临床执业妇产科第十八章 性传播疾病 第二节 梅毒

第二节梅 毒 梅毒螺旋体可经性交直接传播，或由其他方式的接触传播。梅毒早期可现为硬下疳及皮肤 梅毒疹，晚期可累及全身主要器官。治疗以青霉素为主。 【病因】梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性性传播疾病。梅毒螺旋 体几乎可累及全身各器官，产生各种症状和体征，并可通过胎盘传染给胎儿，导致流产、早产、 死产和先天梅毒。梅毒螺旋体在体外干燥条件下不易生存，一般消毒剂及肥皂水即能将其杀死。 但其耐寒力强，4℃存活3日，一78℃保存数年，仍具有传染性。 【传播途径】①性接触传播：是最主要的直接传播途径，占95 0,4；未经治疗的患者在感染后 1年内最具传染性，随病期延长，传染性越来越小，病期超过4年者基本无传染性。②非性接触 传播：少数患者可因医源性途径、接吻、哺乳等直接接触患者的皮肤粘膜而感染；偶有可能经接 触污染的物品等问接感染；个别患者可通过输入有传染性梅毒患者的血液而感染。③垂直传播： 患梅毒的孕妇，即使病期超过4年，其梅毒螺旋体仍可通过妊娠期的胎盘感染胎儿，导致先天梅 毒。新生儿也可在分娩通过软产道时受传染，但不属先天梅毒。 【分型及分期】 根据传播途径不同，梅毒分为获得性梅毒(后天梅毒)及胎传梅毒(先天梅 毒)，前者指由性传播或非性传播而感染的梅毒，后者指宫腔内垂直传播而感染的梅毒。本章主 要介绍获得性梅毒，胎传梅毒在第九章介绍。获得性梅毒根据病程分为早期梅毒和晚期梅毒。早医学教|育网搜集整理 期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒，病程在2年以内；晚期梅毒包括三期梅毒及晚 期潜伏梅毒，病程在2年以上。潜伏梅毒系指梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，梅毒 血清反应阳性，没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常者。感染期限在2 年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。 【临床表现】 梅毒的发病是梅毒螺旋体与机体免疫力相互作用的复杂过程。随梅毒螺旋体与 免疫力的消长，梅毒的表现多种多样，症状和体征时隐时现，进展缓慢，病程长。 1．一期梅毒主要表现为硬下疳。梅毒螺旋体经皮肤粘膜的擦伤处侵人机体，数小时即沿 第十八章性传播疾病 291 淋巴管达附近淋巴结，2～3日后侵入血循环，经过3周(9～90日)潜伏期，在入侵部位十髟成硬 下疳(chancre)，此为一期梅毒。硬下疳可出现在外阴、阴道、宫颈、肛门、口唇、乳房等部 位，初起为小红斑或丘疹，进而形成硬结，表面破溃形成溃疡。典型硬下疳为单发、直径1～ 2cm，圆形或椭圆形的无痛性溃疡，边界清楚，边缘稍高出皮面，创面清洁，有浆液性渗出物 (含有大量梅毒螺旋体)，基底呈红色的糜烂面，触之具软骨样硬度。硬下疳出现1～2周后局部 淋巴结肿大，多为单侧，大小不等，较硬，无痛，不化脓，不破溃，不粘连，称硬化性淋巴结 炎。此时，机体产生的抗体杀灭大部分梅毒螺旋体，硬下疳经248周(多在6～8周)可自然消 失，不留痕迹或遗留浅表瘢痕。但由于梅毒螺旋体未被全部杀死，进入无症状的潜伏期。硬下疳 初期，梅毒血清反应大多呈阴性，以后阳性率逐渐升高，硬下疳出现6～8周后，血清反应全部医学教|育网搜集整理 变为阳性。 2．二期梅毒主要表现为皮肤梅毒疹。若一期梅毒未经治疗或治疗不规范，潜伏期梅毒螺 旋体继续增殖，由淋巴系统进入血循环而达全身，引起二期早发梅毒，表现为皮肤粘膜及系统性 损害，常发生在硬下疳消退后3～4周(感染后9～12周)，少数可与硬下疳同时出现。皮肤粘膜 损害包括：①各种皮疹，包括斑疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒皮疹及脓疱疹等，常出现于躯干、 四肢，也可在面部与前额部，皮疹特点为多形性、对称、泛发。皮疹持续2～6周可自然消退； ②扁平湿疣，多见于皮肤相互摩擦和潮湿的外阴及肛周；③梅毒性白斑，多见于颈部；④梅毒性 脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部。此外，尚可见骨关节损害、眼梅毒、神经梅毒等系统性损害。 此期血清学试验几乎100％阳性。 此期大部分梅毒螺旋体可被机体产生的抗体所杀灭，小部分进入潜伏期。当机体抵抗力下 降，梅毒螺旋体又可进入血循环，再现二期梅毒症状，称二期复发梅毒。 3．三期梅毒主要表现为永久性皮肤粘膜损害，并可侵犯多种组织器官危及生命。基本损 害为慢性肉芽肿，局部因动脉内膜炎所致缺血而使组织坏死。早期梅毒未经治疗或治疗不规范， 经3～30年潜伏期，约l／3患者可进展到晚期梅毒，出现①皮肤粘膜梅毒，皮肤粘膜破坏性大， 愈合后留有萎缩性疤痕，表现为结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿、近关节结节；②骨梅毒，表现为 骨膜炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎等；③眼梅毒，表现为虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、角 膜炎；④晚期心血管梅毒，表现为主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤；⑤晚期神经梅毒，表 现为梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩。 