Solitaire支架取栓治疗急性脑梗塞经

Solitaire支架取栓治疗急性脑梗塞经 第三届中国西南神经介入高峰论坛 第十二届贵州省神经外科年会形美在；碜厂 ＳｏＩＩｔａｉｒｅ支架取栓治疗急性脑梗塞经验总结 向欣，杨华，马修尧，彭翰，徐学友，吕莹 贵阳医学院附属医院 【摘要】目的：探讨ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架治疗急性脑梗塞的初步经验总结。方法回顾性分析２０１３年３月一２０１４年５月贵阳医学院附属医院神经外科２８例急性缺血性卒中患者，从ＣＴ表现、ＴＩＣＩ、ＮＩＨＳＳ、ｍｒｓ等方面总结ｓｏｌｉｔａｉｒＡＢ支架治疗急性脑梗塞的优缺点。结果２６例病例取栓成功，５例使用尿激酶，２例取栓后局部血管仍有狭窄，３例取栓后栓子脱落栓塞远端分支。术后无颅内出血病例。死亡４例，ｌ例为肺部感染，ｌ例为急性肺栓塞，２例为颈内动脉闭塞致半球梗塞死亡。取栓术后复查ＣＴＡ例复通良好，术后１周ＮＩＨＳＳ及ｍｒＳ评分显著改善（ｔ＜０．０５），术后随访３个月ＮＩＨＳＳ及ｍＲＳ症状稳定好转，ｍＲＳ＜２分ｌｌ例。结论ｓｏｌｉｔａｉｒｅＡＢ支架取栓技术安全、迅速、有效，治疗超溶栓时间窗的患者仍可能获良好预后。 【关键词】：ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架；缺血性卒中：血栓切除术 急性脑梗塞是危害人群健康的重要疾病，其起病急骤，进展迅速，致残率和致死率，神经血管介入是最有效的治疗方法，但以多采用的经静脉或动脉溶栓治疗，但由于时间窗短、并发症较多及开通率不高等问题，仍需寻找更为有效的治疗方式。近年逐渐开展的机械取栓术很大程度上弥补了溶栓治疗的不足。我院使用ｓｏｌｉｔａｉｒｅＡＢ支架对２８例急性脑梗塞病人进行治疗，现汇报如下。１资料与方法 １．１一般资料 回顾性纳入２０１３年３月～２０１４年５月贵州省贵阳医学院附属医院神经外科２８例急性缺血性卒中患者，其中男１６例，女１５例，平均（６３．３±１１．２）岁。临床主要表现包括意识障碍、失语、偏瘫、眼球凝视等。２８例病例中２０例为大脑中动脉ｍｌ段闭塞，７例为颈内动脉闭塞，１例为基底动脉闭塞，离术前实验室检查：患者血糖为（８．１±２．４）ｍｍｏｌ／Ｌ，甘油三酯为（１．２±０．５）ｍｍｏｌ／Ｌ，胆固醇为（３．４±０．４）ｍｍｏｌ几。 １．２纳入和排除纳入标准为：①头部ＣＴ未见出血灶，ＤＳＡ或ＣＴＡ可见颅内大血管闭塞：②症状发作至治疗时间＜８ｈ，后循环＜１２小时，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分（１８±４）分：③血管闭塞部位：大脑中动脉、颈内动脉远端、颈内动脉和大脑中动脉串联病变、基底动脉、椎动脉。排除标准为：①症状发作时间超过以上标准：②其他脏器严重病变不能完成取栓术者：③家属拒签知情同意书。 １．３治疗方法 单独接受ＳｏｌｉｔａｉｒｅＡＢ（４．０ｍｍＸ２０．０ｍｍ或６．０ｍｍＸ２０．０ｍｍ，ＥＶ３公司，美国）支架取栓或结合微导管接触溶栓、球囊扩张、支架置入进行血管再通的治疗。所有患者入院后均予以积极控制血压，维持水电解质、酸碱平衡治疗并完善术前准备，包括心电图及凝血功能检查。行全脑ＤＳＡ明确阻塞部位，评估侧支代偿情况以及可能引起血管闭塞的原因。将６Ｆ导引导管置入病侧颈内动脉或椎动脉，如仍在溶栓时间窗之内，可在０．３６ｆｉｌｍ（０．０１４英寸）微导丝导引下，将Ｒｅｂａｒ－１８或Ｒｅｂａｒ一２７微导管置入血栓近侧进行超选溶栓，如注射８０万１．１尿激酶或接近溶栓时间窗仍无效，即可施行机械取栓术。通过阻塞部位到达血栓远端后，置入ＳｏｌｉｔａｉｒｅＡＢ支架，并于血栓远端至近端逐步展开。若血栓长度短于支架长度，立刻可见血流恢复，支架１５ 第三届中国西南神经介入高峰论坛 心—竺竺型竺竺竺篁丝丝丝！—一在收回前保持展开状态２～３ｍｉｎ。在持续吸引下，缓慢轻柔地将支架及微导管一起回撤 出体外，此时血栓一并在支架内取出，抽吸导引导管以确保吸出脱落的血栓碎片。若一次不能完全取出血栓，可以重复操作。必要时在取栓后，行微导管尿激酶溶栓、球囊扩张、支架置入等。术后立即造影评估再通率，使用脑梗死溶栓分级ＴＩＭＩ（０～３级）评估，由两名有经验的神经介入医师判定。术后所有患者接受头部ＣＴ平扫，７２ｈ行头部ＭＲＩ、ＭＲＡ、磁敏感成像（ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇ，ＳＷＩ）。术前和出院时使用ＮＩＨＳＳ评分，治疗后１４天及９０天进行改良Ｒａｎｋｉｎ评分（ｍＲＳ）。 ２结果 术后血管再通率占９２．