外科护理学03 外科休克病人的护理

nullnull学习要求退 出测试题结束放映外科护理学 滨州医学院专业英语null学习要求 1.熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和 治疗原则。 2.掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。 3.熟悉休克的预防方法。 4.护理工作中表现出高度的同情心和责任心。退 出结束放映首 页目 录滨州医学院 外科护理学 CAI课件一、休克的定义一、休克的定义 第三章 休克病人的护理五、处理原则一、病因和分类 二、病理生理 三、临床表现 四、辅助检查六、护　　理七、本章小结　　休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有 效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代 谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应 激反应。退 出结束放映首 页学习要求滨州医学院 外科护理学 CAI课件null一、病因和分类（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分退 出结束放映首 页返 回滨州医学院 外科护理学 CAI课件请点击要学习的内容null1.低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock）2.感染性休克 （septic shock）3. 心源性休克 （cardiogenic shock）4.神经源性休克 （neurogenic shock）5.过敏性休克 （anaphylactic shock） 常因大量出血或体液丧 失所致。如大血管破裂、肝 脾破裂、骨折出血、大手术 出血大面积烧伤、严重脱水 等。 根据导致低血容量的原 因不同，常用失血性休克、 失液性休克、创伤性休克等 作具体表述。 主要由于细菌感染及毒 素作用造成。常继发于以释 放内毒素为主的革兰阴性杆 菌感染，如急性化脓性腹膜 炎、急性梗阻性胆管炎、绞 窄性肠梗阻、泌尿系感染及 脓毒症等，又称内毒素休克。 主要心功能不全引起。 常见于大面积心肌梗死、急 性心肌炎、心包填塞等。 常由剧烈疼痛、脊髓损 伤、麻醉平面过高或创伤等 引起。 常由接触、进食或注射 某些致敏物质引起。常见的 致敏物质有油漆、花粉、药 物（如青霉素）、血清制剂 、异体蛋白等。点击文字标签查看内容, 再次点击退出退 出结束放映首 页目 录 （一）按导致休克的原因分滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null1.低血容量性休克 （oliguric shock）2.心外阻塞性休克 （extracardiac obstructive shock）3. 心源性休克 （cardiaic shock）4.分布性休克 （distributive shock） 始动因素是血容量减少。 常见原因大量失血、大面 积烧伤、大量出汗、严重腹 泻或呕吐、内脏破裂或穿孔 等。 始动因素是心外阻塞性 疾病引起的心脏后负荷增加。 如缩窄性心包炎、心包填塞、 肺动脉高压等。 始动因素是心功能不全 引起的心输出量急剧减少。 如大面积（梗死范围超 过左心室体积的40%）的心 肌梗死、严重的心肌病变 （如心肌炎）及严重的 心律失常（如心动过速） 等。 始动因素是外周微小血 管扩张。病人血容量和心泵 功能可能正常，但由于广泛 的小血管扩张和血管床扩大， 大量血液淤积在外周围血管 中而使回心血量减少。感染、 过敏、中毒、脑脊髓损伤和 剧烈疼痛导致的休克属此类。 点击文字标签查看内容, 再次点击 退出 （二）按休克发生的始动环节分滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null1.低排高阻型休克2.高排低阻型休克又称低动力型休克 （hypodynamic shock ）。 其血液动力学特点是外周血 管收缩致外周血管阻力增高， 心输出量减少。由于皮肤血 管收缩、血流量减少，使皮 肤温度降低，故又称冷休克 （cold shock）。低血容量 休克、心源性休克、大多数 革兰阴性杆菌感染性休克均 属于这一类。 又称高动力型休克 （hyperdynamic shock）。 其血流动力学特点是外周血 管扩张致外周阻力降低，心 输出量正常或增加。由于皮 肤血管扩张、血流量增多， 使皮肤温度升高，故又称暖 休克（warm shock）。部 分革兰阳性杆菌感染性休 克属于此类。点击文字标签查看内容, 再次点击退出 （三）按休克血流动力学特点分滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null（一）微循环障碍（二）代谢改变（三）内脏器官继发性损害请点击要学习的内容退 出结束放映首 页返 回二、病理生理滨州医学院 外科护理学 CAI课件null1.微循环收缩期 微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是 循环系统中最基层的结构和功能单位。典型的微循环由微动脉、 后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、 动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。人体每个器官，每个组 织细胞均要由微循环提供氧气、养料，传递能量，交流信息， 排除二氧化碳及代谢废物。 正常微循环2.微循环扩张期3.微循环衰竭期（一）微循环障碍滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null 1.葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；钠-钾泵功能失 常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。 