外科护理学11 肿瘤病人病人的护理

null 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 普通高等教育“十一五”国家级规划教材继 续退 出第十一章 肿瘤病人的护理 第十一章 肿瘤病人的护理病 因 病 理 临床表现与诊断 学习要求分 类 治疗原则 护理评估 护理诊断/合作性问题 护理措施 健康教育 分 类 分 类 肿瘤（tumor ）是人体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，发生过度增生或异常分化所形成的新生物。 肿瘤可分为良性与恶性2大类。一般将良性肿瘤称为“瘤”，如脂肪瘤。恶性肿瘤，来源于上皮组织者称为“癌”，如肺癌；来源于间叶组织者称为“肉瘤”，如骨肉瘤；胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤，如肾母细胞瘤；但某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、白血病。还有少数肿瘤形态学上属于良性，生物学行为界于良性与恶性之间，称为交界性肿瘤，如腮腺混合瘤。 返 回退 出病 因 病 因返 回退 出2.内源性因素1.外源性因素 （1）环境因素：①物理因素；②化学因素；③生物因素等。 （2）不良生活方式：消化系统癌症与进食霉变、腌制、烟熏、煎炸食物或高脂肪、低纤维、低维生素饮食及大量饮酒等有关。吸烟不仅与肺癌的发病有密切关系，还与其他部位的癌肿（如膀胱癌）有关。 （3）慢性刺激与炎症：如慢性胃溃疡恶变率约为5%；慢性皮肤溃疡恶变可成皮肤鳞癌；慢性溃疡性结肠炎也有可能发展为结肠癌。病 因 病 因2.内源性因素1.外源性因素 （1）遗传因素：临床发现食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等有家族史或家族性发病倾向。 （2）内分泌因素：较为明确的是雌激素和催乳素与乳腺癌的发生有关；长期服用雌激素可引起子宫内膜癌；生长激素可以刺激癌肿的发展。 （3）免疫因素：如艾滋病（AIDS，获得性免疫缺陷综合征）病人易患恶性肿瘤。 （4）心理、社会因素：人的性格、情绪改变、工作压力及环境变化等，可引起人体内分泌和免疫功能的变化使之容易发生肿瘤。病 理 病 理返 回退 出2.生长速度 1.生长方式 3.转 移4.分 期病 理 病 理返 回退 出 良性肿瘤多为膨胀性生长，挤压周围组织，形成包膜样纤维包绕，彻底切除后少有复发；恶性肿瘤主要呈浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细血管扩展，边界不清，甚至扩展范围远超过肉眼所见，局部切除后极易复发。 2.生长速度 1.生长方式 3.转 移4.分 期病 理 病 理返 回退 出 良性肿瘤多生长缓慢，病程较长；恶性肿瘤生长迅速、病程较短。但良性肿瘤若发生恶变亦可较快增大，若合并出血或感染，可于短期内明显增大。 2.生长速度 1.生长方式 3.转 移4.分 期病 理 病 理返 回退 出 恶性肿瘤的转移方式有：①直接蔓延，如子宫颈癌浸润至子宫体、阴道、尿道、直肠等；②淋巴转移，多数为邻近区域淋巴结转移，如甲状腺癌的颈部淋巴结转移；还可发生皮肤淋巴管转移，如乳房癌发生皮肤淋巴管转移可出现“橘皮样”改变；③血行转移，如胃肠道肿瘤可经门脉系统转移到肝脏；④种植性转移如胃癌细胞脱落种植转移至腹、盆腔腹膜和器官。 2.生长速度 1.生长方式 3.转 移4.分 期病 理 病 理返 回退 出 国际抗癌联盟提出了TNM分期法。T指原发肿瘤（tumor）、N为淋巴结（node）、M为远处转移（metastasis），再根据肿块大小、浸润程度在字母后标以数字0～4。