６％（２５／２７），其中ＴＩＭｌ３级占５５．６％（１５／２７），ＴＩＭＩ２级占３７．０％（１０／２７），ＴＩＭＩ１级占７．４％（２／２７）。出院时ＮＩＨＳＳ评分（５．６±３．４）分，较入院时的（１５．４±５．０）分明显好转，治疗前后差异有统计学意义（ｔ＝～４．５４４，Ｐ＝０．０１）见表３。９０ｄ时，预后良好率（ｍＲＳ≤２分）占４８．１％，其中０分６例，１分５例，２分２例，３分４例，４分４例，５、６分各３例。全组死亡率１１．１％（１１／２７），其中２例为大脑半球大面积脑梗死，１例为急性肺栓塞。 ３统计学分析 使用ＳＰＳＳ１７．０软件包对数据进行统计分析。计量资料结果以Ｘ（一）±ｓ表示，治疗前后ＮＩＨＳＳ评分差异统计学意义的比较采用配对ｔ检验及秩和检验。 ４讨论 １．时间窗仍然非常重要，但并非影响预后的唯一因素，特别对于进展性卒中，其时间窗的起点可能并非发病时间点，而可能是其有效灌注完全消失时的时刻，从临床表现上并无相对客观及时的判断标准。 ２．多科室联合诊治是缩短时间窗的重要条件。不光是急诊科、影像科、神经内外科等临床科室的诊疗速度，甚至担架队的调度速度也可能对疾病的预后产生严重的影响。 ３．联合静脉溶栓可能改善病人的预后，有待累积病例后进一步研究。 ４．对于具有栓子脱落风险的病人，征得家属同意后果断行机械取栓，可争取３０～６０分钟宝贵的治疗时间。 ５．要具备非常娴熟的动脉插管技术，脑梗塞病人多伴高血压，糖尿病的老年人，动脉形态纡曲多见，往往给导管迅速到位带来困难，故具备娴熟的神经介入技术是非常必要的基础条件，否则可能给病人造成终身遗憾。 ６．诊断性造影时注意双侧颈内动脉狭窄程度，斑块情况，切忌盲目推送导管。 ７．导管到位宜高不宜低，原因其一减少栓子在血管中的拖行距离，相应减少其拖行途中脱落的风险；其二导管头顶住高位颈内动脉壁可致轻度血管痉挛，致导管远端动脉血流缓慢，亦减少栓子拖行过程中脱落风险。 ８．选择合适的支架直径。血栓多位于颈内动脉～大脑中动脉Ｍ２段之间，其血管成立介于２ｍｍ～６ｍｍ之间，于Ⅲ１段以远的血管，可采用４ｍｍ直径的支架，而颈内动脉末端近侧的血管，可用６ｍｍ直径的支架。支架长度宜长不宜短，在放置支架时宜将支架偏端置于血栓近端，如此在拉栓过程中即可对血栓产生更多的机械牵引力，增加拉栓成功率。 １６ 第三届中国西南神经介入高峰论坛 ９．在血栓拖行过程中，助手经导引导管回抽血液是非常重要的操作。血栓在拖行过程中，有可能被血液冲击向远端血管脱落，在没有球囊导引管的条件下，回抽血液避免这种情况发生概率的重要方法。并且，回抽动作不能随拉栓动作的停止而终止，因为血栓有可能在导引导管中存留，另外，回抽过程中自Ｙ阀中产生的汽泡亦需小心去除。故在支架拉出后，需将Ｙ阀取下，直接将导管中的残余血液及血栓碎片全部吸除后，才能行下一步造影术确认。 １０．拉栓完毕后，造影检查血管再通情况，栓塞一般复通良好，而血栓形成复通后血管管腔仍多有狭窄，可续予尿激酶２０～３０万ｕ，并反复造影观察。如再次闭塞，可再行拉栓，如狭窄不缓解，可予球囊扩张或放置支架。 １１．诊断性造影时宜根据临床表现优先行可疑血管造影以缩短时间窗，但在治疗结束后需将其它血管逐一造影，排除有无其它血管病变。 综上所述，ｓｏｌｉｔａｉｒｅＡＢ机械取栓技术是治疗溶栓无效或已过溶栓时间窗急性脑梗塞病例的有效手段，安全、高效、复通率高，可为患者争取良好的预后，具有很好的推广普及前景。但是其对远端血管的保护仍有不足，仍需进一步的改良其结构以完善其安全性。 参考文献 １．中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组。中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１０［Ｊ］．中华神经杂志，２０１０，４３（２）：１４８—１５０． ２．鲁海涛，李明华，赵俊功．机械取栓在急性血栓性脑卒中中的应用［Ｊ］．介入放射学杂志，２００８，１７（８）：６０１—６０３． ３．ＡｄａｍｓＨＰＪｒ，ｄｅｌＺｏｐｐｏＧ，ＡｌｂｅｒｔｓＭＪ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｅａｒｌｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（５）：１６５５—１７１１． ４．中华医学会神经外科分会，中国医师协会神经外科分会，中国医师协会神经内科分会［Ｊ］．介入神经放射诊断治疗规范，２００５，２（１０）：４７９． ５．ＨａｃｋｅＷ，Ｋａｓｔｅｍ，ＢｌｕｈｍｋｉＥ，ｅｔａ１．ＴｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉＳｗｉｔｈａｌｔｅｐｌａｓｅ３ｔｏ４．５ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００８，３５９（１３）：１３１７—１３２９． ６．ＳａｍａｎｉｅｇｏＥＡ，ＤａｂｕｓＧ，ＬｉｎｆａｎｔｅＩ．Ｓｔｅｎｔｉｎｇｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：１ｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＦｒｏｎｔＮｅｕｒｏｌ，２０ｌｌ，２：７６． ・７．ＢｒｅｋｅｎｆｅｌｄＣ，ＳｃｈｒｏｔｈＧ，ＭａｔｔｌｅＨＰ，ｅｔａ１．Ｓｔｅｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ｕｓｅｏｆａｓｅｌｆ—ｅｘｐａｎｄａｂｌｅｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓｔｅｎｔｆｏｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０（３）：８４７—８５２． ８．Ｇｕｉｍａｒａｅｎｓ—ＭａｒｔｉｎｅｚＬ，Ｖｉｖａｓ—ＤｉａｚＥ，Ｓｏｌａ—ＭａｒｔｉｎｅｚＴ，ｅｔａ１．Ａｒｔｅｒｉａｌｒｅｃａｎａｌｉｓａｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｂｙｍｅａｎｓｏｆａｓｅｌｆ—ｅｘｐａｎｄｉｎｇｓｔｅｎｔ［Ｊ］．ＲｅｖＮｅｕｒｏ］，２００９，４８（１０）：５５５—５５６． ９．ＫｕｌｃｓｄｒＺ，ＢｏｎｖｉｎＣ，ＬｏｖｂｌａｄＫＯ，ｅｔａ１．Ｕｓｅｏｆｔｈｅｅｎｔｅｒｐｒｉｓｅｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓｔｅｎｔｆｏｒｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｌａｒｇｅｖｅｓｓｅｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎｓｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｋ１ｉｎＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０１０．［ＥｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔＪ １０．ＬｅｅＶＨ，ＳａｍｕｅｌＳＳ，ＨｅｒｂｓｔＴＪ，ｅｔａ１．ＨｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉＣＤｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｏｆＷｉｎｇｓｐａｎＳｔｅｎｔｉｎＡｃｕｔｅＩｓｃｈｅｍｉｃＳｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｃｒｉｔＣａｒｅ，２００９，１１（３）： 寸第三届中国西南神经介入高峰论坛 第十二届贵州省神经外科年会彩美肛彩 ３７７—３８０． ｉｌ．ＬｅｖｙＥＩ，ＳｉｄｄｉａＵｉＡＨ，ＣｒｕｍｌｉｓｈＡ，ｅｔａ１．ＦｉｒｓｔＦｏｏｄａｎｄＤｒｕｇＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ—ａｐｐｒｏｖｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｒｉａｌｏｆｐｒｉｍａｒｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｓｔｒｏｋｅ：ｓｔｅｎｔｉｎｇｆｏｒａｃｕｔｅＳＡＲＩＳ（ｓｔｅｎｔ—ａｓｓｉｓｔｅｄｒｅｃａｎａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ）［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０（１１）：３５５２—３５５６． １２．Ｒｈａ ａＪＨ，Ｓａｖｅｒ儿．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｒｅｃａｎａｌｉｚａｔｉｏｎｏｎｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｏｕｔｃｏｍｅ：ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（３）：９６７—９７３． ＡＪ，Ａｂｏｕ～Ｃｈｅｂｌ１３．