2.胰高血糖素生成增多，高血糖； 3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 4.代谢性酸中毒、氮质血症； 5. 细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞 器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多 种活性肽，加重休克。 6.细胞凋亡。 （二）代谢障碍滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期（四）感染性休克 的临床特点退 出结束放映首 页返 回三、临床表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件请点击要学习的内容null退 出结束放映首 页返 回三、临床表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期（四）感染性休克 的临床特点请点击要学习的内容null退 出结束放映首 页返 回（一）休克前期的表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件null退 出结束放映首 页三、临床表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期（四）感染性休克 的临床特点请点击要学习的内容null退 出结束放映首 页三、临床表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期（四）感染性休克 的临床特点请点击要学习的内容null退 出结束放映首 页（三）休克晚期表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回 病人，64岁，因肝癌接受手 术治疗，术中出血较多，病人出 现休克，经输血、输液好转。术 后3小时，引流管引出较多血液， 切口敷料渗血，再度陷于休克。 病人处于昏迷状态、血压测 不到、无尿、脉搏极其微弱，生 命危在旦夕。null 低动力型表现为冷休克，病 人体温降低、烦躁不安、神志淡漠 或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发 绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、 脉压缩小、尿量骤减。 高动力型表 现为暖休克，病人神志清楚、面色 潮红、手足温暖、血压下降、脉搏 慢而有力。但到晚期也可转变为冷 休克，甚至心力衰竭、外周血管瘫 痪而成低排低阻型休克。退 出结束放映首 页三、临床表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期（四）感染性休克 的临床特点请点击要学习的内容null退 出结束放映首 页（二）休克期的表现滨州医学院 外科护理学 CAI课件 返 回null123456 （三）内脏器官继发性损害滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回请点击要学习的内容null（一）实验室检查（二）影像学检查（三）血流动力学 监测（四）其他检查退 出结束放映首 页返 回四、辅助检查滨州医学院 外科护理学 CAI课件点击标签查看内容, 再次点击退出 1.X线检查：摄片或透视，对判断 是否因骨折、气胸、血胸、空腔 脏器破裂等而引起休克有意义。 2.CT检查：对判断是否为实质性 脏器破裂引起的休克，或有无颅 脑损伤有价值。 3.超声波检查：对判断是否为感染、 实质性器官损伤等导致的休克有帮 助。 1.中心静脉压（CVP）：代表右心房、 胸腔段上下腔静脉的压力，其变化可 反映血容量和右心功能。正常值为 5～12cmH2O。 一般CVP降低表示 血容量不足，增高提示功能不全，但 还应结合血压作综合判断。 2.肺毛细血管楔压（PCWP）：可反 映肺静脉、左心房和右心室压力。 PCWP降低提示血容量不足，增高 表示肺循环阻力增加。 根据病情需要进行有关检查。 如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子 宫后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不 凝固血液，可作为诊断失血性休克 的客观证据。null 红细胞计数、血红蛋白含量降低，提示失血，反 之则提示失液；血细胞比容增高提示有血浆丢失。白 细胞计数和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。尿 比重增高表明有血液浓缩或血容量不足。消化道出血 时，可呈现血便、黑便或粪便隐血试验阳性。 1.血、尿和粪常规检查滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null 包括肝、肾功能检查、血糖及血电解质测定、动 脉血乳酸分析等。藉此了解病人是否合并多器官功能 障碍、细胞缺氧程度，以及有无电解质、酸碱代谢失 衡等。乳酸是机体乏氧代谢的产物，其含量的高低对 判断休克的轻重有重要价值。2.血生化检查滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null 对怀疑DIC的病人，应测定其血小板数目和质量、凝血因 子消耗的程度及反映纤溶活性的多项指标。当以下5项检查中 出现3项以上阳性，且病人有休克及微血管栓塞症状和出血倾 向时，即可诊断DIC。①血小板低于80 ×109/L； ②凝血酶原 时间延长超过对照组3秒以上； ③纤维蛋白原低于1.5g/L或呈 进行性降低， ④3P（鱼精蛋白副凝集）试验阳性；⑤ 血图片 中破碎红细胞超过2%。 