急性髓系白血病诊断治疗的指导原则

nullNCCN关于急性髓系白血病诊断治疗的指导原则 NCCN关于急性髓系白血病诊断治疗的指导原则 为了更好地协调急性髓系白血病(AML)的诊断、治疗，提高AML疗效，NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提出了新的AML诊断、治疗指导原则。 为了更好地协调急性髓系白血病(AML)的诊断、治疗，提高AML疗效，NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提出了新的AML诊断、治疗指导原则。 指导原则的主要内容包括： 1．有关检查和分类 2．急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效 3．AML的诱导治疗 4．AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC) 5．AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC) 6．AML的监控、检查 7．AML复发 8．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗 9．支持治疗 10. AML的疗效标准 11. 治疗中、治疗后监测 指导原则的主要内容包括： 1．有关检查和分类 2．急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效 3．AML的诱导治疗 4．AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC) 5．AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC) 6．AML的监控、检查 7．AML复发 8．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗 9．支持治疗 10. AML的疗效标准 11. 治疗中、治疗后监测 诊断、分类 1. 2个髓系免疫型阳性 且淋系标记2个或 髓过氧化物酶(MPO，+) 诊断为AML 或非特异性酯酶(+) 或丁酸盐(+) 2. MPO(-)、非特异性酯酶(-) TdT(+) 或2个淋系免疫表型阳性 诊断为ALL 且髓系标记2个 TdT(+) 诊断、分类 1. 2个髓系免疫表型阳性 且淋系标记2个或 髓过氧化物酶(MPO，+) 诊断为AML 或非特异性酯酶(+) 或丁酸盐(+) 2. MPO(-)、非特异性酯酶(-) TdT(+) 或2个淋系免疫表型阳性 诊断为ALL 且髓系标记2个 TdT(+) 一．急性早幼粒细胞白血病(APL) NCCN将APL这一特殊类型的治疗和其它类型区别开来。 诊断要求：形态符合M3，细胞遗传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；同时应注意M3变异型。 一．急性早幼粒细胞白血病(APL) NCCN将APL这一特殊类型的治疗和其它类型区别开来。 诊断要求：形态符合M3，细胞遗传学或分子生物学证明t(15;17)的存在；同时应注意M3变异型。 1．诱导治疗 一般采用全反式维甲酸(ATRA)和蒽环类为基础的化疗。若未证明t(15;17)或相应的分子生物学改变，应停用ATRA、采用和其他AML相同的治疗。 诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评估疗效。 1．诱导治疗 一般采用全反式维甲酸(ATRA)和蒽环类为基础的化疗。若未证明t(15;17)或相应的分子生物学改变，应停用ATRA、采用和其他AML相同的治疗。 诱导治疗4-5周复查骨髓形态、评估疗效。 2. 达完全缓解者 (1)蒽环类为基础的化疗巩固至少2 疗程； (2)巩固后治疗 A 证明是否取得分子水平完全缓解; B 采用ATRA6-巯基嘌呤+甲氨喋呤维持治疗；或 C 进入其它临床试验。2. 达完全缓解者 (1)蒽环类为基础的化疗方案巩固至少2 疗程； (2)巩固后治疗 A 证明是否取得分子水平完全缓解; B 采用ATRA6-巯基嘌呤+甲氨喋呤维持治疗；或 C 进入其它临床试验。3．诱导治疗不缓解者 (1) 进入临床试验或 (2) 三氧化二砷治疗或 (3) 同胞相合的BMT或 (4) 无关供者的BMT 3．诱导治疗不缓解者 (1) 进入临床试验或 (2) 三氧化二砷治疗或 (3) 同胞相合的BMT或 (4) 无关供者的BMT 4．第1次复发患者 (1)缓解期1年者 可予三氧化二砷再诱导或进入 临床试验，取得二次形态学缓解后行： (A)自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或 (B)异基因BMT；或 (C)临床试验。 