0代表无，1代表小，4代表大；有远处转移为M1，无为M0。临床无法判断肿瘤体积时则以TX表示。2.生长速度 1.生长方式 3.转 移4.分 期临床表现与诊断 临床表现与诊断返 回退 出2.全身表现 1.局部表现 3.辅助检查临床表现与诊断 临床表现与诊断返 回退 出 （2）疼痛 （1）肿块 （3）溃疡（4）出血（5）梗阻（6）转移症状2.全身表现 1.局部表现 3.辅助检查（1）肿块 （1）肿块返 回退 出 肿块是实体肿瘤的主要表现，常为体表或浅在肿瘤的首发症状（图）。良性肿瘤肿块生长缓慢，多无伴随症状；恶性肿瘤肿块生长较快，多伴随其他症状。良性病变肿块界限清楚，表面光滑，质地软、韧或囊性，无压痛，活动度大；恶性病变肿块界限不清，表面不光滑或有结节感，质地坚硬，可有压痛，活动度小或固定不动。（2）疼痛 （2）疼痛退 出 疼痛是中、晚期肿瘤的常见症状。由于肿瘤的生长、破溃、感染等侵犯或刺激神经组织，可出现局部的胀痛、刺痛、跳痛、烧灼痛或放射痛等；空腔脏器肿瘤引起梗阻时，可引起阵发性绞痛。 返 回（3）溃疡 （3）溃疡返 回退 出 体表或空腔脏器的恶性肿瘤因生长迅速、血供不足可出现继发性坏死、感染而形成溃疡，有恶臭味及血性分泌物。 （4）出血 （4）出血返 回退 出 恶性肿瘤自身破溃或侵蚀血管可引起出血。消化道肿瘤可表现为呕血、便血；泌尿系肿瘤可出现血尿；肺癌可出现咯血或血痰；肝癌结节破裂可导致腹腔内出血。 （5）梗阻 （5）梗阻返 回退 出 空腔脏器或其邻近器官的肿瘤，可引起空腔脏器梗阻而出现不同的症状。如食管癌可出现吞咽困难；胃癌伴幽门梗阻可表现为呕吐；直肠癌可有低位肠梗阻症状；胰头癌或壶腹部肿瘤可压迫胆总管而出现黄疸。 （6）转移症状 （6）转移症状返 回退 出 淋巴转移者可有区域淋巴结肿大；骨转移者可有疼痛、硬结及病理性骨折等；肺转移可出现咳嗽、咯血、血丝痰等；肝转移可表现为肝大、黄疸、腹水、肝性脑病等。 临床表现与诊断 临床表现与诊断返 回退 出 良性肿瘤及恶性肿瘤早期，全身症状不明显。恶性肿瘤中、晚期，可有慢性消耗和中毒症状，表现为消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等，甚至全身衰竭，呈现恶病质（cachexia ）。 2.全身表现 1.局部表现 3.辅助检查临床表现与诊断 临床表现与诊断返 回退 出 （2）影像学检查 （1）实验室检查 （3）内镜检查（4）病理学检查2.全身表现 1.局部表现 3.辅助检查（1）实验室检查 （1）实验室检查返 回退 出 ①血、尿及粪便常规，恶性肿瘤均可有贫血和红细胞沉降率增快；泌尿系肿瘤可见血尿；消化道肿瘤大便隐血试验可呈阳性；②血清学检查，癌胚抗原（CEA）对大肠癌的诊断及判断术后复发、预后有重要意义；α-胚胎抗原（AFP）对原发性肝癌的定性诊断有决定性意义；前列腺抗原（PSA）对前列腺癌的诊断有重要意义。 （2）影像学检查 （2）影像学检查返 回退 出 ①X线检查；②超声波；③各种造影；④放射性核素；⑤电子计算机体层扫描（computed tomography ,CT）；⑥磁共振成像（magnetic resonance imaginig ,MRI）。可明确有无肿块及肿块的部位、形态、大小及与邻近器官的关系等，有助于肿瘤的诊断。 （3）内镜检查 （3）内镜检查返 回退 出 常用的有食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、气管镜、腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、膀胱镜、关节镜等，能直接观察空腔脏器、胸腹腔、纵隔及关节腔等部位的病变，并可取活体组织作病理学检查，对于肿瘤的诊断具有重要价值。