临床执业妇产科第十八章 性传播疾病 第六节 获得性免疫缺陷综合征

第六节获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，又称艾滋病，是由 人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的性传播疾病。HIV可引起T淋 巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最后导致死亡。 HIV属逆转录RNA病毒，有HIV-1、HIV-2两个型别，引起世界流行的是HIV—l，HIV-2主 要在西部非洲局部流行。 【传播途径】HIV可存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、眼泪、尿液、乳汁、脑脊 液中。艾滋病患者及HIV携带者均具有传染性。传播途径：①性接触直接传播：包括同性接触 及异性接触。以往同性恋是HIV的主要传播方式，目前异性间的传播日趋严重。②血液传播： 见于吸毒者共用注射器；接受HIV感染的血液、血制品；接触HIV感染者的血液、粘液等。 ③母婴传播：HIV在妊娠期能通过胎盘传染给fI#JL，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感 染新生儿。 【发病】HIV病毒体外层的脂蛋白包膜中嵌有gpl20和gp41两种糖蛋白，9p120与淋 巴细胞面的CD4糖蛋白有嗜亲性，可与其特异性结合；gp41介导病毒包膜与宿主细胞膜融 合。因此，HIV经皮肤粘膜破损处或经血液等其他途径到达血液后，可选择性地侵入CD4+淋巴 细胞。HIV侵入CD4十淋巴细胞后，在病毒逆转录酶的作用下，合成DNA，并整合到宿主细胞 的染色体，整合的病毒DNA即可在细胞内复制、形成完整的病毒体释放出细胞外，细胞死亡， 感染新的细胞，也可呈潜伏感染状态，随细胞分裂而进入子代细胞。感染初期，HIV大量复制，医学教|育网搜集整理 产生病毒血症，并可出现衣壳抗原p24的表达，临床表现为急性HIV感染症状。由于HIV的细 胞内大量复制，导致CD4+淋巴细胞损伤、死亡，CD4+T细胞明显减少。然而在机体的免疫作 用下，CD8+CTl。活化，杀伤HIV感染细胞，同时产生抗HIV抗体，病毒血症很快被清除， CD4+淋巴细胞数量回升。但HIV未被完全杀死，进入持续潜伏感染状态，HIV处于低水平复 制，临床表现为无症状HIV感染。随着HIV不断复制、扩散，CD4+淋巴细胞不断死亡，如此 周而复始，最后导致CD4+淋巴细胞耗竭，免疫功能严重破坏，并发各种条件致病菌的感染和肿 瘤，临床表现为艾滋病，导致死亡。 【临床表现】 从感染HIV到发展为艾滋病的潜伏期长短不一，短至几个月，长达l7年，平 均l0年。由于HIV感染后期常发生各种机会性感染及恶性肿瘤，因此，临床表现多样。我国于 1996年7月1日起执行的《HIV／AIDS诊断及处理原则》标准中，将艾滋病分为3个阶段。 1．急性HIV感染期 部分患者在感染HIV初期无临床症状，但大部分HIV感染后6日46 周可出现急性症状，临床主要表现为：①发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状； ②个别有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎；③颈、腋及枕部有肿大淋巴结，类似传染 性单核细胞增多症；④肝脾肿大。上述症状可自行消退。约在感染HIV2～3个月后出现HIV抗 体阳性，95％感染者在6个月内HIV抗体阳性。从感染HIV至抗体形成的时期，称为感染窗口 期。窗口期HIV抗体检测阴性，但具有传染性。 第十八章·性传播疾病 299 2．无症状HIV感染 临床常无症状及体征。血液中不易检出HIV抗原，但可以检测到 HIV抗体。 3．艾滋病 临床表现为①原因不明的免疫功能低下；②持续不低热超过l个月；③持 续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1Crll)；④慢性腹泻超过4～5次／日，3个月内体重 下降>10％；⑤合并口腔假丝酵母菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形虫病、隐球 菌脑膜炎、进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等；⑥中青年患者出现 痴呆症。