3.DIC检测滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null 动脉血气分析，有助于了解肺功能和酸碱平衡情况。休克 时因缺氧和乏氧代谢，可出现pH和PaO2降低，PaCO2明显升 高。若病人无通气功能障碍，PaCO2超过45～50mmHg、提示 肺功能不全。若PaCO2超过60mmHg，吸入纯氧后无改善，提 示伴有急性呼吸窘迫综合征。 4.动脉血气分析滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null（五）调节血管张力（一）紧急救护（二）补充血容量（三）病因治疗（六）改善微循环（七）控制感染（八）应用糖皮质激素 尽快去除病因，迅速恢复血容量，纠正微循环障碍和组织灌流 不足，增强心肌功能，防治代谢紊乱和多系统器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction　syndrome，MODS）。退 出结束放映首 页返 回（四）纠正酸中毒 五、处理原则滨州医学院 外科护理学 CAI课件null（一）护理评估（二）护理诊断（三）护理目标（四）护理措施（五）护理评价（六）健康教育退 出结束放映首 页返 回六、护 理滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 了解有无引起休克的各种原因，如各种原因导致 的大出血、急性肠梗阻、急性腹膜炎或其他系统器官 的严重感染、严重创伤或大面积烧伤等可引起休克的 致病因素。 病人受伤或发病后的救治情况。 1.健康史与相关因素滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null（1）意识和表情（2）生命体征（3）皮肤色泽及温度2.身体状况滨州医学院 外科护理学 CAI课件点击标签查看内容, 再次点击退出 检查病人有无意识改 变及意识改变的程度，是 清醒，还是模糊、浅昏迷 、昏迷或深昏迷。观查病 人的表情，是安静、淡漠 ，还是紧张、恐慌。根据 病人的情况，可判断其处 于休克早期、休克期，还 是休克晚期。（4）尿量（5）局部症状和体征（6）辅助检查 若血压<10.7kPa， 休克指数即脉率/收缩压 （mmHg）>1.0～1.5表示 处于休克期；若呼吸>30次 /分或<8次/分，表示病情危 重；多数病人体温偏低， 感染性休克可有高热，若 体温突然>40℃或<36 ℃ ，提示病情危重。 观察皮肤和口唇粘膜 有无苍白、发绀、呈现花 斑、四肢湿冷或干燥潮红、 手足温暖。根据上述情况 评估病人处于休克的哪一 期，并判断抗休克措施的 效果。 尿量是反映肾血液灌 流情况的重要依据，也是 判断扩容治疗是否有效的 直接而简单的观察指标。 若尿量>30ml/h，表示抗 休克措施有效，休克得到 改善。 检查有无大出血、急 性肠梗阻、急性腹膜炎或 其他系统器官的严重感染、 严重创伤或大面积烧伤等 症状和体征。 查看各项实验室检查 结果的变化；了解血流动 力学监测的结果。根据上 述情况，判断休克有无好 转或加重，有无并发症的 发生。 退 出结束放映首 页目 录返 回null 休克起病急、病情进展快，并发症多，加之抢救中 使用多种监护仪器和现场的紧张气氛，容易使病人和亲 属产生病情危重和面临死亡的感觉，出现不同程度的紧 张、焦虑或恐慌。应关注病人和亲属的情绪反应及其所 采取的各项行动，评估其焦虑程度、心理承受能力、对 疾病知晓的程度等；还应了解其家庭经济状况，有无可 利用的社会资源等。 3.心理和社会状况滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null1.体液不足 与大量失血、失液有关。 2.组织灌流量改变 与体液不足、微循环障碍有关。 3.体温过高或体温过低 与感染、组织灌流不足有关。 4.有感染的危险 与免疫力降低、侵入性检查有关。 5.有皮肤完整性受损的危险 与微循环障碍、皮肤长时 间受压有关。 6.有受伤的危险 与意识障碍、血压降低、烦躁不安等 有关。 7.潜在并发症：多系统器官功能障碍综合征（MODS）。 （二）护理诊断/问题滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null1.病人体液不足有效纠正，原有症状和体征消失。 2.病人组织灌流量改善，意识、皮肤温度、尿量等恢复 正常。 3.病人体温维持在正常范围之内。 4.病人无住院期间发生感染的症状和体征。 5.病人皮肤保持完整无损，无压疮发生。 6.病人无意外受伤的症状和体征。 （三）护理目标滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤请点击要学习的内容null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 迅速建立两条静脉通 路，一条用于快速补液， 一条用于静脉给药。若因 周围血管萎陷或肥胖使静 脉穿刺困难，应做中心静 脉穿刺置管。中心静脉置 管除可用于快速输液外， 还可同时监测CVP。请点击要学习的内容null 中心静脉压、血压与补液的关系滨州医学院 外科护理学 CAI课件>>>退 出结束放映首 页目 录返 回null 取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉滴入， 若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不 变而CVP升高0.29～0.49kPa（3～5cmHO2），提示 心功不全。补液试验滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 为做到合理有效地补液， 应根据病人的心肺功能、失血 和失血量、血压和CVP监测结 果等调整输液量和速度 （表 ） 。若血压及CVP均低，提示血 容量不足，应给予快速大量补 液；若血压降低而中心静脉压 增高，提示存在心功能不全或 血容量超负荷，应减慢输液速 度，限制补液量，以防发生肺 水肿和心功能衰竭。 >>> 请点击要学习的内容null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 定时监测脉搏、呼吸、血 压、CVP、意识、精神、面色 、唇色、肢端皮肤颜色及温度、 尿量及尿比重等变化。若病人 从烦躁转为安静，由淡漠转为 对答自如，面色、唇色及肢端 皮肤颜色由发绀或苍白转为红 润，且肢端温暖，尿量增至 30ml/h以上，且比重恢复正常， 表示休克好转。否则表示治 疗无效、休克加重或出现并发 症。请点击要学习的内容null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 输液时，尤其在抢救 过程中，应有专人准确记 录输入液体的种类、数量、 时间、速度等，并详细记 录24小时出入量，为后续 治疗提供依据。请点击要学习的内容null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 将病人置于仰卧中凹位 , 即头和躯干抬高20°～30°, 下肢抬高15°～20°,以利膈 肌下移促进肺扩张，并可增加 肢体回心血量，改善内脏器官 的血供。null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回　　抗休克裤充气后对腹部和 腿部加压，可促使血液回流， 改善重要脏器的供血，从而控 制腹部和下肢的出血。 休克纠正后，为避免气囊 放气过快引起低血压，应由腹 部开始缓慢放气，并每15分钟 测量血压1次，若发现血压下降 超过5mmHg，应停 止放气并重新注气．　　null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回1）抗休克用药物种类繁多，应 掌握各种药物的性能和特点， 严格按医嘱给药，并注意观察 药物的疗效及毒副作用。 2）应用血管活性药物时，应从 低浓度、慢速度开始，每5 ～ 10分钟监测一次血压，并根据 血压情况调整药物浓度和滴速， 但应注意避免血压突升或突降。 若血压平稳改15～30分钟一次。 应用缩血管药物，应避免药液 外渗，以防引起组织坏死。 null1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 休克病人应常规行鼻导管 给氧，浓度为40%～50%，流 量为6～8L/min。严重呼吸困 难者，应配合医生行气管插管 或气管切开，尽早使用人工呼 吸机辅助呼吸。null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回 密切观察呼吸频率、节律、 深度、面色及口唇颜色变化。 动态观测动脉血气分析结果。 若呼吸>30次/分或<8次/分， 提示病情危重。 若出现进行 性呼吸困难、发绀、PaO2 <8kPa（60mmHg），吸氧 后无改善，则提示发生 ARDS，应立即通知医生， 并协助抢救。null（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回1）若病人意识清醒、病情许 可，应指导病人深呼吸和有效 咳嗽，并定时为其拍背，以促 进排痰液。痰液粘稠者给予超 声雾化吸入。 2）对昏迷的病人，应安置头 偏向一侧位，及时清除呕吐物 和呼吸道分泌物，或置入通气 管，以防舌后坠或呕吐物、气 道分泌物等误吸而导致窒息。 3）对有气管切开者，按常规 做好气管切开护理。 null（一）情景和问题 一 （二）情景和问题 二 （三）情景和问题 三退 出结束放映首 页返 回七、案例分析滨州医学院 外科护理学 CAI课件>>>>>>>>>请点击要学习的内容null 退 出结束放映首 页（一）情景和问题一滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回想好了吗？请点击这里情景一问题一　2004年8月24日，张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正 值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦 呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质 外露。你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序回答这个问题。null 首先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你 不要紧张，我是xx医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是 否有人呼叫120急救电话，若没有呼叫，立即给120打电话，明 确告知出事地点、病人大体情况。 挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口， 并适当加压。最好找条有松紧的带子在伤口上方暂做结扎，但 一定要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。 为张女士安置一个舒适的姿势或卧位，若发现肢体发凉， 应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到 来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救 护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。退 出结束放映首 页（一）情景和问题一参考答案滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 退 出结束放映首 页（二）情景和问题二滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回想好了吗？