在某些情况下，还可对肿瘤进行治疗。 （4）病理学检查 （4）病理学检查返 回退 出 包括细胞学与组织学检查，是目前确诊肿瘤直接而可靠的依据。①细胞学检查，即对体液内自然脱落细胞、黏膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片等进行检查；②病理组织学检查，对小手术能完整切除者行切除送检；否则，可在超声或CT导引下行穿刺活检或于手术中切取组织行快速冷冻切片诊断。 治疗原则治疗原则返 回退 出 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，临界性肿瘤必须 彻底切除，以免复发或恶变。恶性肿瘤是一种全身性疾病，有 转移与扩散的可能，应采取以手术切除为主的综合性治疗措施。 2.化学药物治疗 1.手术治疗 3.放射治疗4.生物治疗 5.其他治疗 1. 手术治疗 1. 手术治疗 返 回退 出 手术治疗（surgical threapy ）目前仍是治疗实体肿瘤最常用和最有效的方法。 （1）根治性手术：是指切除包括原发肿瘤所在器官的部分或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结在内的整块组织。 （2）扩大根治手术：是在根治手术的基础上进一步扩大手术范围，适当切除附近的器官及区域淋巴结。 （3）姑息性手术：是指为解除或减轻症状而行的非根治性手术，如胃癌伴幽门梗阻时行胃空肠吻合术，以解决进食问题，延长病人的生命。 （4）其他手术：如激光手术切割或激光气化治疗、超声手术切割、冷冻手术等，可用于不同部位肿瘤的治疗。 2.化学药物治疗 2.化学药物治疗 返 回退 出 化学药物治疗（chemotherapy ）简称化疗，是用化学药物抑制或杀灭肿瘤细胞而达到治疗目的的一种方法。 （1）化疗药物：①细胞毒素类，如烷化剂 （氮芥、环磷酰胺、马利兰等）；②抗代谢类，如氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等；③抗生素类，如阿霉素、丝裂霉素、更生霉素等；④生物碱类，如长春新碱、喜树碱、高三尖杉酯碱等；⑤激素类，如三苯氧胺、雌二醇、甲地孕酮等；⑥其它，如羟基脲、顺氯氨铂等。 （2）给药方法：化疗有全身给药和局部给药2种方法。全身给药的方法有静脉注射、口服、肌肉注射等。局部给药的方法有瘤内注射、腔内注射、鞘内注射、动脉内灌注或化疗栓塞等。 3.放射治疗 3.放射治疗 返 回退 出 放射治疗（radiotherapy ）简称放疗,是利用各种放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭肿瘤细胞而达到治疗目的的一种方法。 （1）放射治疗源：常用的放射治疗源有光子类的X线、γ射线以及粒子类的电子束、中子束等。放疗方法有外照射与内照射2种。 （2）肿瘤对放疗的敏感性：①高度敏感，如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤等，宜选用放疗；②中度敏感，如基底细胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等，放疗可作为综合治疗的一部分；③低度敏感，如胃肠道腺癌、肉瘤等，不宜采用放疗。4.生物治疗 4.生物治疗 返 回退 出 生物治疗（biological therapy ）是利用生物学技术改善个体对肿瘤应答反应的一种方法，包括免疫治疗与基因治疗2类。免疫治疗能调动人体的防御系统，提高免疫功能，达到抗肿瘤的目的。分为非特异性和特异性免疫2种，前者如接种卡介苗、麻疹疫苗，注射干扰素等；后者如接种自身或异体瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。