微创保胆手术临床研究现状

微创保胆手术临床研究现状 微创保胆手术临床研究现状 翟彪 （黑龙江省明水县人民医院 １５１７００） 【摘要】目的：研究分析国内微创保胆手术临床研究现状。方法：通过翻阅资料发现微创保胆的理论依据、手术方式、目前尚存争议的问题进行综述。结果：随着腔镜技术的发展和对胆囊功能及胆囊切除术后综合征的进一步认识，国内正盛行保胆风，目前争议的主要问题是理论依据、适应症、禁忌痘。结论：目前国内保胆手术尚缺乏规范统一的适应症、禁忌症以及术前术后流程，急需开展大规模长期前瞻性研究，建立统一规范。 【关键词】 内镜；保胆取石；胆囊鲒石 ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｔｕｄｙ ｓｉｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄｓａｎｄ ｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｐｒｏｂｌｅｍｓ ｏｆｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒａｎｄｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｆｔｅｒ ｔｈｅｏｒｅｔｉｅａｌｂａｓｉｓ，ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ａｔｐｒｅｓｅｎｔ．ｔｈｅｄｏｍｅｓｔｉｃｐｒｅｏｐｅｒａｔｌｖｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｗｅｐｒｏｃｅｓｓ．Ｉｔ ＩＳ ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｉｎＣｈｉｎａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ｔＯｒｅｖｉｅｗｔｈｅｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｂａ—ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｂｙｂｒｏｗｓｉｎｇｔｈｅｄａｔａ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｗｉｔｈｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｓｉｇｎｏｆｆｕｒｔｈｅｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ，ｔｈｅｄｏｍｅｓｔｉｃｉｓｉｎｖｏｇｕｅＰａｕｌｇａｌｌｗｉｎｄ，ａｔｐｒｅｓｅｎｔｔｈｅｍａｉｎＣＯｎｔｒＯｖｅｒｓｉａｌｉｓ ｏｆ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｂｉｌｉａｒｙｓｕｒｇｅｒｙｉｓｓｔｉｌｌ ａ ｌａｃｋｏｆｕｎｉｆｉｅｄ ａ ｎｏｒｍｓｔｏ ｄｉｓｅａｓｅ．ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎａｎｄ ｉｍｐｅｒａｔｉｖｅ ｔＯ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ｌａｏｇｅ—ｓｃａｌｅ，ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ，ｗｅｗｉｌｌｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｕｎｉｆｉｅｄ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ． ［ＫｅｙｗｏｒｄｓｌＥｎｄｏｓｃｏｐｙ；Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｓｔｏｎｅ；Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｓｔｏｎｅ 胆囊结石是发展中国家的常见病，发病率达１０～１５％［１Ｉ。