再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。 (2)缓解期1年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物 +ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。 达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。 4．第1次复发患者 (1)缓解期1年者 可予三氧化二砷再诱导或进入 临床试验，取得二次形态学缓解后行： (A)自体BMT(PCR检测融合基因阴性患者)或 (B)异基因BMT；或 (C)临床试验。 再诱导不缓解，进入临床试验或行异基因BMT。 (2)缓解期1年者 可予三氧化二砷或蒽环类药物 +ATRA再诱导(后者不缓解可再予三氧化二砷)。 达二次缓解者或再诱导不缓解者的治疗同(1)。 2005NCCN关于AML-M3的意见2005NCCN关于AML-M3的意见法国资料：诱导治疗单用ATRA和 ATRA+化疗(第三天开始，蒽环类药物)比较，CR率均为92%，2年复发率ATRA组为16%、ATRA+化疗组为6%。 2. 诊断时WBC>10109/L者复发危险性增加4倍。 3. ATRA+化疗诱导治疗患者的疗效判断：于治疗的第5~6周进行骨髓穿刺。此时多数患者的PML/RAR融合基因阳性。4. ATRA+化疗诱导不缓解或复发者 采用As2O3诱导治疗。达分子生物 学缓解后行ABMT，无法行BMT 者接受4疗程的As2O3维持治疗。 5. As2O3治疗两疗程仍未达分子生 物学缓解者考虑行Allo-BMT或临 床试验。 6. 不要进行白细胞分离术。4. ATRA+化疗诱导不缓解或复发者 采用As2O3诱导治疗。达分子生物 学缓解后行ABMT，无法行BMT 者接受4疗程的As2O3维持治疗。 5. As2O3治疗两疗程仍未达分子生 物学缓解者考虑行Allo-BMT或临 床试验。 6. 不要进行白细胞分离术。2006NCCN关于APL的危险度分组2006NCCN关于APL的危险度分组低危组：WBC<10109/L, Plt40109/L， DFS 97%。 中危组：WBC<10109/L, Plt<40109/L， DFS 82%。 高危组：WBC  10109/L，DFS 66%。 注意： 大多数患者在诱导缓解后PML/RAR基因转录本仍为阳性，2-3个疗程的巩固治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓复发的可能，应进行治疗干预。 复发患者三氧化二砷仍有效，80%的患者可取得二次缓解。 注意： 大多数患者在诱导缓解后PML/RAR基因转录本仍为阳性，2-3个疗程的巩固治疗后多转阴。建议定期检测融合基因表达，融合基因阴性患者转为阳性预示骨髓复发的可能，应进行治疗干预。 复发患者三氧化二砷仍有效，80%的患者可取得二次缓解。 关于APL缓解后治疗-2006关于APL缓解后治疗-2006 目前关于APL缓解后治疗有两个目的：(1)解决高危组患者高复发率的问题(30-35%)；(2)减少治疗中的急性和长期毒副作用。 在研的APL缓解后治疗方案： (1)ATRA+蒽环类(PETHEMA，三疗程巩固治 疗、每疗程用ATRA15天)； (2)两疗程标准剂量的DNR巩固治疗，续以随机 的2疗程AS2O3或不用砷剂(US国际试验)； (3)巩固治疗中加用Ara-C，高危组患者加大剂 量(French APL Trial)。nullAPL的支持治疗： 1. 若出现APL分化综合征的迹象(发热、呼吸短促、低 氧血症、胸腔或心包积液)，应密切监测肺脏情况。 若患者出现肺浸润或低氧血症，应予地塞米松 (20mg/d，3-5天；后逐渐减量)治疗(15天)，暂时停 用ATRA；低氧血症纠正等纠正后可再开始应用。 2. 复发APL或ATRA治疗后出现白细胞增多症的患者 发生CNSL的危险增加，应予预防性的鞘注。 3. 凝血病的治疗：积极输注血小板、新鲜冰冻血浆(补 充凝血因子)和冷沉淀(补充纤维蛋白原)。 4. 三氧化二砷治疗的患者应注意心律失常的出现、注 意电解质平衡。 APL的诊断治疗 (非NCCN内容)APL的诊断治疗 (非NCCN内容)null急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)又称AML-M3型，是AML中较特殊的一个类型，90%以上的APL患者有特异性染色体易位t(15；17)(q22;q21)，95%以上的患者可检测到PML/RAR融合基因。