关于动静脉瘘护理探讨

关于动静脉瘘护理探讨 　　动静脉瘘的通畅是慢性肾衰竭病人进行血液透析，延长生命的基本保证，下面是搜集整理的一篇如何护理动静脉瘘的，欢迎阅读参考。 　　摘要：总结我院80例维持性血透患者动静脉内瘘的护理，观察和促进内瘘成熟，正确掌握新瘘使用时间，掌握穿刺方法及拔针后处理，预防内瘘阻塞，及患者自我保健，可延长动静脉内瘘的使用寿命，提高患者生存率。这就要求护理人员在实施透析治疗的操作过程中，不仅要具备高度的责任心和爱心，还要具备扎实的内瘘护理理论知识。 　　关键词：血液透析;动静脉瘘;内瘘护理 　　血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及某些药物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的建立又是血液透析的基本条件。血液透析要求血流量>150ml/min[1],才能保证透析效果。浅部静脉容易穿刺，但血流缓慢，血流量难以达到透析要求;深部静脉如股静脉可提供充足血流量，但穿刺针不易固定，易造成血肿或出血，穿刺肢体受限;动脉血流量大，但部位较深，穿刺难度大且不能反复使用。临床将动脉与浅部静脉通过手术吻合，称之为动静脉内瘘手术[2]。这样内瘘流的动脉血静脉化，血流量充分，且易于穿刺，便于观察。动静脉瘘的通畅是慢性肾衰竭病人进行血液透析，延长生命的基本保证。由于反复穿刺及护理不当，可能导致瘘管堵塞，给病人带来痛苦，影响其生活质量。因此，保护好动静脉瘘，延长其使用寿命对血液透析病人而言至关重要。现结合临床实践总结动静脉瘘的护理和血液透析间期的自我护理措施。 　　1.临床资料 　　我院现有80例透析患者，男36例，女44例，年龄30～80岁。内瘘闭塞15例，其中手术引起3例，低血压引起8例，糖尿病引起2例，原因不明2例。 　　2.动静脉瘘术前血管的护理 　　向病人介绍动静脉瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。术前内瘘侧肢体皮肤保持清洁，防止感染，保护血管禁忌做动静脉穿刺[3]。切勿用准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手或过紧的首饰等。消除病人的紧张、恐惧的心理，或介绍有内瘘的病人与其认识，以便于患者深入的了解动静脉瘘。 　　3.动静脉瘘术后的护理 　　①手术早期尽量穿袖口宽松内衣、避免患肢受压、避免压在内瘘侧手臂上睡觉，初期抬高术肢前臂24 h～72 h，防止末梢水肿，保证血流通畅。②术后3日进行功能锻炼，5~7天内，保持术侧肢体清洁、干净、避免潮湿，以防伤口感染[4]。③密切观察伤口情况。应密切观察伤口渗血、红肿及血管搏动情况。若发现渗血、疼痛难忍或血管呈条索状、无震颤、无杂音，应怀疑血栓形成。一旦发现内瘘血管栓塞，可立即用尿激酶溶栓，药物注入栓塞部位，每日3次，连续3 d[4]。④促进内瘘成熟的护理 。内瘘成熟是指在动脉血的冲击下，内瘘静脉扩张、静脉壁肥厚，一般需术后4周～8周。为了让内瘘尽快成熟，内瘘术后3～4天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。通常让病人在术后1周～2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些健瘘操，如用术侧手捏橡皮健身球或做握拳运动[5]，将造瘘侧肢体浸泡在温水桶内并做握拳运动，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。但如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量仍不充分，则表明内瘘失败，需重新造瘘。 　　4.动静脉瘘穿刺时的护理 　　4.1.掌握内瘘开始应用的时机 　　内瘘建立后一般需要6~8周成熟投入使用。术后数周经过血流的冲击静脉血管已动脉化,静脉管壁扩张并增厚,扩张的静脉动脉化后才能使用。使用过早不仅粗大的穿刺针不易刺入, 而且易穿破血管,造成血肿,满足不了透析所需的血流量,而且透析机血泵的抽吸可使吻合口狭窄,导致内瘘闭塞。[6] 　　4.2. 最佳穿刺方法 　　内瘘穿刺时严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，易产生血肿引起内瘘闭塞[7]。穿刺前先观察内瘘血管走行,然后摸清所穿刺血管管壁的薄厚、弹性及深浅。对于血管暴露不清者，可于血管上方轻扎止血带，但扎止血带时间宜短。动脉穿刺点应离开内瘘吻合口5cm以上，离心方向进行穿刺。静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，一般在8~10cm以上，向心方向穿刺，这样可降低血液再循环量，提高透析效率。