研究实验表明人参皂甙 Ｒg1 有促进体外软骨细胞增殖及其表型表达的作用; 刺五加注射液有改善实验动物骨性关节炎关节功能的作用; 红花能理气活血，可降低关节滑液中白细胞介素 －8 和前列腺素 E2含量; 麦冬皂苷具有促进体外软骨细胞增殖及对抗过氧化氢损害软骨细胞的作用; 川芎嗪能有效推动软骨细胞周期的进程; 当归及其有效单体成分阿魏酸钠能明显升高血浆与关节液的超氧化物歧化酶活性，减少丙二醛的含量，降低关节软骨 Mankin’s 评分; 姜黄素关节腔注射可以明显缓解关节软骨的退变; 丹参能有效降低骨性关节炎中白细胞介素 －1( IL －1) 及肿瘤坏死因子( TNF) 的水平。 　　栀子可能通过降低骨关节液与血清炎症因子 IL －1β 的表达发挥保护关节软骨的作用，从而延缓骨关节炎病程的进展。黄芪中的有效成分黄芪甲苷，可延缓膝骨关节炎关节软骨细胞的退变，促进软骨细胞细胞中Ⅱ型胶原、蛋白多糖基因的 mＲNA 表达。黄肖华等用全国名老中医朱少廷教授长期使用的方药疏肝祛瘀方治疗兔 KOA，发现疏肝祛瘀方对兔早期 KOA 软骨的厚度改变影响明显，能改善软骨基质，促进软骨细胞的增殖，从而使损伤的软骨面得以修复。伍捷进等研究发现健骨颗粒冲剂( 方含: 独活、淫羊藿、杜仲、牛膝、徐长卿等) 能降低膝骨关节炎大鼠血清及关节液中 TNF－ α 及 MMP － 3 的含量，从而减轻其对关节软骨基质的损害，直接或间接改善软骨基质代谢，促进软骨修复。郑春松等利用计算机模拟方法研究海桐皮汤( 方含: 海桐皮、透骨草、威灵仙、乳香、没药、当归等) 对骨关节炎的作用发现，发现海桐皮汤方中不同中药所命中的靶不一样，体现了“方有合群之妙用，药有个性之特长”的中医方剂配伍特点，反映了海桐皮汤中化合物的多向药理学行为。 　　3 中医疗法 　　主要有中药内服外敷、针灸疗法、手法治疗、中药导入及综合治疗等。 　　3. 1 内服方药 　　卢敏等治以藤黄健骨片( 方含熟地黄、鹿衔草、骨碎补、肉苁蓉、淫羊藿等) 3 ～6 片/次，2 次/d，与对照组西乐葆胶囊 200 mg/次，1 次/d，均以 4 周为 1 个疗程。结果显示藤黄健骨片与西乐葆可同程度缓解膝关节疼痛，且能显着减少关节僵硬程度和改善膝关节生理功能，降低患者膝关节 WOMAC 评分，未出现明显不良反应。任彬等用自拟“补肾壮骨汤”治疗 KOA 180 例，有效率 83. 9%，优于单纯口服美洛昔康。季卫锋等根据补肾法与活血法对 SD 大鼠KOA 滑膜的影响在不同时期具有不同的作用，早期时活血法作用较补肾法显着，且预防性给予活血药治疗效果更佳; 晚期补肾法较活血法显着，同时补肾活血法治疗效果最为明显。 　　并推测在早期骨性关节炎中存在血瘀症状，活血化瘀治疗效果明显。补肾活血法治疗晚期骨性关节炎较单纯补肾法治疗效果更为明显。活血法在整个治疗过程中都具有治疗作用。 　　3. 2 中医外治法 　　3. 2. 1 针灸疗法 针灸利用穴位起到刺激经络调气理血的作用，祛除炎症递质，从而减轻局部的病痛，具有安全无毒副反应的优点。陈志刚等通过针刺梁丘、犊鼻、阳陵泉、内膝眼、三阴交等穴，得气后在针柄上加长约 2． 5 cm 清艾炷，艾炷由下端点燃施灸，从远期疗效看，明显优于口服布洛芬缓释胶囊，治疗效果持续时间长。高洁等用电针与温针灸治疗肾虚髓亏型 KOA 发现，2 种方法对 KOA 均有效，电针和温针灸对肾虚髓亏型 KOA 的治疗各有侧重，电针偏向于镇痛，温针偏向于缓解关节僵硬，电针总体疗效优于温针灸。田建丹等通过对压痛点、穴位依序进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法施灸操作治疗 KOA，总有效率 97． 5%。秦伟凯等治疗 KOA 以关节外经筋痛点为治疗点，运用铍针对其松解，以压痛仪测定的压痛值作为关节疼痛的主要评价指标，结果治疗前后视觉模拟量表评分、压痛值、膝关节功能评分、关节活动度等均有显着性差异。 　　3. 2. 2 熏洗疗法 通过水的温热效应，使患部皮肤血管扩张，改善局部血液循环，加速新陈代谢，促进药物吸收。