患者易合并弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维蛋白溶解。 20世纪80年代引入全反式维甲酸(all-trans retinoic acid, ATRA)治疗本病。目前，基于ATRA的诱导缓解治疗，约90%的初治APL患者可达CR；缓解后继续予含有ATRA的缓解后化疗，约70%的患者可以治愈。nullAPL的不良预后因素： (1)FLT3 ITD突变； (2)其他染色体异常； (3)高白细胞计数(10109/L)。 WBC10109/L的APL长期缓解率可达90%，而WBC 10109/L者仅为60-70%(高危组)。null ATRA：是APL诱导缓解治疗的首选药物。单用或与细胞毒药物联合应用可以使90%以上的APL患者达CR。 诱导缓解时ATRA的常规剂量为25~45mg/ m2.d(也有采用小剂量ATRA 15mg/m2.d的报道)，连续口服。有效者平均用药35~45天(范围1~3个月)达CR。 ATRA治疗的主要问题在于用药1-2周后患者都有外周血白细胞数升高(一般可达治疗前白细胞数的5~20倍，甚至百倍以上)，以及发生与此相关的维甲酸综合征。 null维甲酸综合征 发生率6%~31%。主要表现为发热，呼吸困难，肺间质浸润，心包、胸膜渗出，水贮留，肾损害和心功能衰竭等。 本综合征原因不明，多发于治疗前体内白血病细胞高负荷或治疗中白细胞数迅速增高的患者，中位发生时间为ATRA治疗的7~11天，发生维甲酸综合征时的白细胞计数多在30109/L以上。 一旦发生维甲酸综合征，及时、足量的应用糖皮质激素(如地塞米松10~40mg.d)切实有效。 null研究者 ATRA 总例数 CR率 预计EFS 使用时期 化疗 ATRA±化疗 化疗 化疗+ATRA Fenaux等 诱导期 101 81% 91% 21% 64% （1997） Tallman等 诱导期和 327 67% 67% 57% 92% （1995） /或缓解后 Kanamura等 诱导期 173 70% 89% 48% 75% （1995） 初治APL单用化疗和ATRA加化疗的疗效比较 nullAPL诱导治疗期间是否应用细胞毒药物？ 1. Initial leukocytes are >3000–5000/ml, cytotoxic drugs should be concomitantly added to ATRA. 2. Patients have >10000/ml leukocytes, concomitant use of more intensive chemotherapy is indispensable. JALSG APL929,and MRC APL.null砷制剂： 早在1970s砷制剂即已用于APL治疗，主要是As2O3的应用。As2O3可以诱导早幼粒细胞分化、凋亡。 初治患者CR率可达90% 复发患者再CR率大于60% 但限于其毒性，主要用于复发和ATRA耐药患者的治疗。 As4S4，治疗缓解率达80%(包括分子生物学缓解)。 nullOhno等(2003)提出APL的治疗策略： (1)早期发现、早期诊断。 (2)诱导治疗阶段：高白细胞患者采用ATRA+化疗。 (3)予至少2~3疗程的强化巩固治疗。 (4)巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。 (5)巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予ATRA+ 6MP和MTX、As2O3或强化治疗维持。也可试用新的维甲类药物(Am80)、CMA676或其他新药。 (6)预防性鞘注MTX和AraC，尤其是高白细胞患者。 (7)血液学或分子生物学复发患者可用As2O3再诱导，或Am80、脂质体ATRA、CMA676或ATRA联合细胞毒药物治疗。 (8)50岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。 nullEstey (2005)归纳了APL的缓解后治疗策略观点1：欧洲APL和西班牙PETHEMA组为代表。缓解后采用蒽环类为基础的化疗2~3疗程，ATRA、6-MP+MTX维持治疗至两年。 观点2：GIMEMA临床试验结果。认为缓解后巩固治疗3疗程后，再予维持治疗无意义。 推测：这种差异的来源可能与巩固治疗中阿糖胞苷的用量有关。null新的观点： (1)巩固治疗中在蒽环类药物的基础上加用 AraC和ATRA可以降低复发率(即使在不维 持治疗的患者)； (2)AraC的应用对APL有益； (3)AS2O3和ATRA联合应用较单药应用效果更 好，PML-RAR下降显著，可以减少化疗的 应用，更适合于老年患者。 (4)高危组患者建议采用AS2O3诱导治疗，缓解 后予ATRA、AS2O3、化疗的联合治疗方案。 (5)抗CD33抗体(HUM195)：美国协作组采用 ATRA+AS2O3+mylotarg治疗高危APL。nullAraC在初治APL中的作用(Ades, 2004 ASH, European APL Group’s)A组： ATRA 45mg/m2/d至CR DNR 60mg/m2/d3 第3天开始 AraC 200mg/m2/d7 巩固1：DA同诱导缓解方案 巩固2： DNR 60mg/m2/d3 AraC 1g/m2/q12h4d 维持治疗：3个月服ATRA15天，6-MP和MTX连续应用至2年。 B组：不含AraC，余同A组方案。null结果 例数 CR 2 年 复发率 EFS OS A组：80例 98% 3.8% 93.6% 97.4% B组：87例 94% 11.9% 83.4% 89.9%nullEva LengfelderCritic Rev Oncol/Hematol 56 (2005) 261–274null 国内：沈志祥教授等于2004年发表的关于ATRA、三氧化二砷(As2O3)、ATRA/As2O3三组诱导治疗方案治疗APL：ATRA/As2O3联合诱导治疗可以缩短达CR的时间，提高无病生存。 二．急性髓系白血病(AML)的治疗 AML的治疗包括诱导缓解治疗和缓解后治疗(巩固)。 由于治疗开始前多无细胞遗传学资料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶性肿瘤病史而定。 二．急性髓系白血病(AML)的治疗 AML的治疗包括诱导缓解治疗和缓解后治疗(巩固)。 由于治疗开始前多无细胞遗传学资料，多数诱导缓解治疗方案根据患者年龄、身体状况、前驱血液病史或其它恶性肿瘤病史而定。 (一) 年龄60岁，无前驱血液病史 1．诱导治疗 建议采用标准的诱导缓解方案，即含阿糖胞苷(Ara-C)和蒽环类(包括米托蒽醌)的方案。 (1)HD-AraC +蒽环类或米托蒽醌(1疗程) (2)SD-AraC(100-200mg/m2/d7天) +蒽环类 (45mg/m2/d3d)或米托蒽醌(7+3方案，可 能需2疗程)。 根据ALSG(Australian Leukemia Study Group)的资料，两种方案的CR率无差别，但前者的中位缓解期优于后者(45:12个月)。 (一) 年龄60岁，无前驱血液病史 1．诱导治疗 建议采用标准的诱导缓解方案，即含阿糖胞苷(Ara-C)和蒽环类(包括米托蒽醌)的方案。 (1)HD-AraC +蒽环类或米托蒽醌(1疗程) (2)SD-AraC(100-200mg/m2/d7天) +蒽环类 (45mg/m2/d3d)或米托蒽醌(7+3方案，可 能需2疗程)。 根据ALSG(Australian Leukemia Study Group)的资料，两种方案的CR率无差别，但前者的中位缓解期优于后者(45:12个月)。 2．诱导后治疗 (1) SD-AraC +蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留原始细胞者可采用SD-AraC+ 蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)、HD-AraC、 进入临床试验、或行同胞相合的BMT或无 关供者的BMT。 (B)明显的血细胞减少，但无增生不良者可采用 SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)。 (C) 增生不良者(细胞面积10%-20%，残留的 原始细胞5%-10%)，等待恢复。 2．诱导后治疗 (1) SD-AraC +蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留原始细胞者可采用SD-AraC+ 蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)、HD-AraC、 进入临床试验、或行同胞相合的BMT或无 关供者的BMT。 (B)明显的血细胞减少，但无增生不良者可采用 SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)。 (C) 增生不良者(细胞面积10%-20%，残留的 原始细胞5%-10%)，等待恢复。 (2)HD-AraC+蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留的原始细胞者进入临床 试验，或行同胞相合的BMT或无关 供者的BMT。 (B)明显的血细胞减少，但无增生不良 者等待恢复。 (C)增生不良者等待恢复。 (2)HD-AraC+蒽环类或米托蒽醌治疗后 (A)有较多残留的原始细胞者进入临床 试验，或行同胞相合的BMT或无关 供者的BMT。 (B)明显的血细胞减少，但无增生不良 者等待恢复。 (C)增生不良者等待恢复。 2006 NCCN关于AML CR后治疗的选择2006 NCCN关于AML CR后治疗的选择1 多疗程的大剂量Ara-C 2 一个或多疗程大剂量Ara-C巩固，继而行自身造血干细胞移植 同胞相合的或无关供体的异基因干细胞移植。 移植选择的影响因素：(1)预测标准化疗的复发率较高；(2)移植相关的发病率和死亡率；(3)挽救治疗措施。细胞遗传学分组： (A)较好细胞遗传学改变：inv(16), t(8;21), t(16;16)] (B)中等预后细胞遗传学改变：正常核型， 单纯+8，t(9;11)，其它不属于良好预后 或较差预后的染色体核型 (C)不良预后细胞遗传学改变：复合异常、 -7、-5、7q-、5q-、11q23异常、t(9；22)、 inv(3)、t(3；3)、t(6；9)]。细胞遗传学分组： (A)较好细胞遗传学改变：inv(16), t(8;21), t(16;16)] (B)中等预后细胞遗传学改变：正常核型， 单纯+8，t(9;11)，其它不属于良好预后 或较差预后的染色体核型 (C)不良预后细胞遗传学改变：复合异常、 -7、-5、7q-、5q-、11q23异常、t(9；22)、 inv(3)、t(3；3)、t(6；9)]。完全缓解(CR)者的分组治疗： (A)伴较好细胞遗传学改变者：接受4疗程的 HD-AraC(3g/m2/q12h，第1、3、5天)治疗； 或予1疗程的HD-AraC巩固，后行自体 BMT。 (B)伴中等预后细胞遗传学改变者，治疗选择有 三：进入临床试验、BMT(同胞相合供体或 自体)、4疗程的HD-AraC (3g/m2/q12h，第 1、3、5天)治疗。 (C) 伴不良预后细胞遗传学改变者，进入临床 试验或同胞相合供体/无关供体的BMT。 完全缓解(CR)者的分组治疗： (A)伴较好细胞遗传学改变者：接受4疗程的 HD-AraC(3g/m2/q12h，第1、3、5天)治疗； 或予1疗程的HD-AraC巩固，后行自体 BMT。 (B)伴中等预后细胞遗传学改变者，治疗选择有 三：进入临床试验、BMT(同胞相合供体或 自体)、4疗程的HD-AraC (3g/m2/q12h，第 1、3、5天)治疗。 (C) 伴不良预后细胞遗传学改变者，进入临床 试验或同胞相合供体/无关供体的BMT。 多疗程(3-4疗程) HD-AraC治疗已成为伴良好细胞遗传学改变和中等预后细胞遗传学改变患者的标准巩固治疗。CALGB根据患者的细胞遗传学改变分组，采用这种治疗的无病生存率分别为60%、30%、12%。 未达缓解者可进入临床试验或同胞相合供体/无关供体的BMT(采用BMT治疗仍可有25%-30%的患者取得长期无病生存)。 多疗程(3-4疗程) HD-AraC治疗已成为伴良好细胞遗传学改变和中等预后细胞遗传学改变患者的标准巩固治疗。CALGB根据患者的细胞遗传学改变分组，采用这种治疗的无病生存率分别为60%、30%、12%。 未达缓解者可进入临床试验或同胞相合供体/无关供体的BMT(采用BMT治疗仍可有25%-30%的患者取得长期无病生存)。 null2005NCCN不良预后因素增加 1. FLT3配体突变: 正常核型的AML 伴FLT3突变者5年生存率20%， 无突变者为42%。建议正常核型 的AML患者常规进行FLT3检测。 2. MLL基因 partial tandem repeat。 2005NCCN:考虑有行Allo-BMT必要的初诊患者均应考虑HLA配型。包括：55岁以下，不伴有良好染色体核型改变或有前期MDS病史的患者。 2006年NCCN认为：发病时高WBC、CD56+、FLT3异常或两疗程未达CR的患者预后很差，他们的标准治疗是应进入临床试验。 2005NCCN:考虑有行Allo-BMT必要的初诊患者均应考虑HLA配型。包括：55岁以下，不伴有良好染色体核型改变或有前期MDS病史的患者。 2006年NCCN认为：发病时高WBC、CD56+、FLT3异常或两疗程未达CR的患者预后很差，他们的标准治疗是应进入临床试验。复发患者(60岁)的治疗： (A)早期复发(6个月)—进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的BMT或无关供体的BMT。 (B)晚期复发(6个月)者有以下治疗选择— 进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的BMT或无关供体的BMT 、重复原来有效的诱导治疗方案。 