若梅毒未经治疗，感染后10～30年约l0％发生晚期心血管梅毒、10％合并神经梅毒，晚期 梅毒可以致命。 【检查】 1．病原学检查检测早期梅毒皮肤粘膜损害处如硬下疳、梅毒疹渗出物或淋巴结穿刺液有 无梅毒螺旋体。常用暗视野显微镜观察运动活泼的螺旋体，也可采用直接荧光抗体试验检查。在 取皮损渗出物时注意先用生理盐水棉球清洁，然后挤压出血清渗出物，玻片接触渗出物后，用不 同方法进行病原学检查。医学教|育网搜集整理 2．梅毒血清学检查梅毒螺旋体进入机体后产生两种抗体，非特异的抗心脂质抗体(反应 素)，和抗梅毒螺旋体特异抗体。 (1)非梅毒螺旋体抗原试验：包括性病研究实验室试验(venereal disease research laborat0— ry test，VDRl。)、快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)环状卡片试验及目前已少用的血 清不加热反应素玻片试验(unheated serum reagin test，USR)。原理是采用牛心脂质作为抗原 检测受检者有无抗心脂质抗体，也称反应素。梅毒螺旋体表面的脂质及破坏宿主细胞释放的类脂 物质，刺激机体产生抗脂质抗体——反应素。由于操作简便，抗体滴度可反映疾病进展情况，适 用于普查、婚检、产前检查等筛查及疗效观察和判定有无复发或再感染，敏感度高而特异性低， 感染4周即可出现阳性，但可有假阳性。一期梅毒阳性率75％～85％，二期梅毒l00％，三期梅 292 妇产科学 毒可有部分假阴性。 (2)梅毒螺旋体抗原试验：包括：荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorbed test，FTA—ABS)，因方法复杂已很少用；梅毒螺旋体颗粒凝集试验(trepone～ ma pallidum particle agglutination test，TPLPA)及梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA)。直接用经过处理的梅毒螺旋体作为抗原检测受检者是否存在 特异性抗体，具有快速、敏感、特异性强的特点，用于证实试验。但由于抗体存在时间长，抗体 滴度与疾病活动无关，不适用于疗效观察。 3．脑脊液检查怀疑神经梅毒者应行脑脊液检查。神经梅毒患者脑脊液中淋巴细胞≥l0× 106／I．，蛋白量>50m9／dl。，VDRL阳性。 【诊断及鉴别诊断】诊断主要依据性病接触史、临床表现及实验室检查。若患者有性病接触 史及典型的临床表现为疑似病例，若同时血清学试验阳性或暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体则 为确诊病例，若脑脊液检查阳性为神经梅毒。一期梅毒硬下疳需与生殖器疱疹、贝赫切特病、外 阴癌、宫颈癌鉴别。二期梅毒疹需与尖锐湿疣、药疹鉴别。 【治疗】 以青霉素治疗为主，用药要尽早、足量、规范。在首剂治疗过程中由于大量梅毒螺 旋体被杀灭，释放异性蛋白质，可能导致头痛、发热、肌肉痛等称吉海反应(Jarisch—Herxhei— met reaction)。 1．早期梅毒(包括一、二期梅毒及早期潜伏梅毒) (1)青霉素：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共2～3次；或普鲁卡因青 霉素80万U，每日1次肌注，连续l0～15 13，总量800～1200万U。 (2)青霉素过敏者：可用盐酸四环素500m9，每l3 4次口服，连用l5日；或多西环素 100m9，每日2次口服，连用l5日；或红霉素500m9，每日4次，连服l5日，但红霉素效 果差。 2．晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒) 及二期复发梅毒 (1)青霉素：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次，总量720万U； 或普鲁卡因青霉素80万u，每日1次，肌注，连续20日。也可根据情况，2周后进行第二个 疗程。 (2)对青霉素过敏者：可用盐酸四环素500m9，每日4次，口服，连用30日；或多西环素 100m9，每日2次，口服，连用30日；或红霉素500m9，每日4次，连服30日。 3．性伴侣的治疗性伴侣应进行梅毒的检查及治疗，治疗期问禁止性生活。 【随访】梅毒经充分治疗后，应随访2～3年。第1年每3个月随访l次，以后每半年随访1 次，包括临床及血清非梅毒螺旋体抗原试验。若在治疗后6个月内梅毒的症状及体征持续存在或 血清滴度未下降4倍，应视为治疗失败或再感染，除需重新加倍治疗外，还应考虑作脑脊液检 查，以观察有无神经梅毒。多数一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内血清学试验转阴。少数晚 期梅毒血清非梅毒螺旋体抗体滴度低水平持续3年以上，可判为血清固定。 【治愈标准】治愈标准有临床治愈及血清治愈。一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒 (包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等)损害消退、症状消失为l临床治愈。若抗梅毒治疗后2年内， 梅毒血清学试验由阳性转为阴性，脑脊液检查阴性为血清治愈。