基因治疗是应用基因工程技术，干预存在于靶细胞的相关基因的表达水平以达到治疗目的的一种方法，目前尚处于实验阶段。 5.其他治疗 5.其他治疗 返 回退 出 中医中药治疗，可应用于配合手术及放、化疗，促进肿瘤病人的康复。内分泌治疗，对某些肿瘤可进行增添激素或内分泌去势治疗。 护理评估护理评估返 回2.身体状况 3.辅助检查 1.健康史 4.心理、社会状况 退 出护理评估护理评估返 回退 出 了解有无与肿瘤发病有关的因素，如长期接触有害理化因素或病毒、血吸虫感染史；不良生活习惯、大量吸烟或饮酒史；慢性刺激与炎症疾病史；肿瘤家族史、内分泌紊乱或使用激素治疗史；先天或后天免疫缺陷疾病及长期免疫抑制剂使用史；经历重大精神刺激、严重心理压力及情绪抑郁等。患病后的治疗情况及效果。 2.身体状况 3.辅助检查 1.健康史 4.心理、社会状况 护理评估护理评估返 回退 出 了解肿块发生的时间、生长速度，是否伴有疼痛、出血、溃疡、梗阻等症状。检查肿块的部位、大小、质地、光滑度、活动度及有无压痛等；有无颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等淋巴结肿大；有无低热、消瘦、乏力、贫血、水肿等全身消耗和中毒症状。 2.身体状况 3.辅助检查 1.健康史 4.心理、社会状况 护理评估护理评估返 回退 出 了解实验室、影像学、内镜及病理学等检查的结果，以评估肿瘤的部位、大小、性质、转移情况及病人对手术的耐受能力等。 2.身体状况 3.辅助检查 1.健康史 4.心理、社会状况 4.心理社会状况 4.心理社会状况 退 出 观察病人的情绪、行为反应，评估病人心理状态和心理承受能力。还应了解病人和家属对治疗方法、预后和康复的知晓程度，家庭经济状况和可利用的社会资源等。肿瘤病人的心理变化可分为以下五期，各期间可以相互转化或交叉出现。 ①震惊否认期（shock and deny stage ）；②愤怒期（anger stage ）；③磋商期（bargaining stage ）；④抑郁期（depression stage ）；⑤接受期（acceptance stage ）。返 回护理诊断/合作性问题 护理诊断/合作性问题 退 出 1.焦虑、恐惧 与恶性肿瘤诊断、害怕治疗痛苦和并发症、担心预后和治疗费用等有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代谢、营养摄入减少及吸收障碍等有关。 3.疼痛 与肿瘤侵犯或压迫神经、手术创伤等有关。 4.潜在（手术治疗）并发症：参见第六章第二节手术后护理。 5.潜在（化疗）并发症：骨髓抑制、消化道反应、脱发、免疫力降低、静脉炎和局部组织坏死等。 6.潜在（放疗）并发症：骨髓抑制、消化道反应、脱发、皮肤反应、放射性器官炎症、疲劳及全身不适等。 返 回护理措施护理措施返 回2.营养支持 3.疼痛护理 1.心理护理 4.手术治疗病人的护理 退 出5.化疗病人的护理 6.放疗病人的护理 1.心理护理 1.心理护理 退 出 根据病人的心理状态采取不同的措施。震惊否认期，应鼓励家属多给病人感情上的支持和生活上的照顾，使之有安全感，并适时地向病人吐露真相。愤怒期，应诱导病人表达内心感受，纠正其感知错误，也可请其他病友介绍治疗经验，引导病人正视现实。磋商期，应趁机对病人进行劝导，尊重病人的要求。抑郁期，应安排家属多陪伴病人，防止意外事件的发生。接受期，应尊重病人的意愿，尽量满足其各方面的需求，最大限度地提高生活质量。 返 回2.营养支持 2.营养支持 退 出 指导病人摄取高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食。必要时，遵医嘱给予肠内或肠外营养，并做好相关护理。 