临床执业妇产科第十八章 性传播疾病 第一节 淋病

第十八章 性传播疾病 性传播疾病(sexually transmitted diseases，STD)是指可经性行为或类似性行为传播的一 组传染病。性传播疾病与传统性病(venereal diseases，VD)明显不同。传统性病包括梅毒、淋 病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟淋巴肉芽肿5大性病，而性传播疾病包括了性行为作为 主要传播途径以及可经性行为传播的疾病，涉及8类病原体引起的20余种疾病(l8—1)。由于 性传播疾病涵盖一些无症状感染，1999年，wH()建议将性传播疾病改为性传播感染(sexually transmitted infections，STIs)。目前，我国重点监测、需作疫情报告的性传播疾病有8种，包括 梅毒、淋病、艾滋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和生殖器疱疹， 其中前3种疾病被列为乙类传染病。 性传播疾病的主要传播途径是性行为直接传播，由于性行为的多样性如口交、肛交、触摸 等，初发部位除生殖器外，也可在舌、El唇、扁桃体、肛门等处；其次可通过患者污染的衣物、 288 妇产科学 被褥、便器、公共浴池等间接传播；也可经血液传播及医源性传播。孕妇患性传播疾病可造成母 婴传播。值得注意的是几种性传播疾病可同时存在，尤其是性传播疾病患者感染艾滋病的危险性 明显增加，应引起人们的高度警惕。医学教|育网搜集整理 第一节淋 病 淋病奈瑟菌引起的化脓性感染，主要通过性交直接传染，可引起尿道炎、前庭大腺炎、盆腔 炎及播散性淋病。治疗以头孢菌素为主。 【病因】 淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染，也可表现为 眼、咽、直肠的感染以及全身的感染。淋病奈瑟菌，是呈肾形的革兰阴性双球菌，常成双排列， 离开人体不易生存，一般消毒剂易将其杀死。 【传染途径】 成人主要通过性交直接接触传染，极少经间接传染；儿童多为间接传染；新生 儿多在分娩通过软产道时接触污染的阴道分泌物传染。口交及肛交可导致淋菌性咽喉炎及淋菌性 直肠炎。通过性接触女性较男性更易感染，与男性淋病患者发生性关系的女性，50％～90％发生 淋菌性宫颈炎；与女性淋病患者发生一次性关系的男性，20％～25％感染淋病。 【发病机制】 淋病奈瑟菌对柱状上皮及移行上皮有特殊的亲和力。淋病奈瑟菌的外膜主要成 分有膜蛋白工、Ⅱ、Ⅲ，脂多糖及菌毛。菌毛、膜蛋白Ⅱ及淋病奈瑟菌所产生的IgAl蛋白酶可 促使淋病奈瑟菌粘附于柱状上皮及移行上皮而被上皮细胞吞饮，淋病奈瑟菌在上皮细胞内大量繁 殖，引起细胞损伤崩解，淋病奈瑟菌移至粘膜下层；与此同时，淋病奈瑟菌的脂多糖内毒素与体 内补体协同作用，介导免疫反应，共同引起局部炎症反应，导致局部中性粒细胞浸润、粘膜细胞 脱落溶解，形成脓液。镜下见粘膜及粘膜下组织充血、水肿、渗出、坏死、上皮脱落、白细胞聚 集。在女性，淋病奈瑟菌首先侵犯宫颈管、尿道、尿道旁腺及前庭大腺，然后沿生殖道粘膜上 行，引起子宫内膜炎，输卵管炎，盆腔腹膜炎及播散性淋病。若急性淋病治疗不当，迁延不愈或 反复发作，可致输卵管粘连、阻塞、积水，导致不孕或输卵管妊娠。 【临床表现】 潜伏期1～10日，平均3～5日，50％～70％妇女感染淋病奈瑟菌后无临床症 状，易被忽略，但仍具有传染性。 1．下生殖道感染淋病奈瑟菌感染最初引起宫颈管粘膜炎、尿道炎、前庭大腺炎，也称为 无并发症淋病(uncomplicated gonococcal infections)。宫颈粘膜炎表现为阴道脓性分泌物增多， 外阴瘙痒或灼热感，偶有下腹痛。检查见宫颈明显充血、水肿、糜烂，有脓性分泌物从宫颈口流 出，官颈触痛，触之易出血。尿道炎表现为尿频、尿痛、尿急，排尿时尿道口灼热感。检查见尿 道口红肿、触痛，经阴道前壁向耻骨联合方向挤压尿道或尿道旁腺，可见脓性分泌物流出。若有 前庭大腺炎，腺体开口处红肿、触痛、溢脓，若腺管阻塞可形成脓肿。由于淋病奈瑟菌可同时感 染以上部位，因而临床表现往往为多处症状同时存在。 2．上生殖道感染若无并发症淋病未经治疗，淋病奈瑟菌可上行感染盆腔脏器，导致淋菌医学教|育网搜集整理 性盆腔炎，引起子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管积脓、盆腔腹膜炎，甚至形成输卵管卵巢脓肿、 盆腔脓肿，称为女性并发症淋病(complicated gonococcal infections)。