晚期复发患者(60岁以下，2005NCCN)：用原诱导方案或新药再诱导，达CR2后考虑行ABMT(第1次缓解期保存的自体骨髓)或Allo-BMT(同胞或无关供者)。 复发患者(60岁)的治疗： (A)早期复发(6个月)—进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的BMT或无关供体的BMT。 (B)晚期复发(6个月)者有以下治疗选择— 进入临床试验、已找到供体者可行同胞相合的BMT或无关供体的BMT 、重复原来有效的诱导治疗方案。 晚期复发患者(60岁以下，2005NCCN)：用原诱导方案或新药再诱导，达CR2后考虑行ABMT(第1次缓解期保存的自体骨髓)或Allo-BMT(同胞或无关供者)。 (二) 年龄60岁，临床一般情况较好 1. 诱导治疗 临床试验或SD-AraC(100-200mg/m2/d7 天) +蒽环类或米托蒽醌(7+3方案，可能 需2疗程)。 (二) 年龄60岁，临床一般情况较好 1. 诱导治疗 临床试验或SD-AraC(100-200mg/m2/d7 天) +蒽环类或米托蒽醌(7+3方案，可能 需2疗程)。 2.诱导后治疗 (A)有较多残留的原始细胞者采用SD- AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)、 HD-AraC、进入临床试验、或行同胞 相合的BMT或无关供者的BMT。 (B)血细胞明显减少，但无增生不良者可 采用SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2 方案)。 (C) 增生不良者(细胞面积10%-20%，残 留的原始细胞5%-10%)，等待恢复。 2.诱导后治疗 (A)有较多残留的原始细胞者采用SD- AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2方案)、 HD-AraC、进入临床试验、或行同胞 相合的BMT或无关供者的BMT。 (B)血细胞明显减少，但无增生不良者可 采用SD-AraC+蒽环类或米托蒽醌(5+2 方案)。 (C) 增生不良者(细胞面积10%-20%，残 留的原始细胞5%-10%)，等待恢复。 3. CR者治疗选择包括： (A)临床试验； (B) SD-AraC(100-200mg/m2/d5-7天，1- 2疗程)蒽环类； (C)年龄60-70岁、一般状况良好、肾功 能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常 或预后较好的核型异常患者可接受 AraC1-1.5g/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。(D)另外，降低预处理强度的异基因BMT 也不失为一个可行的选择。 3. CR者治疗选择包括： (A)临床试验； (B) SD-AraC(100-200mg/m2/d5-7天，1- 2疗程)蒽环类； (C)年龄60-70岁、一般状况良好、肾功 能正常(肌酐清除率70ml/min)、正常 或预后较好的核型异常患者可接受 AraC1-1.5g/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。(D)另外，降低预处理强度的异基因BMT 也不失为一个可行的选择。 4.复发患者的治疗： (A)早期复发(6个月)—进入临床试验、 支持治疗或CD33抗体治疗。 (B)晚期复发(6个月)者有以下治疗选择: 进入临床试验、重复原来有效的诱导 治疗方案、CD33抗体治疗。 4.复发患者的治疗： (A)早期复发(6个月)—进入临床试验、 支持治疗或CD33抗体治疗。 (B)晚期复发(6个月)者有以下治疗选择: 进入临床试验、重复原来有效的诱导 治疗方案、CD33抗体治疗。 (三)年龄60岁，有前驱血液病史或 为治疗相关性AML，进入临床 试验或行异基因BMT。 (四)伴有严重的脏器功能异常(与白 血病无直接关系)的任何年龄患 者采用最好的支持治疗。 (三)年龄60岁，有前驱血液病史或 为治疗相关性AML，进入临床 试验或行异基因BMT。 (四)伴有严重的脏器功能异常(与白 血病无直接关系)的任何年龄患 者采用最好的支持治疗。 2005 AML患者的治疗补充意见2005 AML患者的治疗补充意见1.采用HD-AraC诱导治疗的患者：停化 疗第7~10天复查骨髓，若仍残存较多 白血病细胞，再用HD-AraC治疗缓解 的可能较小，应进入临床试验，缓解 后行同胞相合的Allo-BMT。若无供体， 进入临床试验。 2. 双表型急性白血病：对AML治疗方案 无效者，用ALL方案可能有效。三．