老年起病的支气管哮喘

老年起病的支气管哮喘 【关键词】 老年人支气管哮喘 老年人支气管哮喘有两种情况，一种是在幼年或中青年发病，病情反复发作，迁延至老年。其病程长气道炎症持续存在，形成气道重构。另一种是进入老年才开始起病，即老年起病的支气管哮喘［1］。老年起病的支气管哮喘临床现多不典型，而临床医生由于偏见，往往不顾病人的临床特征，一味地强调有无气道可逆性，常常对这类病人尤其是老年男性患者更倾向于诊断为肺气肿，而非支气管哮喘。诊断和治疗率的低下，以及老年病人常合并的其他基础疾病而导致老年起病支气管哮喘病人的死亡率居高不下。 　　1 老年起病支气管哮喘的发病率 　　长期以来，由于诊断不统一，老年起病支气管哮喘的发病率估计差异较大。尽管有研究认为，老年期与青少年期是支气管哮喘的两个发病高峰，老年起病的支气管哮喘的发病率不低于青少年支气管哮喘的发病率。但由于老年人运动水平的下降（导致劳力性呼吸窘迫的发生率降低），病人和临床医师对其呼吸功能期望值的下降，病人对急性支气管痉挛反应性的下降，以及老年人呼吸系统症状对疾病预示作用的降低等导致了哮喘诊断率低下，多数临床流行病学研究所估算的发病率偏低［2］。且同时参照肺功能试验、皮肤过敏试验以及血IgE测定作为评判标准所进行的临床流行病学研究极少，而同时将老年人再细分年龄段的研究更是微乎其微。因而尽管老年起病的支气管哮喘发病率较高，但确切发病率至今尚无完成的大样本资料。 　　2 老年起病支气管哮喘的临床和病理特征 　　老年起病支气管哮喘以内源性、混合性偏多，可能为老年人免疫功能低下容易感染或原有慢性支气管炎使气道反应性增高所致；而老年人机体的调节能力差，寒冷、潮湿易导致气道内热量丧失及上皮细胞内环境紊乱，诱发肥大细胞释放介质而引起支气管哮喘［3］。病理研究表明，内源性哮喘的免疫反应模式与典型性哮喘相似。室内和户外的空气污染被认为是成人和儿童支气管哮喘发作的诱发原因，对于老年人尤其应强调的是烹调产生的二氧化氮。尽管病人可能没有相应特异性疾病表现，应引起足够重视的是二氧化氮可能不仅是哮喘的诱因，而且是引发哮喘的病因，临床对吸入烹调烟雾后顽固性咳嗽或喘息者，应注意支气管哮喘的可能［4，5］。 　　肺内嗜酸粒细胞浸润增加是支气管哮喘的一个显著特征，对老年起病的支气管哮喘也是如此，老年起病的支气管哮喘，其支气管黏膜内亦可见嗜酸粒细胞浸润，嗜酸粒细胞浸润程度与哮喘的病情严重程度如气道高反应性和FEV 1.0密切相关，与气道上皮损害和组织水肿呈平行关系。激活的嗜酸粒细胞通过释放阳离子蛋白，主要碱基蛋白等多种毒性产物，造成气道上皮损伤，引起气道高反应性。嗜酸粒细胞在肺内存活时间延长，将进一步加重气道上皮的损伤，可造成哮喘迁延不愈。 　　免疫球蛋白IgE水平随着年龄的增长会逐步下降，但对于老年人，不论是否有哮喘存在，仍是反映老年人肺功能的一个有用指标。老年人气道反应性与IgE水平仍具有相关性。对气道反应性、过敏和哮喘进行遗传学研究是最近研究的热点，并且，在年轻病人中已经明确了与之相关的一系列耦联位点，老年人晚发型的哮喘与幼年发病型哮喘是否是相同基因型的不同表达表型，尚不清楚，现有的研究支持两者基因型相同。 　　老年起病支气管哮喘常年发作多见；合并呼吸道感染多见，主要症状是咳嗽较为明显；诱发因素中，受凉居第一位，其次是吸入因素和呼吸道感染；多数有吸烟史；多无家族过敏史；并发症和合并症较多；PaO2下降多见；对β2受体激动剂和糖皮质激素的治疗应较差。 　　老年人哮喘的死亡率一直较高，英国1997年出版的哮喘死亡率图表表明，在1993～1995年，年轻患者哮喘死亡率每年以6%递减，而64～74岁的患者哮喘死亡率仅以每年2%的速度下降，而同期，年龄超过75岁的患者，哮喘死亡率没有下降。究其原因，部分是由于近年来诊断准确性的提高，先前部分死于哮喘的老年人往往归因于慢性阻塞性肺疾病，当然也存在其他原因，如由于各年龄段病人临床表现不同，造成临床医生诊断和治疗方面的差异。因此，最新版英国哮喘治疗指南中，根本就没有提及老年人哮喘需特别注意的问题，尽管在前一版英国哮喘治疗指南中曾提及过相关问题［6～9］。