β受体阻滞剂对心率的控制-2

nullβ受体阻滞剂对心率的控制β受体阻滞剂对心率的控制主要内容主要内容心率在心血管疾病中的意义 降低交感活性是心血管病治疗的基石 β阻滞剂通过降交感活性降心率，从而发挥治疗优势 高选择性β阻滞剂的治疗优势 β阻滞剂临床获益最大化的治疗方法——心率达标主要内容主要内容心率在心血管疾病中的意义 降低交感活性是心血管病治疗的基石 β阻滞剂通过降交感活性降心率，从而发挥治疗优势 高选择性β阻滞剂的治疗优势 β阻滞剂临床获益最大化的治疗方法——心率达标 哺乳动物的心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系herbert J,Levins JACC Vol. 30, No. 4 October 1997:1104–6 心率在心血管疾病中的意义 心率是全因死亡的独立危险因素Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population : Role of Age, Benetos A, ect. Hypertension. 1999Jan;33(1):44-52. N= 19386心率在心血管疾病中的意义 Framingham一项持续36年的前瞻性研究表明： 心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54. 不同心率 ( 次/分 )<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100发生例数(1000人/2年)心率在心血管疾病中的意义 CASS研究：心率加快提高死亡风险Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74. n=24,913心率在心血管疾病中的意义 HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关 HR >75 bpm与心血管事件增加相关 Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34心率在心血管疾病中的意义心率在心血管疾病中的意义心率在心血管疾病中的意义心率是心血管疾病死亡率的独立危险因素 单纯控制心率就能改善心血管病患者的预后么？BEAUTIFUL研究BEAUTIFUL研究伊伐布雷定平均剂量： 6.18 mg bid N= 9650 主要复合终点：心血管死亡、因急性心肌梗死住院、因心力衰竭新发或恶化而住院Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. BEAUTIFUL研究带来的困惑： 单纯控制心率为什么不能改善心血管病患者的预后？主要内容主要内容心率在心血管疾病中的意义 降低交感活性是心血管病治疗的基石 β阻滞剂通过降交感活性降心率，从而发挥治疗优势 高选择性β阻滞剂的治疗优势 β阻滞剂临床获益最大化的治疗方法——心率达标交感神经过度激活 启动多种心血管疾病的进展交感神经过度激活 启动多种心血管疾病的进展心血管疾病链心血管疾病链交感神经的过渡激活是心衰发展早期阶段的特征性改变 交感神经过度激活高血压时交感活性增加高血压时交感活性增加Schlaish MP Hypertension 2004;43:169B80伴糖尿病（DM2）的高血压患者 交感神经兴奋性显著升高伴糖尿病（DM2）的高血压患者 交感神经兴奋性显著升高Huggett et al, Hypetens. 2004伴代谢综合征（MS）的高血压患者 交感神经兴奋性显著升高伴代谢综合征（MS）的高血压患者 交感神经兴奋性显著升高Huggett et al, Hypetens. 2004心力衰竭神经激素激活心力衰竭神经激素激活V-HeFT研究: 血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系V-HeFT研究: 血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系累计死亡率(%)月NE >900pg/ml 10080604020001224364860总 体 P<0.0001NE≤600pg/mlNE 600-900pg/mlVal-HeFT研究: BNP和NE基线四分法全因死亡率亚组分析Val-HeFT研究: BNP和NE基线四分法全因死亡率亚组分析Anand IS. Circulation. 2003;107:1278−1283.null 降低交感神经活性是治疗心血管疾病的基础 心率是交感神经活性的指标之一 单纯降低心率而不降低交感神经活性是不能改善患者预后的主要内容主要内容心率在心血管疾病中的意义 降低交感活性是心血管病治疗的基石 β阻滞剂通过降交感活性降心率，从而发挥治疗优势 高选择性β阻滞剂的治疗优势 β阻滞剂临床获益最大化的治疗方法——心率达标 β受体阻滞剂β阻滞剂作用在心脏传导系统——降心率β阻滞剂作用在内分泌轴—降低交感神经活性β阻滞剂作用在内分泌轴—降低交感神经活性β阻滞剂在心血管疾病治疗中的作用β阻滞剂在心血管疾病治疗中的作用β受体阻滞剂的抗缺血、抗高血压和抗心衰作用分别在大约45、40和30年前被发现 β受体阻滞剂 治疗高血压安全有效 显著减少冠心病心血管终点事件 有效降低心衰患者死亡率J.M. Cruickshank. International Journal of Cardiology;2007nullβ阻滞剂改善高血压机制图MAPHY研究： 美托洛尔降低高血压患者总死亡率MAPHY研究： 美托洛尔降低高血压患者总死亡率累积死亡数利尿剂 (83/1625)美托洛尔 (65/1609)P=0.02890 80 70 60 50 40 30 20 10 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11危险降低 22％Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982阿替洛尔保护高血压合并2型糖尿病患者研究阿替洛尔保护高血压合并2型糖尿病患者研究Kjekshus J Eur Heart J 1990;11:43时间(天数） 060 120 180 240 300 360100 80 70 90生存率（%）用β受体阻滞剂/非糖尿病用β受体阻滞剂/糖尿病不用β受体阻滞剂/非糖尿病不用β受体阻滞剂/糖尿病null心率是冠心病患者一个重要的预后因素，是心血管病人危险分层的一个指标 1 心率与弥漫性斑块和局限性狭窄的进展均相关，并与弥漫硬化和狭窄的血管造影总计分呈正相关2 1.Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945 2. Perski A, Am Heart J 1992;123:609-616降心率与降低心梗后死亡率密切相关Cucherat Ml. Eur Heart J. 2007;28:3012-3019.Meta-regression of 12 controlled studies降心率与降低心梗后死亡率密切相关Absolute heart rate reduction (bpm)Odds ratio0.10.20.51.02.0-5-10-15-200β-BlockersCalcium channel blockersP<0.00042心肌梗死二级预防，提高生存率，改善预后心肌梗死二级预防，提高生存率，改善预后Jánosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728. TIBBIS研究： TIBBIS研究：比索洛尔降低冠心病患者心脏事件 （死亡、心梗、不稳定心绞痛入院）发生率11%Von Arnim Th, et al.JACC,1996;28:20-24 交感神经激活致心衰的机制交感神经激活致心衰的机制b1 受体b2 受体心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、 扩张和 心肌缺血、心律失常a1 受体心脏交感激活肾脏、血管交感激活血管收缩 水钠潴留CNS 交感神经系统激活 Packer, AHA 2000受体阻滞剂治疗心力衰竭：无可辩驳的证据受体阻滞剂治疗心力衰竭：无可辩驳的证据34% 累积死亡率 (%)20155010P=.0062 (经调整)美托洛尔CR/XL (n=1990)安慰剂 (n=2001)US Carvedilol Trials1无事件生存概率卡维地洛l (n=696)安慰剂 (n=398)天P<.0010.0010020030040065%  1.00.80.70.9MERIT-HF2生存率 (%)1009080607006000400300200100卡维地洛(n=1156)安慰剂 (n=1133)500600040030020010050035% P=.00013COPERNICUS40.02004008001.00.80.6P<.000134%  比索洛尔 (n=1327)安慰剂 (n=1320)CIBIS-II30600生存概率1. Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349–1355. 2. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:2001–2007. 3. CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9–13. 4. Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:1651–1658.天天天CIBIS研究 II：CIBIS研究 II：比索洛尔降低心衰患者基础心律，提高一年生存率 N=2184 比索洛尔组心率明显低于安慰剂组 基础心率和治疗后心率的降低均与生存率显著相关。 基础心率每增加1bpm, 死亡危险增加1.5％；再住院危险增加1.8％。 治疗2月心率每减少1bpm,死亡危险减低1.2％；再住院危险减低1.8％。主要内容主要内容心率在心血管疾病中的意义 降低交感活性是心血管病治疗的基石 β阻滞剂通过降交感活性降心率，从而发挥治疗优势 高选择性β阻滞剂的治疗优势 β阻滞剂临床获益最大化的治疗方法——心率达标高选择性β1受体阻滞剂的优势高选择性β1受体阻滞剂的优势高选择性β1受体阻滞——更确切疗效 高选择性β1受体阻滞剂的优势运动时比索洛尔持续24小时平稳降低收缩压和心率显著优于美托洛尔安静时比索洛尔持续24小时平稳降低收缩压和心率显著优于美洛尔高选择性β1受体阻滞剂的优势高选择性β1受体阻滞——更确切疗效 高选择性β1受体阻滞剂的优势高选择性β1受体阻滞剂的优势高选择性β1受体阻滞——更少副作用比索洛尔是目前选择性最高的β阻滞剂比索洛尔是目前选择性最高的β阻滞剂不影响糖代谢 （可用于II型糖尿病合并高血压和冠心病） 不影响脂代谢（不增加心血管疾病的风险） 不增加气道阻力（合并慢支、肺气肿的患者安全性更高） 对外周循环影响最小 主要内容主要内容心率在心血管疾病中的意义 降低交感活性是心血管病治疗的基石 β阻滞剂通过降交感活性降心率，从而发挥治疗优势 高选择性β阻滞剂的治疗优势 β阻滞剂临床获益最大化的治疗方法——心率达标冠心病指南规定β阻滞剂用药方法冠心病指南规定β阻滞剂用药方法所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用 首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60bpm（《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》建议 50~60bpm ） β受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病——需特别注意的是，若用药后出现有症状的心动过缓（心率低于50bpm），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险 心衰指南规定β阻滞剂用药方法心衰指南规定β阻滞剂用药方法清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量 β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应 推荐应用高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔 比索洛尔从小剂量（2.5mg/d）开始，每2～4周剂量加倍 。 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药 β阻滞剂类药物如何调整到靶剂量?β阻滞剂类药物如何调整到靶剂量?治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到靶剂量 不能耐受靶剂量时才用小剂量, 但是应该是最大的耐受剂量 达到靶剂量后应长期维持, 避免中断治疗继发临床症状恶化 即使症状没有改善, 患者可以耐受的条件下，BB长期治疗也可降低主要临床事件的危险性 实践与指南的差距实践与指南的差距尽管已有指南和大量研究证实了：β受体阻滞剂治疗剂量的个体化调整标准是心率达标，但是临床实践与治疗指南和试验结果之间还存在较大的差距。 对心率控制的过度担心 对心率控制目标的忽视 需要我们作出很大的努力 停用β受体阻滞剂的原因—心动过缓发生率小停用β受体阻滞剂的原因—心动过缓发生率小QJM. 2005 Jul;98(7):493-7 目前基础心率和应用β阻滞剂 治疗心率达标比率很低目前基础心率和应用β阻滞剂 治疗心率达标比率很低F1. Distribution of heart rate in stable CAD patients. Heart rate distribution and predictors of increased heart rate among French hypertensive patients with stable coronary artery disease. Data from the LHYCORNE cohort Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, 541—547Sample:8922 stable CAD总 结总 结心率是心血管疾病发生及死亡的独立危险因素; 单纯减慢心率的药物（伊伐布雷定）不能替代β阻滞剂改善预后; β阻滞剂降低交感神经兴奋，从而减慢心率，才是心血管保护的关键; 受体选择性影响药物效应，高选择性β1受体阻滞剂，应优先选择; 心率达标是调整β阻滞剂用量的重要标准。