请点击这里情景二问题二　　张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢 体冰凉，血压96/70mmHg，脉率106次，呼吸急促。张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？null 张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是： 1.扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。 2.病因治疗：休克好转后，立即进行手术治疗，是纠正该病 人休克的关键措施之二。 3.控制感染：应用抗菌药物和TAT，预防化脓性感染和破伤 风是必不可少的措施。 4.纠正酸中毒：休克早期由于存在短暂的呼吸性碱中毒，故 不主张早期使用碱性药物；轻度酸中毒在扩容治疗后会随之缓 解，也不需用碱性药物；若酸中毒严重，经扩容治疗不能纠正 时，则需给予碱性溶液。 5.其他治疗：如酌情使用血管活性药物、糖皮质激素等。 退 出结束放映首 页返 回（二）情景和问题二参考答案滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 退 出结束放映首 页（三）情景和问题三滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回想好了吗？请点击这里情景三问题三　 请按临床思维方法，谈谈小张护士应如何为张女士提供护理？null 退 出结束放映首 页返 回（三）情景和问题三参考答案滨州医学院 外科护理学 CAI课件nullshock 休克 Septic shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 Neurogenic shock 神经源性休克 Anaphylactic shock 过敏性休克 oliguric hypovolemic shock 低血容量性休克 专业英语滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映下一页目 录返 回null 休克是人体受到多种致病因素侵袭，有效循环血量锐减，导 致全身器官和组织中的微循环灌流不足和细胞缺氧所产生的一种 危急临床综合征。尽管引起休克的具体原因不同，但病理基础和 对病人身体造成的影响基本相同，故病人有着某些共同的护理诊 断，如体液不足、气体交换受损、有皮肤完整性受损的危险、有 感染的危险等，而且都有可能并发MODS。其共性的治疗和护理 措施是：处理引起休克的紧急情况、恢复有效循环血量、观察和 监测病情变化、给氧、安置休克卧位、协助病因治疗、纠正酸中 毒、使用血管活动药物、控制感染、预防压疮和意外损伤等。另 外，心理护理、生活护理、各种留置导管护理等也都不容忽视。 本章小结滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映上一页返 回目 录null退 出结束放映首 页目 录返 回 正常微循环示意图滨州医学院 外科护理学 CAI课件null退 出结束放映首 页目 录返 回 1. 微循环收缩期示意图滨州医学院 外科护理学 CAI课件null退 出结束放映首 页目 录返 回 2. 微循环扩张期示意图滨州医学院 外科护理学 CAI课件null退 出结束放映首 页目 录返 回 3. 微循环衰竭期示意图滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 微循环有三条流通路： （1)迂回通路：血液经微动脉→后微动脉→毛细血管前括约肌 →真毛细血管网→微静脉。毛细血管数量多，交替开放，管壁 薄，血流缓慢。是物质交换的主要场所，为营养血流。 （2）直捷通路：血液经微动脉→后微动脉→通血毛细血管→ 微静脉。通血毛细血管经常开放，血流速度较快。保证血液迅 速回流，很少进行物质交换，为非营养血流。 （3）动-静脉短路：血液经微动脉→动-静脉吻合支→微静脉。 动-静脉吻合支管壁厚，平时关闭，无血流通过。有调节体温 作用，不进行物质交换。查看图片退 出结束放映首 页目 录返 回正常微循环滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 当机体有效循环血量锐减时，血压下降，刺激主动脉弓 和颈动脉窦压力感受器，引起血管舒缩中枢加压反射，交感 -肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加， 使心跳加快、心排出量增加，并选择性的收缩外周和内脏小 血管，微血管平滑肌收缩，毛细血管前括约肌收缩，动静脉 短路开放，以保证重要器官的血供。随着真毛细血管网血流 量减少，毛细血管内静水压降低，血管外液进入血管，可适 当代偿血容量，故称休克代偿期。 关键词：微循环灌流减少、缺血。 查看图片退 出结束放映首 页目 录返 回1. 微循环收缩期滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 若休克继续发展，流经毛细血管的血流量继续减少， 组织处于缺氧状态，大量酸性代谢产物积聚，使毛细血管 前括约肌松弛，而后括约肌因对缺氧耐受性较强让处于痉 挛状态，使大量血液淤滞于毛细血管，使管内静水压增高 及通透性增强，结果血浆外渗、血液浓缩、血粘稠度增加， 回心血量更减少，血压下降、重要器官灌注不足，休克进 入抑制期。 关键词：微循环只灌不流、淤血。查看图片 退 出结束放映首 页目 录返 回 2. 微循环扩张期滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 由于血液浓缩、粘稠度增加，加之酸性环境中血液高 凝状态，红细胞和血小板容易形成微血栓，甚至发生弥散 性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。随着各种凝血因子的大量消耗，纤 维蛋白原系统被激活，可出现出血倾向。