经阴道超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断分析

经阴道超声检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断 　　摘要：目的：通过阴道超声检查提高剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的诊断;：回顾性分析我院55例CSP的超声图像并进行分型;结果：包块型(胚胎残留型)图像现为子宫前壁下段肌层回声不均匀，出现不混合回声包块，边界不清晰，前壁肌层薄弱。宫腔下段及瘢痕处孕囊型(内生型)图像表现为孕囊种植于瘢痕处，但部分或大部分位于宫腔内，此时孕囊拉长、变形，下端呈锐角，瘢痕处子宫肌层变薄，于瘢痕处见丰富的血流信号，低阻为主。瘢痕处孕囊型(外生型)：图像表现为瘢痕处可见孕囊;结论：经阴道超声图像对CSP诊断有特征性表现，能较准确进行诊断。 　　关键词：阴道超声;瘢痕妊娠;超声图像;剖宫产 　　目的 随着国家单独二胎政策的开放，剖宫产术后再次生育者越来越多，故剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scanpregnancy，CSP)的发病率也随之增多。CSP的主要特征为受精卵着床于子宫瘢痕，并在该处发育形成胚胎。由于子宫瘢痕部位血供不足，多数胚胎最终会流产。临床常被作为不全流产而误诊，部分患者会出现大出血，严重者甚至引发子宫破裂，并最终导致患者死亡。本文旨在通过阴道超声检查图像分析分型提高对剖宫产切口处瘢痕妊娠的诊断。 　　一、资料与方法 　　资料：回顾性分析我院自2012年6月-2015年1月经手术病理证实的CSP55例，年龄24-37岁，平均年龄28.5岁，接受剖宫产术后距此次CSP时间为6月-8年不等。临床表现均为停经后阴道不规则流血，伴或不伴腹痛，临床检查血HCG不同程度升高。 　　仪器选择：Mindray DC-7，GE LogicE9彩色多普勒诊断仪，频率分别为4-10MHZ，5-9MHZ阴道超声探头。 　　检查方法：受检者排空膀胱，膀胱截石位，阴道超声探头涂上耦合剂，套上避孕套，经阴道行盆腔扫查。 　　结果：可将55例CSP根据超声图像分成以下三型： 　　包块型(胚胎残留型)：此型40例，图像表现为子宫前壁下段肌层回声不均匀，出现不规则混合回声包块，边界不清晰，前壁肌层薄弱，其中一例仅浆膜层连续，包块内部斑点状血流信号，周边血流信号较丰富，低阻血流为主。 　　宫腔下段及瘢痕处孕囊型(内生型)：此型11例，图像表现为孕囊种植于瘢痕处，但部分或大部分位于宫腔内，此时孕囊拉长、变形，下端呈锐角，瘢痕处子宫肌层变薄，于瘢痕处见丰富的血流信号，低阻为主。 　　瘢痕处孕囊型(外生型)：此型4例，图像表现为瘢痕处可见孕囊，其中一例可见胚芽及心管搏动，孕囊着床处子宫肌层菲薄，孕囊周边可见丰富的低阻血流信号。 　　二、讨论 　　CSP发生机制：CSP是指孕囊着床于子宫瘢痕处，是一种少见的剖宫产远期并发症[1]，其病理机制可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。一般情况下，孕囊着床位置在宫体后壁中上段内，着床后子宫内膜致密层蜕膜样细胞继续增大，逐渐变成蜕膜细胞[2]，剖宫产术后愈合修复时 ， 绝大多数患者子宫下段剖宫产切口瘢痕黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损 ， 这为绒毛的再次植入提供了便利的条件。孕卵着床处底蜕膜出现缺损或发育不良 ， 致使绒毛有可能直接侵入子宫肌层 ， 和子宫肌层粘连 ， 严重的甚至穿透子宫壁 ， 再加上子宫下段瘢痕纤维结缔组织的肌层较为薄弱 ， 收缩能力较差 ， 容易在刮宫的时候出现大出血或子宫破裂[3]。 　　CSP逐渐增多原因：由于我国剖宫产率逐渐增高，CSP也随之增高，2007年5月-2008年5月，中国剖宫产率达46.2%，是世界卫生组织(WHO)推荐上限(15%)的3倍以上，当前国内大部分城市剖宫产率在40-60%;阴道超声的普及及超声技术的提高也有助于CSP的早期诊断;子宫下段发育不成熟的择期剖宫产，剖宫产单层缝合也可能是CSP增高的原因之一;随着国家政策的变化，二胎生育越来越多、体外受精-胚胎移植的广泛开展也是CSP增高的原因之一[4]。 　　CSP的诊断：CSP的临床诊断标准为有子宫下段剖宫产术史， 停经后有或无阴道不规则出血， 妇科体检宫颈形态及长度正常， 子宫峡部膨大， 血清 hCG 水平升高[5]， Jurkovic等认为超声检查是CSP的诊断“金标准”，特别是经阴道彩色多普勒超声检查是目前诊断CSP 的首选方法。该方法超声探头频率较高，而分辨力的增加可使声像图更加清晰，且超声声束从膀胱后方或侧方进入，可避免混响伪象的干扰，，使瘢痕妊娠病灶清晰显示， 从而提高病灶检查率。 　　CSP的鉴别诊断：包块型CSP应注意与子宫肌瘤、腺肌病、滋养细胞肿瘤等鉴别;孕囊型CSP应注意与宫颈妊娠、难免流产等鉴别;子宫肌瘤有假包膜、周边有环状或半环状血流信号;腺肌病可从子宫均匀性增大、积血小囊的出现、声像图在月经前后有变化，典型的临床表现做出鉴别;滋养细胞疾病局部出现五彩镶嵌的团块状极低阻彩色血流信号;宫颈妊娠宫颈局部增厚，孕囊位于宫颈管内，而CSP为子宫峡部增大，着床处位于子宫肌层;难免流产与内生性CSP的鉴别需仔细观察孕囊着床与瘢痕处肌层的关系及子局部肌层厚度。 　　综上所述， 随着CSP的发病率逐年增高，而CSP缺乏临床特异性表现，故对于有剖宫产手术史的再次受孕者因尽早行超声检查，阴道超声可以观察孕囊着床位置、孕囊形态、子宫峡部增厚程度、瘢痕处子宫肌层厚度，局部血流信号情况等声像图特征进行超声分型，为临床治疗选择方法提供重要的信息。 　　： 　　[1]卫炜，，王红，，王建华，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断分析[J] . 中华妇幼临床医学杂志： 电子版， 2014 ，10(6 ) ： 783-786 . 　　[2]宗克成.高频超声在剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择中的意义[J] . 中国妇幼保健，2014，29(33)：5533-5534. 　　[3]廖祥凤[1]，吴小洁[1]，林水华[1]等.超声诊断剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的价值[J] . 赣南医学院学报，2014，34(1)：77-77. 　　[4]肖咸英，庄琳，项莉亚等.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的诊断分析[J] . .四川医学，2013，34(5)：741-743. 　　[5]张倩，王萍，常莹.剖宫产后子宫瘢痕妊娠的彩色多普勒超声诊断及应用价值[ J ] .中国病案， 2012 ， 13( 8)：69-70 .