2016年4月26日是第9个全国疟疾宣传日

2016年4月26日是第9个全国疟疾宣传日 　　2016年4月26日是第9个全国疟疾宣传日。 　　疟疾(Malaria)是由按蚊传播感染疟原虫而引起的一种寄生虫病。一般有间歇性发冷、发热、出汗的临床表现，有时还会引起脾肿大和贫血。重症疟疾患者可引起脑、肝、肾等脏器损害，并可引起循环系统、呼吸系统、甚至多系统功能衰竭。 　　病因学和发病机制 　　寄生于人类的疟原虫共有四种：①恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)，它在人体循环内经过裂体增殖而完成一个发育周期需36-48个小时;②间日疟原虫(Plasmodium vivax)，它的裂体增殖周期为48小时;③三日疟原虫(Plasmodium malariae)，它的裂体增殖周期为72小时;④卵形疟原虫(Plasmodium ovale)，它的裂体增殖周期与间日疟原虫相似。 　　疟原虫虫种之下还有不同的株(亚种)，每种疟原虫可因它引起的潜伏期及复发间隔的长短、对药物的敏感性、对按蚊的易感性、致病力和宿主对原虫的免疫力等，区分为不同的株。我国北方的间日疟原虫长短潜伏期兼有，以长为主(6-8个月或更长)，近似朝鲜株(Korean strain)，在江苏、辽宁等地已发现长潜伏期间日疟原虫。南方地区的间日疟原虫，主要是潜伏期短(12-22天)的，近似西太平洋区的溪桑株(Chesson strain)。近年国内学者研究报道，潜伏期长短与感染的子孢子数量有关，感染的子孢子数量大，表现为短潜伏期，感染的子孢子数量少，则潜伏期有的长，有的短。 　　作为疟疾病原的疟原虫，它的有性体即配子体(gametocytes)随着按蚊吸人血而进入蚊胃内，经过结合(雌雄配子体结合→合子→动合子)、动合子停留在蚊胃壁弹性纤维膜下发育(动合子→早期卵囊)、增殖(早期卵囊→成熟卵囊→子孢子)，成为能感染人的子孢子(sporozoite)。因此消灭配子体是治疗中很值得注意的一个环节。 　　由于恶性疟原虫对抗疟药，首先是氯喹逐渐产生了抗药性，因此出现恶性疟原虫抗氯喹株。恶性疟原虫甚至对多种抗疟药产生抗药性。用鼠疟原虫进行人工选育，也可选育出对氯喹等抗疟药产生抗药性的原虫株。但到现在，即使有不少关于间日疟原虫对氯喹的敏感性下降的报道，却未产生被公认、经实验确证的间日疟原虫抗氯喹原虫株。 　　疟疾的发病可分发作、再燃和复发三种形式，它们的区别和机制分述如下： 　　发病与定时发作 　　感染了疟原虫的雌性按蚊，在叮咬人吸血时，子孢子从蚊的唾液腺进入人的血液循环中，经30分钟，子孢子随血流进入肝脏内，在肝实质细胞内发育，进行裂体增殖，成熟裂殖体直径约45-60μm，内含数以万计的裂殖子。此时尚未引起临床症状，这个时期称红细胞外期(exo-erythrocytic stage)又称肝内期或组织期,此期的长短因疟原虫种而异，短者约5天半，长者约15天。由于红细胞外期裂殖体成熟而增大，使肝细胞破裂，大量裂殖子进入血流，裂殖子及其代谢产物等被认为是致热物质，刺激丘脑的体温调节中枢引起发热，寒热发作是人体对异性蛋白的反应。疟原虫在血流中进行无性增殖，裂殖子进入红细胞后发育为小滋养体(环状体)，形状如宝石戒指，接着发育为大滋养体、裂殖体，成熟裂殖体破裂，释放出大量裂殖子，又侵入大量红细胞内。一个裂殖体增殖周期所需的时间，就是定时发作的间隔时间。此时期称红细胞内期(erythrocytic stage)。如果通过输血将红细胞内期的原虫输给受血者，也是经过裂体增殖，然后发病。经过几个裂体增殖周期后，部分裂殖子不再进行裂体增殖而发育成雌、雄配子体，经过在按蚊体内的发育，又去传播给其他人。 　　