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断 和治疗 NCCN不建议在诊断时即对无症状的患者行腰穿检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查，排除神经系统出血或感染。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C和甲氨喋呤。三．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断 和治疗 NCCN不建议在诊断时即对无症状的患者行腰穿检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查，排除神经系统出血或感染。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C和甲氨喋呤。 也不建议对大多数CR患者进行常规的CNSL筛查，但治疗前WBC100 109/L或单核细胞白血病患者例外，脑脊液阳性者应予鞘注化疗药。 也不建议对大多数CR患者进行常规的CNSL筛查，但治疗前WBC100 109/L或单核细胞白血病患者例外，脑脊液阳性者应予鞘注化疗药。(一) 腰穿阳性、诊断时有症状 1. 无局部神经损伤：2次/周鞘注化疗药物直至 脑脊液正常，以后每周1次4-6周。 2. 局部神经损伤和/或放射线检查发现引起神 经病变的绿色瘤主张放射治疗；若采用鞘 注，则2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正 常，以后每周1次4-6周。 (二) CR1后检查腰穿阳性但无症状 2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常。若 患者接受HD-AraC治疗，应定期查脑脊液， 至恢复正常。 (一) 腰穿阳性、诊断时有症状 1. 无局部神经损伤：2次/周鞘注化疗药物直至 脑脊液正常，以后每周1次4-6周。 2. 局部神经损伤和/或放射线检查发现引起神 经病变的绿色瘤主张放射治疗；若采用鞘 注，则2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正 常，以后每周1次4-6周。 (二) CR1后检查腰穿阳性但无症状 2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常。若 患者接受HD-AraC治疗，应定期查脑脊液， 至恢复正常。 四．支持治疗 (一)一般原则 1. 不再提倡在诱导或巩固治疗期间常规 进行肠道消毒和预防性抗生素(包括 抗真菌药物)的应用。 2. 老年患者化疗结束后即可考虑应用生 长因子。 3. 保护性隔离措施。 四．支持治疗 (一)一般原则 1. 不再提倡在诱导或巩固治疗期间常规 进行肠道消毒和预防性抗生素(包括 抗真菌药物)的应用。 2. 老年患者化疗结束后即可考虑应用生 长因子。 3. 保护性隔离措施。 4. 血制品的应用： 输注的血小板和红细胞均过滤或照射，可以避免血小板同种免疫的发生、降低巨细胞病毒感染率、降低免疫抑制患者发生GVHD(移植物抗宿主病)的机率。 输血指征:(A)Hgb80g/L或出现贫血症状时输注红细胞；(B)血小板计数10109/L或有出血表现时输注血小板；(C)准备行BMT的患者输注的血制品应进行CMV检测。 4. 血制品的应用： 输注的血小板和红细胞均过滤或照射，可以避免血小板同种免疫的发生、降低巨细胞病毒感染率、降低免疫抑制患者发生GVHD(移植物抗宿主病)的机率。 输血指征:(A)Hgb80g/L或出现贫血症状时输注红细胞；(B)血小板计数10109/L或有出血表现时输注血小板；(C)准备行BMT的患者输注的血制品应进行CMV检测。 5. WBC100109/L或有白细胞淤滞症状者可 进行白细胞分离。肿瘤溶解的预防主要是 碱化利尿和别嘌呤醇治疗。 6. 应用大剂量阿糖胞苷的患者应予盐水或皮 质激素滴眼液滴眼，至停药后24小时止。5. WBC100109/L或有白细胞淤滞症状者可 进行白细胞分离。肿瘤溶解的预防主要是 碱化利尿和别嘌呤醇治疗。 6. 应用大剂量阿糖胞苷的患者应予盐水或皮 质激素滴眼液滴眼，至停药后24小时止。7. 大剂量阿糖胞苷治疗的患者应密切监测肾功 能、注意神经毒性的出现(尤其是肾功能不全 或60岁以上)。 (A)由于肿瘤溶解血肌酐迅速升高的患者应 停用大剂量阿糖胞苷； (B)神经系统查体有异常或出现神经系统 症状的患者阿糖胞苷应减量或不再应用大剂 量阿糖胞苷。 8. 治疗前WBC100109/L或单核细胞白血病患 者缓解后应注意腰穿监测。7. 大剂量阿糖胞苷治疗的患者应密切监测肾功 能、注意神经毒性的出现(尤其是肾功能不全 或60岁以上)。 (A)由于肿瘤溶解血肌酐迅速升高的患者应 停用大剂量阿糖胞苷； (B)神经系统查体有异常或出现神经系统 症状的患者阿糖胞苷应减量或不再应用大剂 量阿糖胞苷。 8. 治疗前WBC100109/L或单核细胞白血病患 者缓解后应注意腰穿监测。五．AML疗效标准(2004) 1．完全缓解(CR) (A)中性粒细胞1.5109/L； (B)血小板100109/L； (C)外周血无白血病细胞； (D)骨髓细胞面积20%，各细胞系分化 成熟正常； (E)骨髓幼稚细胞5%，无Auer小体； (F)无髓外白血病(如CNSL或软组织)。五．AML疗效标准(2004) 1．完全缓解(CR) (A)中性粒细胞1.5109/L； (B)血小板100109/L； (C)外周血无白血病细胞； (D)骨髓细胞面积20%，各细胞系分化 成熟正常； (E)骨髓幼稚细胞5%，无Auer小体； (F)无髓外白血病(如CNSL或软组织)。null2．治疗失败: 未达CR标准者。 3．复发: CR患者外周血中出现幼稚细胞或 骨髓中幼稚细胞超过5%(无其它原因， 如骨髓再生或同时应用G-CSF、GM- CSF)。 4．一小部分患者骨髓中红系、粒系或巨核 系出现病态造血，不管有无幼稚细胞比 例的增加均预示复发的可能。2005NCCNAML疗效标准2005NCCNAML疗效标准形态学无白血病状态： (1)骨髓穿刺幼稚细胞比例<5%； (2)无含Auer小体的幼稚细胞或髓外 白血病持续存在。null2. 完全缓解(CR)： 前提：患者达形态学无白血病状态。 (1)中性粒细胞绝对计数>1.0109/L； (2)血小板计数>100109/L； (3)无髓外白血病的证据； (4)形态学CR：脱离输血； (5)细胞遗传学CR：细胞遗传学正常(以前核型异常者)； (6)分子生物学CR：分子生物学研究阴性。null3. 部分缓解(PR)：幼稚细胞比例下 降50%以上，比例占5%~25%。 4. 治疗失败：患者未达CR。 5. 复发：CR患者外周血中又出现白 血病细胞或骨髓中幼稚细胞比例 超过5%(无其他原因可寻：如巩 固治疗后骨髓恢复期。)六．AML监测 (一) 诱导治疗 化疗结束后7-10天行骨髓穿刺/活检，以估计治疗效果。 (A)用SD-AraC诱导治疗的患者，若骨髓中仍有 残存的幼稚细胞，应予SD-AraC+1-2个剂量 的蒽环类药物或予HD-AraC。HD-AraC诱导 治疗的患者若骨髓中仍有残存的幼稚细胞应 视为治疗失败，下一步治疗应选择异基因 BMT(可挽救25%-30%的患者)或考虑临床试 验治疗(无供体者)。六．AML监测 (一) 诱导治疗 化疗结束后7-10天行骨髓穿刺/活检，以估计治疗效果。 (A)用SD-AraC诱导治疗的患者，若骨髓中仍有 残存的幼稚细胞，应予SD-AraC+1-2个剂量 的蒽环类药物或予HD-AraC。HD-AraC诱导 治疗的患者若骨髓中仍有残存的幼稚细胞应 视为治疗失败，下一步治疗应选择异基因 BMT(可挽救25%-30%的患者)或考虑临床试 验治疗(无供体者)。(B)若无明显骨髓抑制或中度抑制，7-10 天内再次复查活检。 (C)若达骨髓抑制，血象恢复后复查活检、 判断疗效。 (D)若治疗前有细胞遗传学异常，判断缓 解时应包括细胞遗传学资料。(B)若无明显骨髓抑制或中度抑制，7-10 天内再次复查活检。 (C)若达骨髓抑制，血象恢复后复查活检、 判断疗效。 (D)若治疗前有细胞遗传学异常，判断缓 解时应包括细胞遗传学资料。(二) 缓解后治疗 1．治疗期间每天查全血细胞计数、血小板、 白细胞分类。 2．治疗期间每天查血生化(尤其是电解质)。 3．门诊患者化疗后监测 每周2-3次查全血细 胞计数、血小板、白细胞分类、血生化(尤 其是电解质)，至血象恢复。 4．若5周内外周血细胞计数异常或不能恢复， 复查骨髓。 5．伴不良细胞遗传学改变的患者开始寻找相 合的无关供体。(二) 缓解后治疗 1．治疗期间每天查全血细胞计数、血小板、 白细胞分类。 2．治疗期间每天查血生化(尤其是电解质)。 3．门诊患者化疗后监测 每周2-3次查全血细 胞计数、血小板、白细胞分类、血生化(尤 其是电解质)，至血象恢复。 4．若5周内外周血细胞计数异常或不能恢复， 复查骨髓。 5．伴不良细胞遗传学改变的患者开始寻找相 合的无关供体。(三) 停治疗患者的随访 完成巩固治疗后的前2年内应每月查全血细胞计数、血小板计数，以后每3个月检查一次(至5年)。 不进行常规的定期骨髓检查，只在血象出现异常时进行检查(特定的临床研究除外)。 首次复发患者在开始治疗的同时寻找相合的无关供体。 (三) 停治疗患者的随访 完成巩固治疗后的前2年内应每月查全血细胞计数、血小板计数，以后每3个月检查一次(至5年)。 不进行常规的定期骨髓检查，只在血象出现异常时进行检查(特定的临床研究除外)。 首次复发患者在开始治疗的同时寻找相合的无关供体。