顾莉华等用“石氏熏洗方”治疗 KOA 43 例，显示疼痛、功能改善高剂量治疗组优于低剂量对照组，提示加大药物剂量可使熏蒸治疗的止痛作用加强，且安全可靠，无不良反应。谢朝云采用雷公藤 10% 水煎剂外洗，对照组采用口服盐酸氨基葡萄糖片，结果显示雷公藤外洗治疗 KOA 疗效优于对照组，且无毒副作用，值得临床推广。曹忠等采用中药( 红花、沉香、乌梢蛇、伸筋草、牛膝、没药) 熏蒸治疗 KOA 110 例，按照《中医病证诊断疗效标准》评定，总有效率 95．45%。 　　3. 2. 3 离子导入 离子导入可发挥直流电和药物的双重作用，明显改善关节局部的血液循环和营养代谢，改变细胞膜的通透性，改善骨内微循环，促进炎性介质的吸收，加快损伤的良性修复，起到内病外治之功。张志刚等采用中药生麻黄、桂枝、制川乌头、制草乌头等经离子导入法治疗 KOA 68例，认为该疗法具有疗效高、显效快、不良反应少等优点。盛太平等对 75 例 KOA 患者采用自制舒筋止痛液中频离子导入治疗，结果治疗后关节滑膜肿胀减轻，关节腔积液量明显减少，软骨形态较规则，软骨下骨质水肿明显减轻。孙超等采用自拟中药舒筋止痛液离子导入治疗 KOA 75 例，应用 Lequesne 指数评定效果，结果有效率为 84．0%。 　　3. 2. 4 手法治疗 手法治疗可以促进损伤组织的血液循环，减轻因损伤而引起的水肿、血肿，促进炎症物质的吸收，降低关节内压，促进关节功能恢复。刘毅斌等通过手法调整膝关节肌力平衡治疗 KOA，主要通过放松肌肉，弹筋点穴，整复关节，滑利关节，有效率为 92． 31%，且不良反应少。龚利等认为推拿手法治疗 KOA 近期疗效与口服芬必得等效;推拿手法治疗可以提高 KOA 患者屈伸肌群肌力、做功和功率，其影响大于口服芬必得。汪利合等采用六指六穴点压及旋转屈伸手法治疗 KOA 216 例，主要通过手法使膝关节周围软组织放松，再用双手拇、示、中指六指同时点压血海、梁丘、内侧膝窝、外侧膝窝、内膝眼、外膝眼等 6 个腧穴，结果显示疗效明显优于传统推拿手法组。 　　3. 2. 5 穴位敷贴疗法 应用穴位敷贴疗法治疗 KOA，主要是选用活血、通络、止痛类中药调制成膏状或其他剂型，直接贴于穴位，使药物通过皮肤渗透，并在穴位内不断刺激经络，促进血液循环，以达到通经活络、活血化瘀、消肿止痛的目的。 　　林松青等中医辨证分型治疗寒湿痹阻型、气滞血瘀型及湿热阻痹型 KOA 患者 75 例，分别予以通痹散、消瘀散、解毒散外敷治疗，结果总有效率为93． 3%。严伟等用中药发酵温灸贴( 生川乌、生草乌、当归、川芎、延胡索等) 于患侧内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阿是穴治疗 KOA，结果能有效改善 KOA 患者的膝关节功能，与常规针刺法疗效相当。佟帅等用穴位贴敷千山活血膏( 用三七、大黄、续断等药制成) 治疗 KOA 30例，选取患肢鹤顶、内膝眼、外膝眼为中心，每穴 1 贴，每次贴敷 24 h，隔日治疗 1 次，20 d 为 1 个疗程。采用 LYSHOLM 膝关节评分法评定疗效，总有效率达 90%。 　　3. 2. 6 其他 包力等采用温痹散( 方含: 生川乌、生南星、肉桂、细辛、威灵仙等) 场效应热敷治疗 KOA，疗效优于传统中药热敷方法。姜波等用复方苦参注射液关节腔灌洗术对早期 KOA，近期随访 4 ～6 个月，疗效优于关节镜有限清理术，可较好地改善 KOA 的症状体征，对风湿热痹证者尤为适宜，且可减少关节镜手术的并发症。 　　3. 3 中医综合疗法 　　陆乾人等用电针加红花注射液穴位注射血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、阿是穴治疗 KOA 40 例，治疗前后症状明显改善，总有效率90．0%。王宝玉等用中药热敷结合穴位艾灸治疗 KOA 30 例，对照组给予针灸、理疗，结果治疗组疗效明显优于对照组。