重症肛周坏死性筋膜炎1例诊治经验

重症肛周坏死性筋膜炎1例诊治经验 　　　　肛周坏死性筋膜炎（ perianal necrotizing fasci-itis,PNF） 是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病，伴有多种细菌感染（ 包括需氧菌和厌氧菌） ,主要累及皮下软组织筋膜层，造成皮肤及皮下组织化脓性坏死，并可经会阴浅筋膜蔓延至腹壁，也可经血液循环引起全身中毒症状，本病常并发全身症状，很快发展为爆发性败血症休克致死亡，病死率极高。笔者临床跟师诊治重症肛周坏死性筋膜炎 1 例，现介绍如下。 　　姜某，男，38 岁，因“肛周肿痛不适 9d 余”入院。患者入院前9d 无明显诱因出现肛周肿痛不适，疼痛呈剧烈胀痛，活动及排便时疼痛明显加重，无畏寒，发热不适。近 3d 来，因肛周剧烈疼痛而未排便，无法正常活动，偶感畏寒，发热。 　　既往史：2006 年因肛周脓肿曾行根治术。查体： 生命体征平稳，神志清楚，急性痛苦面容。入院时专科检查： 肛缘右侧触痛明显，波动感不明显； 指检肛内温度增高，6 点位肛隐窝凹陷明显加深，右侧肛直环僵硬，右侧以坐骨直肠间隙为中心肿胀范围约 4cm ×5cm ×4cm,波动感明显，镜检因疼痛未做。血常规： WBC 14. 5 ×109/ L,NEUT% 84. 1% .肛周彩超提示肛周脓肿，生化检查、凝血检查、免疫检查、心电图、胸片未见异常。中医诊断： 肛痈病（ 火毒蕴结证） ; 西医诊断： 　　肛周脓肿。当日行肛周脓肿切开引流术。术后第 2 天患者病情迅速加重，生命体征： T 39. 3℃，P 120 次/min左右，R 25 次 / min,BP 120 /65mmHg; 专科检查： 右侧大腿根部尺侧近腘窝处可见广泛肿胀，范围约60cm ×20cm,局部皮温升高，波动感不明显，肛缘 6、9、11 点位可见原切口，9 点位切口下筋膜层空虚，挤压流出黄色脓性分泌物，伴恶臭。血常规： WBC 3. 9 × 109/ L,NEUT% 95. 3% ,RBC 3. 5 × 1012/ L,HGB 123. 0g / L.修正诊断，中医： 肛痈病（ 火毒蕴结证） ; 西医： 肛周坏死性筋膜炎。拟行急诊手术，麻醉成功后，常规消毒铺巾，沿右侧大腿内侧纵行以电刀行多处引流，切口数为 26 处，切口深达筋膜层，彻底打开筋膜层组织及脓腔间隔，修剪坏死组织，彻底搔刮感染区域，止血彻底后，反复双氧水及甲硝唑、生理盐水冲洗脓腔，以引流条与切口间挂线引流。术后给予静脉抗感染及补液，双氧水与甲硝唑反复冲洗、中药坐浴、每天换药治疗。前后共治疗 2 个月余，痊愈。 　　按： 肛周坏死性筋膜炎临床上属少见病及危重急症，病因尚不明确，部分患者甚至无可疑原因，初期常误诊为肛周脓肿。本病病情进展迅速，主要累及皮肤、皮下组织、筋膜，很少累及肌肉，如果不能迅速做出诊断并给予处理，可很快进展为脓毒血症，具有发病急、进展快、病死率高的特点。结合本案例，初诊为“肛周脓肿”,并行脓肿切开引流术后出现病情加重恶化，主要原因就是切开引流及切除坏死组织不彻底，再次手术彻底切开感染病灶，充分引流。术后给予全身联合广谱抗生素抗感染治疗并纠正水电解质失衡，同时行感染部位分泌物细菌培养 + 药敏试验，根据培养结果选择敏感的抗生素，中药给予消肿止痛汤早晚坐浴，具体药物： 冰片30g,芒硝 30g,明矾 50g,滑石 30g,蒲公英 30g,硼砂30g,野菊花 30g,紫花地丁 30g,苦参 50g,龙胆草50g,桃仁 30g,红花 30g 等。如此正确诊断，中西医结合治疗，故收效满意。每天换药用双氧水及甲硝唑反复冲洗伤口。 　　肛周坏死性筋膜炎需早诊断，及时迅速彻底地清创引流，并合理有效地使用抗生素，才能提高治愈率，减少其并发症和降低病死率。