由于细胞缺氧、 酸中毒及内毒素作用，使细胞内溶酶体膜破裂，释放多种 水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害， 甚至多器官功能受损。此期又称休克失代偿期。 关键词：微循环不灌不流、发生DIC。 查看图片退 出结束放映首 页目 录返 回 3. 微循环衰竭期滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 肺充血水肿、出血、肺不张，肺泡内透明膜形成及肺毛细 血管内微血栓形成，称为休克肺，属于成人呼吸窘迫综合征 （ acute respiratory distress syndrome， ARDS)）之一。 以上病理变化可引起肺的通气障碍，弥散障碍，肺泡通气/血流 比例失调，进行性低氧血症和呼吸困难，从而导致急性呼吸衰 竭，甚至死亡。约1/3休克病人死于休克肺。 发生与休克动因通过补体—白细胞—氧自由基损伤呼 吸膜有关。 退 出结束放映首 页目 录返 回 1. 肺滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 各种类型休克均有尿量减少，肾皮质缺血，肾小管坏死， 常伴发急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) ，称为休 克肾。 临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血 症及代谢性酸中毒。 休克肾功能立即 恢复正常恢复肾灌流肾缺血 肾毒素退 出结束放映首 页目 录返 回 2. 肾滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 休克时血压降低及心率加快使心室舒张期缩短，导致冠状 动脉灌流量减少和心肌供血不足；交感-肾上腺系统兴奋，引起 心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，加重了心肌 缺氧；酸中毒、高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内 DIC形成等，均可使心肌受损、收缩性减弱，出现心力衰竭。 休克持续时间越久，心力衰竭越严重，预后越差。心力衰竭是 休克病人的三大死因之一。 退 出结束放映首 页目 录返 回 3.心滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 休克时血压降低，脑灌注压和脑血流下降，出现脑缺氧， 丧失对脑血流的调节作用，因此，可出现脑水肿和颅内压增高 等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。 退 出结束放映首 页目 录返 回 4. 脑滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，微血栓形成，肝 小叶中心区坏死，网状内皮细胞受损，解毒能力减弱，产生内 毒素血症，同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重了代谢紊 乱和酸中毒，这些改变都促使休克恶化。严重病人可有黄疸、 酶谱升高、肝昏迷等表现。 退 出结束放映首 页目 录返 回 5. 肝滨州医学院 外科护理学 CAI课件null 休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和DIC形成，肠壁水肿， 消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成应激性溃 疡（stress ulcer），肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严 重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克加重。 退 出结束放映首 页目 录返 回 6. 胃肠道滨州医学院 外科护理学 CAI课件null（一）实验室检查1.X线检查：摄片或透视，对判断 是否因骨折、气胸、血胸、空腔 脏器破裂等而引起休克有意义。 2.CT检查：对判断是否为实质性 脏器破裂引起的休克，或有无颅 脑损伤有价值。 3.超声波检查：对判断是否为感染、 实质性器官损伤等导致的休克有帮 助。 （二）影像学检查（三）血流动力学 监测（四）其他检查退 出结束放映首 页目 录返 回 四、辅助检查滨州医学院 外科护理学 CAI课件点击标签查看内容, 再次点击退出null（一）实验室检查1.中心静脉压（CVP）：代表右心房、 胸腔段上下腔静脉的压力，其变化可 反映血容量和右心功能。正常值为 2～12cmH2O。 一般CVP降低表示 血容量不足，增高提示功能不全，但 还应结合血压作综合判断。 2.肺毛细血管楔压（PCWP）：可反 映肺静脉、左心房和右心室压力。 PCWP降低提示血容量不足，增高 表示肺循环阻力增加。 （二）影像学检查（三）血流动力学 监测（四）其他检查退 出结束放映首 页目 录返 回 四、辅助检查滨州医学院 外科护理学 CAI课件点击标签查看内容, 再次点击退出null（一）实验室检查（二）影像学检查（三）血流动力学 监测（四）其他检查 根据病情需要进行有关检查。 如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子 宫后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不 凝固血液，可作为诊断失血性休克 的客观证据。退 出结束放映首 页目 录返 回 四、辅助检查滨州医学院 外科护理学 CAI课件点击标签查看内容, 再次点击退出null（1）处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止 血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法，必要时使 用抗休克裤（military antishock trousers,MAST）止血。 （2）保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分 泌物或异物。给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机 辅助呼吸。 （3）安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高20°～30°，下 肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量。 （4）其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或 烧伤饮料。查看图片退 出结束放映首 页目 录 （一）紧急救护滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正 休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、 足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补 液量。常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注扩容作用迅速 的晶体液（如等渗盐水、平衡盐溶液），再给予扩容作用持久 的胶体液（如低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白），必 要时输注全血 或红细胞等。近年发现3%～7.5%氯化钠溶液有 良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克的复苏治 疗。查看图片退 出结束放映首 页目 录 （二）补充血容量滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 外科休克病人，多存在需要手术处理的疾病，如内脏出血、 消化道穿孔、肠较窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔脓肿等， 这些疾病是导致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗 才能有效。因此，应在有效循环血量恢复后，及时实施针对病 因的手术治疗，必要时可边抗休克。查看图片退 出结束放映首 页目 录 （三）病因治疗滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌 流，适时和适量的给予碱性药物 。 轻度酸中毒，随扩容治疗时平衡盐溶液带入的一定量的 碱性物质和组织灌流的改善，无需应用碱性药物即可得到缓 解。但对重度酸中毒、经扩容治疗不能纠正者，仍需应用碱 性药物。临床碱性药物是5%碳酸氢钠溶液。 退 出结束放映首 页目 录 （四）纠正酸中毒滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药 物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等 内脏器官的组织灌流。 血管活性药物主要包括血管收缩剂（如多巴胺、去甲肾 上腺素、间羟胺等）、扩张剂（如酚妥拉、酚苄明、阿托品 等）及强心药物（如毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺等）。 　　血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注 水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。　　　 退 出结束放映首 页目 录 （五）调节血管张力滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 　休克发展到的DIC阶段，需用肝素抗凝治疗，用量为 1.0mg/kg，每６小时一次。DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机 能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小 板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低分子右 旋糖酐等。　退 出结束放映首 页目 录 （六）改善微循环滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null　　控制感染的基本原则是处理原发感染灶和应用抗菌药物。 　　原发感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，只有 尽早处理，才能彻底纠正休克和巩固疗效。 　　对病原菌尚未确定者，可根据外科感染的一般规律，使用 抗菌药物；对病原菌以明确者，则应根据细菌药物敏感试验结 果选择抗菌药物，以提高抗菌疗效，减少耐药菌株的产生。退 出结束放映首 页目 录 （七）控制感染滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null 对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固醇治疗。 其主要作用： 　　1.降低外周血管阻力，改善微循环。 　　2.保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。 　　3.增强心肌收缩力，增加心排血量。 　　4.增进腺体功能，防止白细胞凝集。　 　　5.促进糖异生，减轻中毒。　　　　　