时国建等采用中药熏蒸仪加入自制中药液熏蒸加手法推拿治疗 KOA，临床疗效明显优于对照组，半年后随访，治疗组复发率明显低于对照组。白岚等认为中药离子导入联合手法治疗 KOA 短期疗效确切，并提出在进行中药离子导入时，应尽量减少中药复方的药味数，避免药物过多而产生药物之间的相互作用。 　　3. 4 中西医结合方法 　　中西医结合是现代医学治疗 KOA 的主要模式，治疗中应坚持祖国医学“未病先防，既病防变”的理念，采取个性化的治疗策略和方法，恰到好处地发挥中西医疗法的长处，达到缓解症状、改善功能、矫正畸形的基本目的。 　　研究认为在透明质酸关节内注射基础上用中药熏洗使总有效率增加约 9%，患者休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力等症状均有更大程度改善。吕水英等采用自拟中药内服、外敷、西药内服、局部封闭、指导锻炼等综合疗法治疗KOA 55 例，总有效率为 89． 0% 。胡洪波等采用 Meta 分析的方法对中药内服、熏蒸、热敷联合玻璃酸钠膝关节内注射的有效性进行分析，结果显示中医联合玻璃酸钠膝关节内注射可提高 KOA 患者的治疗效果和有效率。玻璃酸钠通过修复、再生、提高免疫力来阻止病情发展，增加关节的活动度。中药则通过健脾、补肾、活血达到全身的调理，中医联合玻璃酸钠膝关节内注射则可使 KOA 从整体上达到治疗目的，优于单纯玻璃酸钠膝关节内注射。 　　4 思考与展望 　　4. 1 存在问 　　中医虽然治疗手段较丰富，但都是近期疗效明显，远期疗效不十分理想。对于该病的治疗，大家的观点都是在论证一种单纯中医或综合疗法的疗效优于其他疗法，而忽视了临床科研设计是否合理。另外还存在以下问题: ①中医对 KOA 的诊断、分型及临床疗效的评判标准不统一。②中医内服外用的药方多，用药味数多，难以作有效比较。③各种疗法如何综合运用才能达到最佳的临床疗效，如何在临床上推广应用。④如何根据患者病情选择能够长期坚持使用的方法和药物，又可减轻患者的经济负担，提高生活质量。 　　4. 2 思考 　　中医治疗 KOA 有其独特的优势，如疗效可靠、毒副作用相对较小、治疗手段较多等，能减少口服西药产生的胃肠道不良反应和手术带来的心理及经济负担。但中医辨证分型名目繁多，药方多、用药味数多。中医在诊治 KOA 时，要注意整体的观点，注重全身与局部兼顾，加强医患沟通，重视对患者的健康教育和生活指导，使患者了解 KOA 的发生、发展的过程，懂得如何保护膝关节，必要时进行心理疏导，消除紧张压抑情绪，保持乐观。同时需制定个性化策略，注重基础研究与临床疗法的结合，根据基础研究中 KOA 的细胞生物学指标、生物化学及分子生物学指标、临床影像学指标，确定不同疗法的配合运用，各疗法临床应用时要注意先后顺序对疗效的影响，力争使治疗达到一个高度的稳态。规范诊断、分型和疗效评判标准，从而选择出最佳治疗方案，以提高疗效。 　　4. 3 展望 　　由于 KOA 的确切病因和发病机制尚不太清楚，因此各种治疗手段有机配合才能达到理想的治疗结果，中医综合疗法间如何具体协同应用，才能发挥最大的效力，是目前一个亟待解决的问题。应注重科研与临床的结合，规范试验设计、实施及报告，提高研究质量，统一 KOA 疗效评价方法，形成规范、科学、完备的 KOA 中医预防、诊疗体系。 　　［ 参 考 文 献 ］ 　　［1］ 王立童，姜永梅，王苏平． 膝骨关节病的灸法治疗研究现状［J］． 中国运动医学杂志，2012，31( 3) : 264 －265 　　［2］ 曾化，白书臣． 中西医结合治疗膝关节骨性关节炎的治疗进展［J］． 时珍国医国药，2008，19( 5) : 1262 －1263 　　［3］ 徐传毅，樊粤光，宁显明． 肾虚血瘀与膝骨性关节炎关系初探［J］． 新中医，2002，34( 3) : 7 　　［4］ 季卫锋，童培建，袁小凤，等． 补肾法与活血法对 SD 大鼠膝骨性关节炎滑膜 IL －1β、TNF － α 及软骨 MMP － 13、ADAMTS － 5的影响［J］． 中国中医骨伤科杂志，2012，20( 2) : 1 －5