动静脉内瘘穿刺时，首选阶梯法，即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进针点至少1cm以上;其次，采用纽扣法，即像衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用，切忌使用定点法，避免血管形成瘢痕、硬结，使血管壁增生，形成动脉狭窄。 　　采用正确的穿刺方法，其目的在于使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺而造成受用多的血管腔壁受损、弹性减弱、硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。提高穿刺技术，对于新瘘，力争一针穿刺成功，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要摸清血管走向后再穿刺，以确保“一针见血”[8] 　　在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管的穿刺点，再行穿刺的原则，切勿盲目进针。穿刺有困难者，在穿刺前先行热敷，使静脉充盈。 　　5.透析过程中动静脉瘘的护理 　　①透析开始后，护士应每小时巡视1次，血流量保持在200 mL/min ～250 mL/min，超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当，有无渗血等，及时发现及时处理，确保透析充分和病人的安全。②如病人出现打哈欠、出冷汗、恶心、呕吐等现象时，提示病人出现了低血压，可采取停止超滤，减慢血流量等措施。如紧急处理效果不佳，血压80/50 mmHg不升者立即给予补液，必要时停止血液透析治疗给予回血，同时注意观察内瘘有无血管震颤，防止内瘘堵塞。③密切观察血流量，当流量低于180 mL/min，超滤量大时，应特别注意防止内瘘堵塞。④透析病人多数有高血压、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以透析中抗凝剂的应用量要足够(有出血倾向者除外)，防止血液过于黏稠。心肌梗死、多发性血栓的高危病人，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服阿司匹林、华法林等药物，降低血液黏稠度，防止内瘘血栓形成。 　　6.透析结束时动静脉瘘的护理 　　血液透析结束时，压迫止血的方法和压力也是影响动静脉瘘使用的关键[9]。临床上常用特制的纸滚或特制的弹力绷带压迫止血，位置不是皮肤进针处，而在血管进针处即皮肤穿刺点下0.5~1cm处;压迫血管力量适中，以不完全阻断血流为宜(压迫点以上血管有震颤穿刺点无渗血);时间5~10分钟，然后放松胶条或弹力绷带，30~60分钟后取消压迫的纸滚或特制的弹力绷带。压迫过程中应保证血管杂音无明显变化。对于高凝血状态患者，适当的全身抗凝是必要的。透析结束后24小时后，动静脉瘘穿刺处皮肤可给予喜疗妥按摩，促进血液循环及瘢痕组织的愈合，软化血管[10]。 　　7.指导病人及家属保护动静脉瘘 　　告知患者及家属瘘侧肢体尽量穿袖口宽松内衣、手臂抬高、避免受压、避免压在内瘘侧手臂上睡觉。禁测血压、戴手表、输液、抽血，避免提重物，避免将一些较重的物件盖在内瘘侧的手臂上等。透析前清洁手臂，透析后穿刺部位避免当日接触水。学会判断内瘘是否通畅的方法，每日2~3次自我瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染及瘘管闭塞，发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应立即到医院诊治。每天要触摸内瘘的血管震颤及波动特别在发生低血压时。如有假性动脉瘤，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张或意外撞破。鼓励病人进行功能锻炼。瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。 　　指导患者有效地对动静脉瘘进行热敷及按摩的方法。 　　热敷:透析治疗24小时后可以热敷,注意只能用热水或红外烤灯进行热敷,温度不能太高,一般在40度左右。手臂禁止直接浸入水中防止感染，如仍有穿刺点出血或红肿时须先加压止血,待完全止血24小时后再热敷。 　　按摩:按摩前,先在血管走向的皮肤上涂抹“喜疗妥”药膏,然后在血管上方用拇指做环状加压按摩,向肩部方向推揉血管,注意按摩时不可用力过大、不能损伤皮肤。热敷和按摩可以同时做,每次15分钟,每天可做3-4次。 　　 　　[1]钱晓宇.血透病人动静脉瘘的护理要点[J].中华现代护理学杂志 　　[2]董德长.实用肾脏病学[M].上海科学技术出版社 　　[3]任淑青, 杨俊丽, 王小薇, 穆素庆. 维持性血液透析患者动静脉内瘘术的围术期护理[J]. 基层医学论坛 , 2010,(08) 　　[4]尹秀琴.血液透析病人动静脉瘘的护理[J].山西职工医学院学报 　　[5]王志刚.透析与肾移植实用手册[M].北京科学技术出版社