退 出结束放映首 页目 录 （八）糖皮质激素使用滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null退 出结束放映首 页目 录 抗休克裤滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null退 出结束放映首 页目 录 测定中心静脉压滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回锁骨下静脉穿刺null退 出结束放映首 页目 录 测定中心静脉压滨州医学院 外科护理学 CAI课件左锁骨下静脉穿刺返 回null退 出结束放映首 页目 录（三）病因治疗滨州医学院 外科护理学 CAI课件返 回null1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回请点击要学习的内容4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤null1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤退 出结束放映首 页返 回（1）严格按照无菌技术原则 实施各项护理操作。 （2）遵医嘱合理应用抗菌药 物。 （3）做好呼吸道、口腔、皮 肤、导尿管等护理，以预防相 关部位的感染。 （4）若有伤口或创面，应做 好换药处理。请点击要学习的内容null1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回（1）每4小时测一次体温。 （2）对体表温度降低者，采取 保暖措施，如加盖棉被、升高 室温等。但切忌用热水袋、电 热毯等做体表加温，以防皮肤 血管扩张而加重休克。 （3）对高热者采取降温措施， 如物理或药物降温、降低室温 等。 （4）输注低温保存的库血时， 应将其置于室温下复温后才可 输入。4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤请点击要学习的内容null1.实施扩容治疗2.改善组织灌流3.促进气体交换（四）护理措施滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页返 回（1）预防压疮：休克病人皮肤 微循环不良，应做好皮肤护理， 预防压疮的发生。护理时动作 应轻柔，并避免因体位变动过 大而加重休克。 （２）预防损伤：对烦躁不安 病人，应有专人守护，必要时 加床栏或用约束带约束，以防 坠床。输液肢体应妥善保护， 防止针头脱出、药液外渗而导 致组织损害。4.观察与防治感染5.维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤请点击要学习的内容null1.病人体液是否充足，休克的症状和体征是否消失。 2.病人组织灌流是否改善，意识、皮肤温度、尿量等 是否恢复正常。 3.病人体温是否维持在正常范围之内。 4.病人住院期间有无发生感染的症状和体征。 5.病人皮肤是否保持完整无损，且压疮发生。 6.病人是否无意外受伤的症状和体征。 （五）护理评价滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null 1.告知人们加强自我保护，学会规避危险，避免 遭受严重损伤，提高机体抵抗力，以防发生严重感染。 2.教给人们一旦遭受意外损伤后，应如何自救、 向医疗机构或他人求救。如伤处包扎止血的方法、急救 电话的呼叫等。 3.告知人们当遭遇严重损伤、感染、大出血、严 重脱水时，有可能发生休克，应及时到医院就诊。 六、健康教育 滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映首 页目 录返 回null1.休克的最根本的病理生理基础是 。 2.微循环收缩期最根本的变化是微循环内 。 3.病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤粘膜发绀，四肢冰冷， 收缩压10.0kPa，脉搏120次/分，尿量减少，按照休克的 三期表现特点，可判断该病人处于 期。 4.休克时，应为病人安置的体位是 位。 5.病人血压和CVP均低，表示 。 6.若尿量超过 ml/h，表示休克好转。 一、填空题滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映下一页目 录返 回null7.休克病人应常规给氧，浓度为40%～50%，流量为 L/min。 8.休克病人呼吸>30次/分，呼吸困难，发绀，氧分压<60mmHg， 氧疗无效，提示发生了并发症，英文简写为 。 9.休克病人尿量减少，补液后尿量无增加，尿比重低于1.010， 提示可能发生了并发症，英文简写为 。 10.停止使用MAST时，若发现血压下降超过 mmHg， 应停止放气。 11.治疗休克的首要措施是 一、填空题滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映下一页目 录上一页null 答题说明：请将选择答案的字母填写在空格内,答案可以 是1项或1项以上，字母之间不加空格或其他符号。 1.以下不属于休克原因的是 A.糖尿病 B.急性心肌梗死 C.大面积烧伤 D.急性腹膜炎 2.休克病人的护理，以下不正确的是 A.常规给氧 B.开放静脉通路 C.常规给缩血管药 D.记录出入量 3.休克病人意识变化可反映的情况是 A.血容量变化 B.周围血管阻力变化 C.组织缺氧程度 D.脑部血液灌流情况 二、选择题滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出结束放映下一页目 录上一页null1.联系休克的病理生理解释休克的临床表现。 2.简述休克病人护理评估的内容。 3.列举休克病人常见的护理诊断/问题。 4.简述休克的治疗原则。 5.简述休克病人的护理措施。 三、简答题滨州医学院 外科护理学 CAI课件退 出目 录返 回上一页结束放映null首 页结束放映目 录滨州医学院 外科护理学教研室 王兴华制作