在我国其发病率达７ ～１０％。１８８２年德国医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ施行首例胆囊切除术，此术式得到广泛推 广，其提出著名的“温床学说”一直以来饱受争议，随着时代的发展，其忽视胆囊功能的局限性及胆囊切除后的众多并发症展露无疑。ＰｈｉｌｉｐｅＭｏｕｒｅｔ在１９８７年完成了首例腹腔镜胆囊切除术（］ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍ，ＬＣ），因手术刨伤小、切口小、恢复快而得到普及。至今ＬＣ已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式和金标准。随着腔镜技术的发展和对胆囊功能及胆囊切除术后综合征的进一步认识，近年来国内有学者提出了微创保胆取石的理念，又一次掀起了“保胆派”与“切胆派”之间强烈的学术争议。本文就我国现阶段微刨保胆术的发展现状作一综述。 ｌ虽然胆囊切除是治疗胆囊结石的金标准，但由此而带来的问题不可忽视．保留有功能的胆囊是保胆手术的理论依据。 １．１胆囊作为消化系统的器官具有以下功能 １．１．１参与胆汁酸肝胆肠循环胆汁酸由肝脏分泌．经胆囊储存，迸食后排入小 肠，约９５％胆汁酸在回肠末端重吸收，循环６～１０次／ｄ。未被重吸收的少量胆汁酸由肝脏分泌来补充［２］。 转为完全正常。既然保胆是保留有功能的胆囊，目前国内术前判断胆囊功能的方法不规范，用于测量胆囊功能的方法有：①Ｂ超．应用最为普遍；②ＥＴＣ扫描，仪器设备要求高，尚难以普及；③胆囊造影，已废弃。根据改良三维Ｂ超胆囊功能与判断标准［１４］，功能正常的胆囊必须满足以下条件。缺一不可：“胆囊收缩率（≥７５％）、胆囊壁厚（≤３ｍｍ）。但国内多数开展保胆手术的医院将脂餐后２ｈ胆囊收缩≥３０％定为功能良好是不准确的。保胆术后也缺乏胆囊功能恢复的完整随访依据。 ３．２适应症和禁忌症 １．１．２舒张收缩功能胆囊结石成因复杂，肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、代谢综合征、非酒精性脂肪肝等都与胆囊结石密切相关，具体机制尚不明确［３］。胆囊结石大部分是胆固醇类．发病条件是胆固醇过饱和，具体机制尚不清楚，与肝胆管内膜ＡＴＰ结合盒（ＡＴＰｂｉｎｄｉｎｇｃａｓｓｅｔｔｅ，ＡＢＣ）Ｇ５／Ｇ８（胆固醇转运蛋白）达增加相关Ｌ４一…，胆囊结石形成亦与胆囊粘膜上胆囊收缩素ＣＣＫ受体的信号传导减弱密切相关［“。胆囊功能紊乱，胆汁不能排出，使胆固醇结晶易于形成．促进了胆囊结石的 发生。 １．１．３浓缩作用肝脏每天正常分泌胆汁８００～１０００ｍｌ，胆囊容积仅２０～３０ｍｌ， 其浓缩功能的重要性是不可替代的。胆囊结石患者其粘膜转运吸收胆固醇能力降低，粘膜下常伴有胆固醇沉积，常表现为弥漫性或息肉样，具体机制尚不清楚，尚需深入研究。保胆取石术后，胆囊粘膜病变系列现象与术后结石复发率的关系亦需更进 一步研究考证。 １．１．４胆囊免疫功能胆囊作为人体的器官，具有一定的免疫功能，分泌免疫球蛋白（ＩｇＡ），但并不是人体主要的免疫器官。 １．２胆囊切除及其带来的问题 １．２．１消化不良胆囊切除术后常见的消化道症状包括腹泻、腹胀、对油腻食物耐受性差等症状。其中腹泻最常见［７Ｉ。 胆囊切除术后综合征（ｐｏｓｔ—ｅｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰＣＳ）即术前原有的症状未消失，亦或在此基础之上发生新症状的临床综合征。