返 回3.疼痛护理 3.疼痛护理 退 出 对疼痛较轻者，可通过安置舒适体位，分散注意力如读书、看报、听音乐等来减轻疼痛。对疼痛严重者，遵医嘱按三级止痛给予镇痛药物。一般应遵守口服、按时、按阶梯、剂量个体化的基本原则。必要时，也可采用病人自控镇痛法控制疼痛。 返 回4.手术治疗病人的护理 4.手术治疗病人的护理 退 出 注意以下几点： （1）手术前：备皮、灌肠、插胃管等操作应轻柔仔细，防止刺激肿瘤而引起瘤细胞扩散。 （2）手术中：应遵守无瘤原则，提供电刀切割、电凝止血，妥善保存肿瘤标本，提供化疗药物冲洗创腔。 （3）手术后：应注重器官功能障碍、身体形象改变和手术后并发症的护理。 返 回5.化疗病人的护理 5.化疗病人的护理 退 出 返 回（2）化疗的实施 （3）化疗反应的护理 （1）化疗前评估 当病人存在下列情况时，应禁忌化疗：①年老、体衰、营养状况差、恶病质；②白细胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L或有出血倾向；③肝功能障碍或严重心血管疾病；④骨髓转移；⑤贫血及低蛋白血症。5.化疗病人的护理 5.化疗病人的护理 退 出 返 回 给病人讲解化疗的基本知识，使其能配合治疗。若为静脉给药，应将药物用适当的溶媒稀释至规定的浓度；有地两臂交替、由远及近穿刺静脉；妥善固定穿刺针头，以防针头滑脱导致药液外渗，引起皮下组织坏死。 （2）化疗的实施 （3）化疗反应的护理 （1）化疗前评估 5.化疗病人的护理 5.化疗病人的护理 退 出 返 回 2）消化道反应 3）脱发 1）骨髓抑制 4）免疫功能降低 5）静脉炎和局部 组织坏死 （2）化疗的实施 （3）化疗反应的护理 （1）化疗前评估 1）骨髓抑制 1）骨髓抑制 退 出 是最严重的化疗反应。应观察有无贫血、出血及感染征象，每周查血常规1～2次。红细胞降低时，应给予支持疗法如使用中药、输注红细胞或给予升血细胞类药物等。白细胞低于3.5×109/L时，可给予升白细胞药物，并做好病室空气消毒，减少探视，以预防院内感染；白细胞低于1.0×109/L时，应实施保护性隔离或将病人置于层流室。血小板低于80×109/L时，应避免肌内注射，并指导病人做好自身防护，使用软毛刷刷牙，预防身体受伤，；血小板低于50×109/L时，应要求病人绝对卧床休息，限制活动，以预防出血。 返 回2）消化道反应 2）消化道反应 退 出 观察有无口腔黏膜损害及胃肠道不适症状。对口腔黏膜损害者，给予漱口液于睡前和三餐后漱口，若损害严重影响进食可提供吸管吸食流质；对恶心、呕吐者，给予止吐剂；对腹泻者，给予输液治疗，并做好肛周清洁护理。 返 回3）脱发 3）脱发 退 出 告知病人化疗停止后头发会重新生长，对严重脱发者可指导其佩戴假发。 返 回4）免疫功能降低 4）免疫功能降低 退 出 观察病人有无细菌或霉菌感染征象，遵医嘱给予提高免疫力的药物如免疫球蛋白等。 返 回5）静脉炎和局部组织坏死 5）静脉炎和局部组织坏死 退 出 应按操作规程给药，防止药液外渗。一旦发现药液外渗，应立即停止给药，接无菌注射器抽吸后局部注射解毒药物，再拔除静脉穿刺针头。局部冷敷24小时，也可外用糖皮质激素软膏。局部组织坏死者，应定时进行换药。返 回6.放疗病人的护理 6.放疗病人的护理 退 出 返 回（2）放疗的实施 （3）放疗反应的护理 （1）放疗前评估 当病人存在下列情况时，应禁忌放疗：①晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质；②出现严重并发症；③白细胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L；④伴有严重心、肺、肾疾患；⑤接受过放疗的组织器官已有放射性损伤。 6.