10％～20％无并发症淋 病可发展为并发症淋病，若在月经期性交，产后、官腔手术后感染淋病奈瑟菌，则易发生并发症 淋病。其多在经期或经后1周内发病，起病急，突然寒战、高热、头痛、恶心、白带增多、双侧 下腹疼痛。若经期发病可有经期延长，经量增多。若输卵管伞端开放，脓液由管腔流入直肠子宫 陷凹，刺激该处腹膜而产生肛门坠痛。体格检查下腹两侧深压痛，若有盆腔腹膜炎则下腹部出现 肌紧张及反跳痛。妇科检查宫颈外口可见脓性分泌物流出，宫颈充血、水肿、举痛，双侧附件增 厚、压痛。若有输卵管卵巢脓肿，可触及附件囊性包块，压痛明显。 3．播散性淋病播散性淋病(disseminated gonococeal infection，DGl或disseminated gon0— 第十八章性传播疾病 289 coccal disease，DGD)指淋病奈瑟菌通过血循环传播，引起全身淋病奈瑟菌性疾病，病情严重， 若不及时治疗可危及生命。l％～3％淋病可发生播散性淋病，早期菌血症期可出现高热、寒战、 皮损、不对称的关节受累以及全身不适、食欲不振等全身症状，晚期表现为永久损害的关节炎、 心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、脑膜炎等全身病变。确诊主要根据临床表现和血液、关节 液、皮损等处淋病奈瑟菌培养阳性。 【诊断】根据不良性接触史、临床表现及下列实验室检查可作出诊断。 1．分泌物涂片检查取宫颈管分泌物涂片，行革兰染色，急性期可见中性粒细胞内有革兰 阴性双球菌。此法对女性患者的检出率较低，仅为40％～60％，且宫颈管分泌物中的有些细菌 与淋病奈瑟菌相似，可有假阳性，只能作为筛查手段。 2．淋病奈瑟菌培养诊断淋病的金方法。取宫颈管分泌物送培养，先拭去宫颈口分泌 物，然后用棉拭子插入宫颈管1．5--一2cm，转动并停留20430秒，取出的宫颈管分泌物应注意保 湿、保温，立即接种，培养阳性率为80％～90．5％。若需要确证试验可对培养的淋病奈瑟菌行 糖发酵试验及直接免疫荧光染色检查。 3．核酸检测PCR及连接酶链反应(LCR)检测淋病奈瑟菌DNA片段，核酸监测方法的敏感 性及特异性虽高，但只能在具备一定条件的单位开展，操作过程中应注意防止污染造成的假阳性。 【治疗】 治疗原则是及时、足量、规范应用抗生素。由于耐青霉素的菌株增多，目前选用的 抗生素以第三代头孢菌素及喹诺酮类药物为主，具体见表18—2。无合并症淋病推荐大剂量 290 妇产科学 单次给药方案，以使有足够血药浓度杀死淋病奈瑟菌，推荐治疗药物的治愈率在97％以上。合 并症淋病应连续每日给药，保持足够治疗时间。由于20％～40％淋病同时合并沙眼衣原体的双医学教|育网搜集整理 重感染，衣原体检查的费用高于治疗费用，因此，对淋病患者，若不进行衣原体的筛查，可同时 应用抗衣原体药物。对患者的性伴侣应进行检查及治疗，检查治疗期问禁止性生活。 【治愈标准】 治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合下列标准为治愈：①临床症状和 体征全部消失；②在治疗结束后4～7日取宫颈管分泌物涂片及培养复查淋病奈瑟菌阴性。 【预后】 急性期淋病若能早期、及时、正确治疗可以完全治愈，无合并症淋病经单次大剂量 药物治疗，治愈率达95％；若延误治疗或治疗不当，可产生合并症或播散性淋病。因此，在急 性期应积极治疗。 【淋病合并妊娠】妊娠对淋病的表现无明显影响。但淋病对母儿均有影响。妊娠早期感染淋 病奈瑟菌可引起流产；晚期可引起绒毛膜羊膜炎而致胎膜早破、早产，胎儿宫内发育迟缓。分娩 时由于产道损伤、产妇抵抗力差，产褥期淋病奈瑟菌易扩散，引起产妇子宫内膜炎、输卵管炎， 严重者导致播散性淋病。约l／3新生儿通过未治疗孕妇的软产道时可感染淋病奈瑟菌，出现新生 儿淋菌性眼炎，若治疗不及时，可发展成角膜溃疡、角膜穿孔而失明。淋病合并妊娠的处理：由 于多数有淋病的孕妇无症状，而妊娠期淋病严重影响母儿健康，因此，对高危孕妇在产前检查时 应取宫颈管分泌物行淋病奈瑟菌培养，以便及时诊断，及时治疗。妊娠期忌用喹诺酮类或四环素 类药物。可选用头孢曲松钠250m9，单次肌注；或大观霉素49，单次肌注。对所有淋病孕妇所 生的新生儿应用1％硝酸银液滴眼，预防淋菌性眼炎。