成人共同性斜视手术治疗的美容疗效分析

成人共同性斜视手术治疗的美容疗效 　　斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。前者以眼位偏向颞侧，眼球无运动障碍，无复视为主要临床特征;麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视，并伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。 　　摘要：目的：观察成人共同性斜视矫正术后眼位、视功能的恢复情况。方法：回顾性分析笔者所在医院2013年10月-2015年4月经手术矫正的78例年龄≥18岁的共同性斜视患者，年龄18～54岁，平均27.5岁，行显微镜下水平斜视矫正手术治疗。术后早期进行视功能训练，随访6～12个月，观察眼位、视功能恢复情况。结果：所有患者眼位矫正满意，正位59例，占85.94%;欠矫18例，外观满意未再行二次手术;过矫1例，术后配戴压贴三棱镜，眼位矫正满意。术后经视功能训练，有47例患者视功能有不同程度恢复，占60.26%。结论：成人共同性斜视行斜视矫正术治疗后，眼位矫正，美容效果满意，有助于重塑患者的自信心和改善生存质量，部分患者通过训练还会有一定程度的视功能恢复。 　　关键词：成人共同性斜视;视功能;矫正;训练;眼位 　　斜视是眼科常见的疾病之一，成人斜视患者因影响外观容貌，自我和定位、人际交往能力、职业发展等带来负面影响，严重影响患者的生存质量[1]。斜视在成人中发病率约为5%[2]，成人斜视多因儿童时期未重视，任其发展，失去早期治疗的机会，影响外观容貌，甚至危及身心健康发展。近年来随着人们生活水平的提高，越来越多的成人斜视患者追求容貌美观而要求手术治疗，现将近2年因共同性斜视来我院行斜视矫正手术治疗的成人患者(≥18周岁)78例，做以下分析报道。 　　一、资料和方法 　　1.1 临床资料 　　本组78例，男42例，女36例，年龄18～54岁，平均(27.5±9.11)岁;病史12～50年不等;共同性内斜视26例，共同性外斜视52例(其中间歇性外斜视13例，恒定性外斜视39例);斜视角<50△者25例，≥50△者53例;同时合并屈光不正43例、弱视26例、分离性垂直斜视37例、斜肌麻痹16例，斜肌亢进者32例，伴有“A”、“V”征者4例，眼球震颤者1例;术前检查所有患者均无远近立体视功能。伴有垂直斜视者经术前检查垂直斜视度均<10△，斜肌麻痹者无明显代偿头位，未行斜肌手术，仅行水平斜视矫正术，所有患者术前均签署知情同意。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前检查：术前详细询问病史，检查视力(屈光不正者查矫正视力)，裂隙灯，眼底镜，眼球运动，眼外肌功能，三棱镜，同视机检查三级立体视功能，近立体视(颜少明Titmus立体图检查立体视锐度，>800″视为无立体视)，眼位检查：角膜映光法、三棱镜加遮盖法分别检查33cm和6m的斜视角，根据三棱镜的斜视角度数设计手术量。 　　1.2.2 手术方法：所有患者术前常规左氧氟沙星滴眼液点眼4次/d，滴用3d。手术均在局麻下进行，爱尔卡因麻，2%利多卡因球结膜下局部浸润麻醉，使用德国 ZEISS-S88眼科显微镜手术，放大4～5倍，术中随时调整放大倍数，18～40岁患者选择改良Parks切口，穹窿部做球结膜切口，剪开Tenons囊，直达巩膜，勾住并充分暴露直肌，分离肌间膜与前Tenons囊、肌间膜与后Tenons囊及节制韧带。根据术前设计的手术量行肌肉缩短和/或后徙术，6-0可吸收缝线做双套环式缝扎肌肉并固定于浅层巩膜，打活结坐起观察眼位情况，调至眼位正位时结扎缝线。术毕整复对合结膜切口，如术中操作致切口过大或对位欠佳，用8-0可吸收缝线连续缝合，结膜囊涂氧氟沙星眼膏。对于40岁以上的患者，考虑球结膜易撕裂，行肌止端跨肌肉球结膜切口[3]。 　　1.2.3 术后处理：术后术眼常规换药。术后用药：左氧氟沙星、双氯芬酸钠滴眼液4次/d，睡前结膜囊涂氧氟沙星眼膏。术后前5d每天观察患者的眼位、切口愈合情况及有无并发症发生。术后随访6周～6个月。术后早期同视机进行视功能训练，观察眼位、立体视功能。 　　1.3 疗效标准：参照斜视疗效评价标准[4]，治愈：眼位基本正位(斜视角度<±10△);好转：斜视角度在±10△～±20△;未愈：斜视角度>±20△ 。 　　二、结果 　　术后眼位情况：治愈：59例(75.64%)在第一眼位获得理想眼位，如图1、图2所示，矫正后斜视度<±10△;好转：19例(24.36%)欠矫或过矫，矫正后斜视度在±10△～±20△。术后未发现眼部并发症。于术后6个月检查发现有47例患者视功能有不同程度恢复，占60.26%。典型病例如图1、2。 　　三、讨论 　　斜视是影响外观容貌的疾病，使患者在日常生活和学习中受到他人的嘲笑，求职、工作、恋爱等多方面受到影响，造成患者自卑心理，因此，斜视患者会要求通过手术来改善眼部外观。本组病例我们对78例成人共同性斜视患者施行斜视矫正术，术中观察发现，部分成人斜视患者伴有肌肉变薄、纤维化，而另有部分患者肌肉续发性增粗变大、肌肉挛缩、弹性差，对手术效果及视功能的恢复存在较大影响，此外，年龄较大的成年人因球结膜脆性大、韧性差，手术易导致球结膜撕裂，影响术后切口的愈合，因此我们选择显微镜下微创手术，并选用肌止端跨肌肉球结膜切口，尽量减少术后并发症、瘢痕[5]，术后取得了满意效果。