放疗病人的护理 6.放疗病人的护理 退 出 返 回 放疗是在放疗科由专门人员通过专门设备来实施的，应给病人讲解放疗的基本知识，使其能配合治疗。 （2）放疗的实施 （3）放疗反应的护理 （1）放疗前评估 （3）放疗反应的护理 （3）放疗反应的护理 退 出 1）骨髓抑制、消化道反应、脱发：同化疗病人的护理。 2）皮肤反应：表现为放射性皮肤炎症反应。指导病人穿着宽松、柔软、吸湿性强的内衣；保持照射野皮肤的清洁、干燥，避免冷、热刺激及阳光直射，忌用肥皂清洁或乙醇、碘酊消毒；若有脱屑和瘙痒，应遵医嘱使用止痒剂，忌自行撕脱和搔抓；若皮肤形成溃疡，应定时进行换药。 3）放射性器官炎症：肺、食管、肠道、膀胱、脊髓等接受放疗后可出现放射性炎症，表现为干咳、吞咽困难、便血和腹泻、血尿、肢体无力或瘫痪等，一旦出现上述症状，应配合医生处理。 4）疲劳及全身不适：放疗后应安置病人静卧休息30分钟；指导病人多饮水，以促进毒素的排泄，必要时行静脉输液。 返 回健康教育 健康教育 退 出 返 回2.二级预防 3.三级预防 1.一级预防 健康教育 健康教育 退 出 返 回 即控制或消除肿瘤的发病因素。教育全社会保护及净化生活环境，控制污染（大气、水源和土壤）；改善工作环境，加强劳动防护（防日晒、放射线、粉尘），避免接触致癌物质；讲究个人卫生（戒烟、不吃霉变食物、改善饮食中营养结构、锻炼身体、避免病毒感染）；讲究心理卫生（保持心情舒畅、情绪乐观、培养良好的适应能力）。 2.二级预防 3.三级预防 1.一级预防 健康教育 健康教育 退 出 返 回 即早发现、早诊断、早治疗。教育高发地区和高危人群定期查体，及时正确处理癌前期病变。如40岁以上每年照一次胸片，做一次直肠检查；成年妇女每年做一次阴道涂片；30岁以上妇女，每月做一次乳房自检。及时治疗消化道息肉、子宫颈慢性炎症伴不典型增生、胃溃疡、经久不愈的皮肤溃疡、乳管内乳头状瘤等癌前期病变。 2.二级预防 3.三级预防 1.一级预防 3.三级预防 3.三级预防 退 出 即对症处理，减少并发症，减轻痛苦，改善生存质量。包括：①告知病人增进营养，注意休息、避免劳累，保持心情平静、情绪乐观；②根据手术性质和部位，帮助病人拟定切实可行的锻炼计划，包括肢体功能锻炼、重建器官（如人工喉）功能训练等；③教会病人进行出院后自我护理（如人工肛门）的方法；④教育病人正确对待和逐步适应治疗后体像、角色和生活方式的改变，采取措施（如脱发的配戴假发、乳癌术后戴胸罩）弥补身体缺陷，并鼓励他们积极走向社会，参加社会活动；⑤解释出院后继续治疗的方法，预防肿瘤复发的方法（如乳癌手术后5年内避免妊娠），随访的重要性、随访的时间和地点。返 回学习要求掌握护理评估、护理诊断/合作性问题、护理措施、健康教育。 熟悉临床表现与诊断、治疗原则。 了解肿瘤的分类、病因、病理。 学习要求思考题思考题返 回退 出 1.说出下列定义：肿瘤、癌、肉瘤、交界性肿瘤、根治术、扩大根治术、姑息手术。 2.试述肿瘤的临床表现与辅助检查方法、治疗原则。 3.试述化疗、放疗病人的护理。 4.试述肿瘤三级预防教育的内容。 中英文对照 肿瘤 tumor 淋巴结 node 远处转移 metastasis 手术治疗 surgical threapy 化疗 chemotherapy 放疗 radiotherapy 生物治疗 biological therapy 震惊否认期 shock and deny stage 愤怒期 anger stage 中英文对照返 回退 出下一页中英文对照 磋商期 bargaining stage 接受期 acceptance stage 抑郁期 depression stage 中英文对照返 回退 出上一页null退 出返 回体表肿瘤null任意点击结束放映再学一遍 滨州医学院护理学院外科护理学教研室 制作