再燃 　　临床上所见的疟疾患者再次发病有再燃和复发两种原因，再燃是指疟疾患者经过治疗后，症状消失，血涂片检查难以查到疟原虫，但由于药物杀虫不彻底，仍有少量残存的原虫，隔一段时间，尚存的疟原虫经过裂体增殖而不断增多，又出现疟疾临床症状。 　　复发 　　由肝组织内的迟发性疟原虫发育并进入血液而引起疟疾症状再发者，称为复发(relapse)。疟疾复发是一个复杂问题，也是疟原虫生活史中唯一未完全阐明的问题。国内学者用猴疟模型进行观察，证明猴间日疟原虫即食蟹猴疟原虫(Plasmodium cynomolgi)在肝内的发育是不同步的，部分红细胞外期裂殖体发育成熟，释放裂殖子到血流中引起发病时，另一部分红细胞外期裂殖体仍处于未成熟甚至早期状态，因此，即使经过药物治疗，清除了血流内的原虫，但隔三个月左右，在肝内发育较慢的裂殖体仍然可发育至成熟，并释放裂殖子到血流中引起近期复发(short term relapse)。至于隔6-9个月或更长时间出现的复发，即远期复发(long term relapse)，国外学者提出的一种解释，目前暂时被同行们接受。Lysenko等提出，间日疟原虫子孢子进入肝细胞后，在发育速度上具有多态性，即有快慢之别，快者为速发性子孢子，慢者为迟发性子孢子，它们是引起近远期复发的原因。随后，Krotoski等用间接荧光抗体染色，在肝切片中查见正常发育的裂殖体，直径为30~35um，同时查到直径为4.5～6.6um的未发育的原虫，称为休眠体(hynozoite)。因而作出解释，认为这种休眠体，在肝内处于休眠状态，后来被激活，再继续发育为成熟裂殖体而引起复发。 　　流行病学 　　地理分布 　　迄今疟疾在全球范围内的流行仍很严重，世界人口约有40%生活在疟疾流行区域。疟疾仍是非洲大陆上最严重的疾病，约有5亿人口生活在疟疾流行区，每年全球约有1亿人有疟疾临床症状，其中90%的患者在非洲大陆，每年死于疟疾的人数超过200万，疟疾成为制约非洲经济和社会发展的一个重要因素。亚洲东南部，中部也是疟疾流行猖獗的地区。我国派出去工作或因劳务输出，在非洲和东南亚地区患疟疾者为数不少，而且，这些患者如未治愈，回国后可能成为输入性的传染源，应该警惕。中南美洲仍有疟疾流行。因此，全球消灭疟疾，任重道远。 　　我国疟区曾划分为四大区域，即北纬320以北地区，北纬250-320之间地区，北纬320以北地区和西北地区。经过几十年防治，已取得举世瞩目的成就。建国前每年全国疟疾病人数约3000万，现在的人口虽然比建国前增加一倍以上，而疟疾发病人数，即使包括漏报病人数，仅为原来的1%以下。现在我国北部地区，消灭疟疾的地区逐渐扩大，中部地区逐渐变成低疟区，南部地区中的海南和云南两省仍有恶性疟流行，而且恶性疟原虫对多种抗疟药产生了耐药性，仍须加强防治，珠江三角洲经济开发区，因人口流动频繁，疟疾疫情仍不稳定，不能放松警惕。就全国而言，疟疾防治成绩斐然，但疟疾流行容易再度发生，宁可估计得严重些，不可麻痹大意。 　　流行环节 　　1.传染源：疟疾现症患者或无症状带虫者，其血液中具有配子体者便成为传染源。血液中原虫密度越高，配子体的密度也会越高，传播的机率也越大。近来年国内学者报道,复发期间日疟原虫对按蚊的感染率高于初发期，其原虫密度只要在1/ul以上即可使按蚊获得感染;原虫密度高于1000/ul的初发病例和高于100/ul的复发病例均能使按蚊获得较高的感染率。 　　2.传播媒介：全球400多种按蚊中，有67种可自然感染疟原虫，而在疟疾传播中起重要作用的只有27种。我国有按蚊50多种，其中13种可自然感染疟原虫，5种作为主要传疟媒介，即中华按蚊(Anopheles sinensis)、嗜人按蚊(Anopheles anthropophagus)、微小按蚊(Anopheles minimus)、大劣按蚊(Anapheles dirus)、日月潭按蚊(Anopheles candidiensis)和东南亚重要传播疟疾媒介多斑按蚊(Anopheles maculatus)值得注意。 　　