术后远期随访，78例患者中有59例患者在第一眼位获得理想眼位，矫正后斜视角度<±10△，达到了预期的美容效果(附图1、2)，另有19例患者虽未达到临床治愈，因成年人共同性斜视以大角度为主，术后患者自觉较术前明显改善，外观满意，未要求再次行手术治疗，均达到医患双方最佳美容效果的共同需求。 　　斜视手术以美容为目的，尤其是成年人，多融合无力，表现为进展型斜视，可合并弱视、异常视网膜对应等，以往人们认为一旦错过视觉发育期(双眼视觉的成熟期在8岁完成[6])，术后视功能很难恢复，因此成人斜视手术仅能发挥矫正眼位美容的作用。近年来越来越多的研究发现[7]，斜视患者行矫正治疗术后，双眼视轴保持平衡，双眼视觉有可能恢复，我们的研究结果也得出相同的结论，本组78例患者术后经视功能训练，有47例患者视功能有不同程度恢复，占60.26%，笔者的研究结果与而斜视患者能否恢复双眼单视功能受多种因素影响，发病时间及手术时间是两大最主要原因。成人共同性斜视发病早晚不一，对视觉损害亦不同，斜视持续时间越长，对视觉损害越重，异常视网膜对应固定，双眼视功能恢复较难。其中多为30岁以下发病时间不超过10年的间歇性外斜视患者，结果显示，发病年龄越晚，手术时间越早，尚未形成固定的异常视网膜对应，双眼单视功能恢复和重建的可能性就越大，反之影响双眼单视功能的建立。虽然成人斜视患者已错过最佳手术时机，但术后进行一定的视功能训练，仍有可能恢复双眼单视功能，因此，对于错过双眼视觉发育敏感期的成人共同性斜视手术，也不应忽视重建患者的双眼视功能。 　　斜视影响外观容貌，影响驾驶，阅读，甚至走路，部分患者出现复视，影响日常生活，严重时会导致功能性失明，因其显著的眼外观特征和异常双眼视功能，对患者的身心健康乃至生存质量产生诸多负面的影响，其中包括社会心理健康状况、视功能水平、自我评价和定位、人际交往能力、工作获得和职业发展等[8-9]，更重要的是容易发生心理疾病，因此，斜视的治疗尤为重要。斜视矫正手术是治疗斜视最常用而有效的手段。以往人们认为，一旦错过视觉发育的关键期，行斜视手术只能带来外观上的美容效果，因此对成年人而言，斜视手术仅仅是美容手术。但近年来的大量研究发现，成人共同性斜视矫正手术，在眼位得到矫正达到外观美容效果的同时，也能一定程度的重建双眼视觉功能，因此，越来越多的成年人要求行斜视手术。并且有研究[10-11]，即使部分成人斜视手术只能改善外观，即传统意义上的“美容手术”，而无法重建和恢复其双眼视功能，但斜视手术有助于重塑患者的自信心和提高其生存质量。因此，临床上对于成人斜视患者的治疗，通过准确检查病情，根据每个患者的自身特点设计个性化治疗，合理手术治疗，达到满意的外观美容效果，并重视患者因外观异常导致的精神心理状况，适时进行手术干预，使患者在躯体疾病得到治疗的同时，得到更全面的治疗，重拾自信，成为乐观、阳光的人，达到更深意义上的美容效果，提高斜视患者的生活质量，提高满意度。 　　： 　　[1]余新平，黄盈，陈洁，等.青少年和成人斜视患者社会心理障碍的调查研究[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2011，13(2)：136-139. 　　[2]Van de Graaf ES，Van der Sterre GW，Polling JR，et al.Amblyopia & Strabismus Questionnaire：design and initial validation[J].Strabismus，2004，12(3)：181-193. 　　[3]韩志国，韩金水.三种结膜切口在斜视手术中临床观察[J].中国美容医学，2010，19(z4)：96. 　　[4]中华眼科学会全国儿童斜视弱视防治学组.斜视疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4(3)：98. 　　[5]王雅坤，解正高，王虹.显微镜下Parks切口斜视矫正术治疗水平共同性斜视的疗效观察[J].中国美容医学，2014，23(6)：447-449. 　　[6]Prieto-Diaz J，Souza-Dias C.Strabismus[M].4th ed.MA：Butter worth-Heinemann，2000：151-194. 　　[7]陈莉莉，陈子林，李泽斌，等.成人共同性斜视术后双眼视觉功能重建的临床研究[J].国际眼科杂志，2013，13(1)：134-136. 　　[8]牛进宝.水平斜视的美容矫正[J].中国美容医学，2002，11(3)：260-262. 　　[9]Jackson S，Morris M，Gleeson K.The long-term psychosocial impact of corrective surgery for adults with strabismus[J].Br J Ophthalmol，2013，97(4)：419-422. 　　[10]Edelman PM.Functional benefits of adult strabismus surgery[J].Am Orthopt J，2010，60(1)：43-47. 　　[11]Jackson S，Harrad RA，Morris M，et al.The psychosocial benefits of corrective surgery for adults with strabismus[J].Br J Ophthalmol，2006，90(7)：883-888.