医学教|育网搜集整理 【实验室检查】 1．HIV抗体检测初筛试验有酶联免疫吸附试验和颗粒凝集试验，确认试验有免疫印迹 试验。 2．病毒培养病毒分离培养是诊断HIV感染最可靠的方法，但敏感度低。 3．病毒相关抗原检测 双抗体夹心法检测HIV相关抗原p24。 4．核酸检测PCR技术检测血浆中HIV RNA。 【诊断】 根据病史、临床表现及实验室检查诊断。我国有关《HIV／AIDS诊断标准及处理 原则》的诊断标准如下： 1．急性HIV感染 (1)流行病学史：包括①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，或配偶、性伴侣抗HIV抗体 阳性；②静脉吸毒史；③用过进口第Ⅷ因子等血液制品；④与HIV／AIDs患者有密切接触史； ⑤有梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病史；⑥出国史；⑦HIV抗体阳性者所生的子女； ⑧输入未经HIV抗体检测的血液。HIV不同感染时期，实验室结果不同。 (2)临床表现：见上述临床表现 (3)实验室检查：①周围血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升，可 见异型淋巴细胞；②cD4／CD8>1；③感染初期HIV抗体阴性，2～3个月后，最长可达6个月 HIV抗体阳性，在感染窗口期抗体阴性；④少数人感染初期血液HIVp24抗原阳性。 2．无症状HIV感染 流行病学史同急性HIV感染。无任何临床表现。实验室检查如下： ①抗HIV抗体阳性，经确证试验证实；②CD4淋巴细胞总数正常，CD4／CD8>1；③血清p24抗 原阴性。 3．艾滋病流行病学史同急性HIV感染。临床表现同上述临床表现。实验室检查：①抗 HIV抗体阳性，经确证试验证实；②血液p24抗原阳性；③CD4淋巴细胞总数<200／mms或 200～500／mm3；④CD4／CD8<1；⑤周围血WBC、Hb下降；⑥』3。微球蛋白水平增高；⑦可找 到艾滋病合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。 ． 4．病例分类①HIV感染者需具备抗HIV抗体阳性，急性HIV感染系高危人群在追踪过 程中抗HIV抗体阳转。②若有流行病学史，或有艾滋病的临床表现，并且同时具备艾滋病实验 室检查中的①、③、⑦项为艾滋病。 【治疗】 目前尚无治愈方法，主要采取一般治疗、抗病毒药物及对症处理。 1．一般治疗对HIV感染和艾滋病患者给予积极的心理治疗，嘱其注意休息，加强营养及 劳逸结合，避免传染他人。 2．抗病毒药物 有3大类药物可供选择：①核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)：齐多夫定 (zidovudine，ZDV)200m9，每日3次，或300m9，每日2次；司他夫定(d4T)40m9，每日3 次；扎西他滨(DDC)0．75m9，每日3次；地丹诺辛(DDI)200m9，每日3次；拉米夫定 (3TC)150m9，每日2次。②蛋白酶抑制剂(PI)：英地那韦(IDV)800m9，每Et 3次；尼非 那韦(NFV)750m9，每日3次；利杜那韦(RTV)600m9，每日2次；沙奎那韦(SQV) 600m9，每日3次。③非核苷类逆转录酶抑制剂(N—NRTI)：台拉维定(D1．V)400m9，每日3 300 妇产科学 次；奈韦拉平(NVP)200m9，每日1次，2周后改为400m9，每日1次。联合用药(鸡尾酒疗 法)可增加疗效。联合用药多选用2种NRTl加1种Pl或2种NRTl加1种N—NRTl的三联治 疗，也可选用2种NRTl加1种Pl加1种N—NRTl或2种NRTl加2种Pl的四联治疗。注意 d。T与DIX；不能联合应用。医学教|育网搜集整理 3．免疫调节药物选用：①a干扰素每次300万U，皮下注射或肌注，每周3次，3～6个 月1疗程；②白细胞介素2(IL一2)每次250万u，连续静脉滴注24小时，每周5日，共4～8 周；③丙种球蛋白定期使用，能减少细菌性感染的发生。④中药如香菇多糖、丹参、黄芪均有调 整免疫功能。 4．常见合并症采取对症治疗。