传播疟疾媒介在传播中所起的作用，与它们的一些生物特性有密切关系，如叮人习性，包括叮咬频率和嗜血习性;对疟原虫的敏感性;种群数量和按蚊寿命等。 　　3.人群易感性：免疫力是因素之一，无免疫力或免疫力低的人群易感性较高，新迁入疟疾流行区的缺乏免疫力的人群比较容易发生疟疾暴发性流行。国内学者观察证明，原来是一个 低疟疾区，发生暴发性流行后，成人与儿童的发病率无差异，但2-3年后，获得性免疫力在成人和儿童间差异显著，成人的发病率和原虫率显著低于儿童。 　　特异的遗传性素质是另一个因素。非洲西部地区有恶性而无间日疟，国外学者经研究，认为与那地区的黑人，其Duffy血型阴性有关。有镰刀状细胞素质者、地中海贫血者和6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者不容易患恶性疟。 　　除了以上三个环节外，还有自然因素和社会因素影响疟疾流行。自然因素主要的如：(1)温度。因为温度与按蚊体内子孢子的发育有密切关系，20-30℃是最适宜温度。流行季节的长短与气温亦有密切关系。(2)雨量。一般是受雨量大的影响，雨量大则地面积水增加，按蚊孳生地增多。有些地区曾因连续暴雨，按蚊密度迅速上升而造成暴发性流行。然而有时干旱也有很大影响，当河流干旱，河床形成许多小积水处时，按蚊大量孳生，使疟疾传播加剧。(3)按蚊孳生环境改变。例如60年代河南地区因将旱地改为水稻田，按蚊孳生地大量增加，疟疾发病率急剧上升。但土地开发却使按蚊孳生地减少或消失，疟疾发病率迅速下降。 　　传播分析 　　1.传播动力学：疟疾传播过程中各种因素的量化关系，用数学关系来表达，形成流行病学的数学模型，这种流行病学与数学分析方法结合，亦称数学流行病学。例如1957年Mac Donald提出的基本繁殖率(basic　reproduction rate,BRR)是疟疾传播速率的理论指标，其公式为：BRR=m2abpn/-rlnp 　　m为人均蚊数，a为每蚊每天叮人机率，ma为每人每晚受蚊叮咬的次数(即叮人率)，p为按蚊每天存活率，n为疟原虫在蚊体内的孢子增殖天数，b为蚊叮咬有传染性病人的成功概率，R为患者每天恢复为不具传染性的比率。 　　其含义为：由一个无免疫力的原发疟疾病例，在整个病程中，通过某种蚊媒传播可产生新病例数。从基本繁殖率可测量疟疾的传播潜力，该繁殖率的临界水平为1，大于1则病例越传越多，形成流行;小于1则病例越传越少;趋近于零则流行趋于终止。 　　随后，于1964年Garrett-Jones提出了媒介能量(vectorial capacity,VC)的概念，其含义为一个无免疫力的原发疟疾病例，通过某种蚊媒传播每天可产生的新病例数。1996年Jetten提出疟疾传播潜势(epidemic potential of malaria ,EP)的概念，其含义为一个病例在一天中通过1只蚊虫预期传播产生的新病例数。两者均有它的数学计算公式。 　　最近国内学者应用这些基础理论，经研究证明，全球气候变暖趋势及其对疟疾传播潜势的影响，在我国云南省亦有所表现，暖年或厄尔尼诺(el nino)现象对当地疟疾传播有明显影响，疟疾发病率发生波动的概率高于其他年份。利用暖年或厄尔尼诺现象的预报，可作为早期预警疟疾流行危险的信号。 　　2.血清流行病学：流行病学与免疫血清方法结合，形成了血清流行病学。这对测定一个地区的人群中的抗体水平，判断当地的疟疾是在传播还是已经停止有实际意义。血清学方法中，以间接荧光抗体试验(indirect fluorescence antibody test,IFAT)的敏感性和特异性最好，也较多应用。