职工生育保险待遇申请表

厦门市企业职工生育保险待遇申领 参保单位 单位社保编号 申领人 身份证号码 开户银行 银联卡号 被委托人 被委托人身份证号码 生育或手术 类型 生育或手术 日期 胎儿数 计划生育 服务证号码 计生服务证 发证机关 签发 日期 生育医学 证明号码 出具医学证明 的机构 签发日期 参加生育保险时间 当前缴费状况 家庭住址 联系电话 邮政编码 厦门市（区）社会保险管理中心： 本人已累计缴纳生育保险满1年以上，于 200 年 月 日 :□分娩 □流产 □实施计划生育手术. 特向贵中心申领生育保险待遇！ 申领人： 年 月 日 用人单位或 所辖居委会（盖章） 年 月 日 说明： 1、 本表一式一份，按提示用钢笔、蓝色或黑色墨水、中文正楷填写； 2、 流产或计划生育手术不用填写计划生育服务证号码栏、生育医学证明号码栏，在职人员由用人单位盖章，失业人员由所辖居委会盖章； 3、 生育保险待遇直接转入申领人的银联卡; 4、 有关申领材料、申领程序可上网查询《厦门市企业职工生育保险待遇须知》，网址为：www.xmldbzj.gov.cn 5、 本表上网下载，纸张规格为A4纸（用黑色墨、表格不能放大或缩小）。