包括特异性（发热、黄疽、腹痛、胆绞痛等胆道症状）和非特异性（恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲不振等）症状．据报道其发生率在５％～４０％之间［“。 １．２．ｚ反流性胃炎及食管炎Ｗａｌｓｈ等二９ｊ报道：胆囊切除后。胆道系统失去胆囊这个胆汁储备池，胆汁持续排人十二指肠，增加了胆汁反流入胃的几率．且食管下段括约肌张力下降明显。 １．２．３胆道损伤对于ＬＣ来说，胆道损伤是最严重的并发症。尽管其发生率较低（ｏ．４～ｏ．７％），因是医源性损伤，在我国目前的医疗环境下一旦发生将是灾难性的［１０］。而微创保胆术不会发生胆管损伤。 １．２．４胆总管结石正常胆囊能有效的调节肝内外胆道压力，胆囊切除后。胆道系统的流体力学发生改变，胆汁流动过程中易出现瑞流，从而容易产生胆总管结石。 １．２．５恶性肿瘤的发生胆囊切除后导致结直肠癌的发生具体机制尚不清楚，据报道，大肠癌的发生与胆囊切除后次级胆酸生戒增加密切相关．次级胆汁酸为致癌因子诱导大肠癌的发生［１１１２］。胆囊切除后亦会增加胰腺癌、食管腺癌、肝癌的发生几率［１３］。 ２保胆取石的方法 保胆取石的方法有①小切口腹外内镜微刨保腰取石术ｆ⑦腹腔镜联合胆道镜腹外保胆取石术；③腹腔镜联合胆道镜腹内保胆取石术。 ２．１小切口腹外内镜微创保胆取石术该术式又称小切口保胆取石术．Ｂ超引导下直接在胆囊体表投影点切开人腹，提出胆囊，切开插入胆道镜取石。该法操作简便，但不是真正意义上的微创。该术式的缺点在于：①无法观察胆囊周围黏黏情况，适时调整手术策略，②操作过程中易造成出血、胆囊及胆囊床撕裂以及胆漏的发生；③定位不精确：如遇到胆囊较小，位置较深等情况，Ｂ超定位困难，往往需要扩大 切口。 ３．２．１适应症目前国内开展保守手术的医院等级参差不齐，有大型三甲医院，也有县级医院等基层医院。保胆适应症尚无统一标准。保胆手术复发率与严格手术指征的把握是密不可分的。经查阅国内保胆相关文献，较为认可等适应症如下：①胆囊炎症较轻，无急性炎症发作｝②胆囊结石≤３枚，直径＜２ｈｉｍ；③胆囊管通畅，无畸形｝④胆囊壁厚＜３ｒａｍ；⑤胆囊无萎缩；⑥胆囊功能较好，收缩率＞３０％；⑦胆囊无癌变；⑧无胆囊息肉；⑨无上腹部手术史；⑩患者有强烈保胆意愿，愿意承担结石复发风险，无严重内科心肺疾病，无严重肝功能损害及凝血功能异常［１５］。其中术前及术后胆囊功能测定、胆囊颈管结石、胆囊息肉、无症状胆囊结石、儿童胆囊结石是否该保胆的问题，存在较大争议。１６］。 ３．２．２禁忌症禁忌症标准较为统一，如下：①胆囊充满型结石；②胆囊积液；③胆囊萎缩、磁化胆囊；④胆囊癌；⑤反复发作并发胆源性胰腺炎、胆总管结石；⑥合并严重心肺功能障碍。以下情况慎行保胆手术：有糖尿病、高脂血症等代谢综合症、胆结石病家族史。 ３．３术后处理的闯题 ３．３．１复发率这是保胆手术最受关注和质疑的问题。从询证医学的角度来看，微创保胆术是否能大规模开展应从下面５个方面来评鉴［１７］：①可行性；②功效，③效力；④效率，⑤能否成为金标准。功效即疗效．包括复发率、生存率等。关于复发率的阀题国内各家报道不一，差异巨大。刘京山等Ｄｓ］，应用生存分析法统计８１２例（１９９２～２００６年）用纤维胆道镜行保胆术患者的复发率：１、３、５、７、１０年的复发率分别为Ｏ．４９％、５．８３％、６．６０％、７．２１％、１０．１１％。结果相对比较可靠。张宝善报道的１５２０例（１９９９～２００８年）联合１４家医院内镜保胆取石术患者，随访１５年，失访率为３３．６８％．术后复发率为２％～１０％一１９］。２００６年邹一平等（艇放军总医院）报道４３９例，术后１年复发率为９．５７％、３年为２７．３３％、５年为３７．５９％、７年复发率４１．９０％、１０年复发率４３．２１％［２０～２１］。报道１４８例，随访６～１２年，统计总复发率为３６．４９％。从国内目前文献来看，报道的复发率相差甚远．难以综合评价。