ＦｕｒｌａｎＡ．Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｐｒｏ—ｕｒｏｋｉｎａｓｅ（ｒ—ｐｒｏ— ＯＫ）ａｎｄｉｎｔｒａ—ａｒｔｅｒｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ Ｐｒｏｌｙｓｅ ４４—４７． １４．ＳｍｉｔｈＷＳ， ｅｍｂｏｌｅｃｔｏｍｙｉｎＳｕｎｇＧ，ｉｎＡｃｕｔｅＣｅｒｅｂｒａｌｉｎａｃｕｔｅｉｓｃｈａｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ｔｈｅＰＲＯＡＣＴｔｒｉａｌｓ．Ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．ＣｕｒｒＭｅｄＲｅｓＯｐｉｎ，２００２，１８（２）：ＳｔａｒｋｍａｎＳ，ｓｔｒｏｋｅ：ｅｔａ１．ＳａｆｅｔｙｏｆｔｈｅａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙＭＥＲＣＩｏｆｍｅｃｈａｎｉｃａｌＳｔｒｏｋｅ，ａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｒｅｓｕｌｔｓｔｒｉａｌ［Ｊ］． ２００５，３６（７）：１４３２—１４３８． １５．ＳｍｉｔｈＷＳ，ＳｕｎｇＧ，ＳａｖｅｒＪ，ｅｔａ１．ＭｅｃｈａｎｉｃａｌＴｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙｆｏｒＡｃｕｔｅＩｓｃｈｅｍｉｃＳｔｒｏｋｅ：ＦｉｎａｌＲｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＭｕｌｔｉＭＥＲＣＩ １２０５～１２１２． １６．Ｐｅｎｕｍｂｒａ ｔｒｉａｌ： ｒｅｍｏｖａｌｓａｆｅｔｙＴｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００８，３９（４）：ＰｉｖｏｔａｌＳｔｒｏｋｅＴｒｉａｌｏｆａＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｔｈｅｐｅｎｕｍｂｒａｐｉｖｏｔａｌｎｅｗｓｔｒｏｋｅｆｏｒｃｌｏｔａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｏｆｍｅｃｈａｎｉｃａｌｄｅｖｉｃｅｓｉｎｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｌａｒｇｅｖｅｓｓｅｌｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ［』］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０（８）：２７６１—２７６８． 颅内微小动脉瘤介入栓塞０厶—疗，口７Ｊ 出良钊杨华章永祥关锋刘来兵唐贤王凡彭刚刘健 （贵阳医学院附属白云医院脑血管病中心贵州贵阳５５００１４） 【摘要】目的：探讨颅内微小动脉瘤的血管内介入栓塞不同方法的可行性和疗效。方法回顾分析收治６８６例颅内动脉瘤患者中的微小动脉瘤４３例（５１个动脉瘤），男１９例、女２４例，多发动脉瘤５例。通过单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞和Ｏｎｙｘ胶栓塞的神经介入技术治疗和随访。结果５１个动脉瘤中２７个单纯用弹簧圈栓塞，９个采取支架辅助弹簧圈栓塞，３个仅在载瘤动脉内放置支架，１２个采用Ｏｎｙｘ胶栓塞。除了３个未破裂动脉瘤只在载瘤动脉放置支架外，３０个动脉瘤１００％栓塞，１１个９０％，４个８０％，３个８０％以下。１例术中急性血栓形成，尿激酶溶栓后再通；１例手术中破裂出血，术后昏迷，经治疗后ＧＯＳ评分４分；３例术后血管痉挛出现一过性轻偏瘫。所有患者临床随访平均４０．６个月（３～７２个月），１例再出血，其中３６例复查血管造影，未见再复发，ｌ例弹簧圈部分脱出至载瘤动脉。结论颅内微小动脉瘤的准确诊断需要高排数的ＣＴＡ或（和）３Ｄ—ＤＳＡ，避免漏诊；介入栓塞是治疗颅内微小动脉瘤有效的方法之一，相对窄颈的可用弹簧圈直接栓塞，相对宽颈的则可能需要支架辅助弹簧圈栓塞，位于４级以远的微小动脉瘤可以采用Ｏｎｙｘ胶栓塞，其远期效果还有待于进一步随访总结。 １８