大多为腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术的回顾性分析，文章水平参差不齐，并且病例纳入标准、保胆的适应症不统一，复发率计算方法、随访制度不规范。关于内镜微创保胆复发率，国内尚无高级别的询证医学证据。 ３．３．２随访查阅相关文献，目前保胆术后随访相当不规范，存在①随访内容单一（结石是否复发），缺乏胆囊功能、胆囊粘膜、术后生活习惯改变、其他不适等随访内容；②术后随访时间长短不一，大多数报道随访时间过短，甚至少于６个月也在统计；③资料不齐全，④随访率低；⑤随访方式及手段各异，⑥统计学方法不合理。 ３．３．３术后预防结石复发①改善生活习惯；②药物治疗，目前微创保胆术后Ｉ｜缶床上应用较为广泛为熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）及牛磺熊去氧胆酸（ＴＵＤＣＡ）。熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）能增加肝脏胆汁酸的分泌，减少胆固醇的吸收，使其转换为胆汁酸量增加．降低胆汁胆圊醇的含量Ｅ２ｚ］。但ＵＤＣＡ在人体内需转换成ＴＵＤＣＡ才能发挥生理效应。转换率仅１０％，所以在临床上ＵＤＣＡ溶石慢，疗效不是非常满意。而ＴＵＤＣＡ本身是参与肝肠循环的天然活性胆酸之一，具有亲水性较强、溶解性较好，能有效吸收入胆汁。据报道［２３］，对预防保胆术后患者结石的复发效果ＴＵＤＣＡ优于ＵＤＣＡ。预防保胆术后结石复发ＴＵＤＣＡ优于ＵＤＣＡ，尚需更加严谨的前瞻性研究及ＲＣＴ研究来证实。 ４徽创保胆束发展前景及展望 ２１世纪是外科的徽刨时代，腹腔镜联合胆道镜微创保胆术顺应时代潮流。从第一例胆囊切除术开始，便存在保胆与切胆之争，延续有１００多年，符合科学发展的规律。不管切胆还是保胆，都是对患者病程发展的不同阶段及具体情况所采取的不同治疗，都应遵循其基本治疗原则（最小创伤、最佳策略和最少成本、最大程度解除痛苦）。尽快建立规范统一的适应症、禁忌症以及术前术后流程，开展大规模长期前瞻性研究。笔者相信，微创保胆术会在胆囊结石的治疗标准术式中占有一席之地。参考文献 ［１］傅贤波．遵循循证医学原则发展我国微创外科［Ｊ］．中国徽创外科杂志，２０１０，（１）：１ —２． ２．２腹腔镜联合胆道镜腹外保胆取石术该术式先用腹腔镜掇查胆囊周围情况。再在胆囊体表投影位置置入Ｔｒｏｃａｒ．抓取胆囊用胆道镜取石。该方法目前最常用，具有以下优点：①手术定位准确；②操作简单、方便易于开展；③并发症少；④手术时 间短。 ［２］刘京山，李晋忠．赵期康，等．纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆量蛄石６１２例随访结果分析口］．中华外科杂志，２００９，４７（４）：２７９—２８１． ［３］张宝善，刘京山．内镜微创保胆取石１５２０例临床分析［Ｊ］．中华普外科手术学杂志 （电子版），２００９，３（１）：３９—４１． ２．３腹腔镜联合胆道镜腹内保胆取石术该方法和４孔法或３孔法腹腔镜ＬＣ的空间建立方式基本相似，直接在内镜下切开胆囊，胆道镜处理结石。该方法不足之处：①腹腔镜技术要求较高；②完全腹腔镜下操作，手术时间长，出血、胆漏等并发症较常见。 ３目前尚存争议的问题 ３．１理论依据胆囊结石成因复杂，机制尚不明确，保胆手术只去除结石．而来去 除病因，对此有“治标不治本”之说。尚无证据证明，结石取出后胆囊黏膜组织学改变 ［４］邹一平・萧荫祺．保胆取石术有关问题的探讨［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００９，１５（１）： １—３． Ｌ５］骆助林，胨理国，田伏洲，等．保胆取石术后结石复发相关因素及长期随访分析［Ｊ］．中国全科医学，２０１２，１５（２１）：２４７１—２４７３． ［６］陈建飞，赵期康，李晋忠，等．牛磺熊去氧胆酸与熊去氧胆酸对预防保胆术后结石复发的临床研究［Ｊ］．中国微创外科杂志，２０１４，１４（４）：３１１—３１３． ５４ 万方数据