外科护理学14 化脓性腹膜炎及腹部损伤病人的护理

nullnull继 续退 出第二节 腹部损伤 思考中英对照第二节 腹部损伤 学习要求第一节 急性化脓性腹膜炎退 出第十四章 急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的 第一节 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性化脓性腹膜炎返 回退 出病理生理病 因临床表现与诊断 处理原则 护理评估护理诊断/合作性问题护理健康教育 急性腹膜炎（acute peritonitis）是指由于细菌感染、腹部损伤、化学刺激（如胃液、胆汁、胰液、血液）等所引起的脏腹膜和壁腹膜的急性炎症。临床上所称的急性腹膜炎多指急性继发性化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。 病 因病 因 返 回退 出2.原发性腹膜炎1.继发性腹膜炎 继发性腹膜炎（secondary peritonitis）是指在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎（图），约占腹膜炎的98%。 （1）腹内脏器穿孔、破裂：是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。 （2）腹内脏器绞窄及炎症扩散：也是急性继发性腹膜炎的常见原因。 （3）其他：如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等，也可引起腹膜炎。 病 因病 因 返 回退 出2.原发性腹膜炎1.继发性腹膜炎 原发性腹膜炎（primary peritonitis）又称为自发性腹膜炎，较少见。指腹腔内无原发性病灶，细菌经血液循环、淋巴道、泌尿道或女性生殖道等途径播散到腹腔所引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。多见于儿童，尤其是患有营养不良、肾病综合征、猩红热等疾病的儿童。 病理生理 病理生理退 出2.腹膜炎的转归1.局部和全身反应 返 回1.局部和全身反应 1.局部和全身反应退 出 腹膜受细菌、胃肠内容物、血液、尿液、胆汁、胰液等刺激后，出现充血、水肿、渗出。炎症初期渗出液为浆液性，数小时后可转变为混浊的脓性。继发性腹膜炎一般为大肠杆菌为主的混合性感染，脓液多呈黄绿色，稠厚，有粪臭味。腹膜炎引起的大量渗液、呕吐、麻痹性肠梗阻等，可导致水、电解质及酸碱平衡失调，血容量减少，甚至休克；细菌及病菌毒素的作用，可引起高热、脉速、呼吸急促、大汗等感染中毒症状，甚至出现感染性休克和多器官功能障碍综合征等。此外，肠麻痹和腹胀，可使膈肌抬高，造成呼吸和循环功能障碍。 返 回2.腹膜炎的转归 2.腹膜炎的转归退 出 若腹膜炎症较轻、人体抵抗力较强、治疗及时有效，炎症可以完全吸收，腹腔内可遗留不同程度的纤维性粘连；也可因邻近肠管、其他脏器或大网膜等粘连而局限于腹腔某一部位，形成局限性腹膜炎，若局部有脓液积聚则形成腹腔脓肿，如膈下、肠间、盆腔脓肿等（图）。 返 回（2）炎症扩散（1）炎症吸收或局限 （3）肠粘连2.腹膜炎的转归 2.腹膜炎的转归退 出 若腹膜炎较重、人体抵抗力较弱、治疗不及时，腹膜炎可加重并扩散，由于大量渗液和感染中毒，可引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血、低蛋白血症，甚至低血容量性休克或感染性休克。 返 回（2）炎症扩散（1）炎症吸收或局限 （3）肠粘连2.腹膜炎的转归 2.腹膜炎的转归退 出 腹膜炎治愈后腹腔内会遗留不同程度的纤维性粘连，膜状或片状粘连一般不影响肠管的通畅性，常无临床症状；若粘连带压迫肠管或粘连后使肠管形成锐角、过度扭曲等，则可引起机械性肠梗阻。 返 回（2）炎症扩散（1）炎症吸收或局限 （3）肠粘连临床表现与诊断临床表现与诊断 返 回退 出2.辅助检查1.症状和体征 （2）腹腔脓肿（1）急性腹膜炎（1）急性腹膜炎（1）急性腹膜炎 返 回退 出2）恶心、呕吐1）腹痛 是最主要的症状，呈持续性剧烈腹痛，常难以忍受。深呼吸、咳嗽、改变体位时疼痛加剧。腹痛多开始于原发病变部位，随炎症扩散而延及全腹，但仍以原发病灶处最显著。 3）脱水和感染中毒症状4）腹部体征（1）急性腹膜炎（1）急性腹膜炎 返 回退 出 早期为腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐，多不严重，呕吐物为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的呕吐，为溢出性大量呕吐，呕吐物含黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪水样物。 2）恶心、呕吐1）腹痛3）脱水和感染中毒症状4）腹部体征（1）急性腹膜炎（1）急性腹膜炎 返 回退 出 病初脱水和感染中毒症状不明显，体温、脉搏正常。随着病情发展，可出现寒战、高热、脉速、呼吸急促、大汗、口渴等症状，严重者出现虚弱、面色苍白、口唇发绀、皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷、四肢发凉、脉搏微弱、体温骤然升高或低于正常、血压下降、尿量减少、意识模糊等脱水和感染性休克症状。 2）恶心、呕吐1）腹痛3）脱水和感染中毒症状4）腹部体征（1）急性腹膜炎（1）急性腹膜炎 返 回退 出 ①视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失；腹胀加重是病情恶化的一项重要标志；②触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征，以原发病灶所在部位最明显；肌紧张的程度随病因和病人全身状况不同而有所不同，如胃肠或胆囊穿孔时腹肌可呈“木板样”强直；幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显；③叩诊：因胃肠胀气而呈鼓音；胃、十二指肠穿孔或破裂时，胃肠内气体移至膈下，可有肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音；④听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。 2）恶心、呕吐1）腹痛3）脱水和感染中毒症状4）腹部体征（2）腹腔脓肿（2）腹腔脓肿 返 回退 出2）盆腔脓肿1）膈下脓肿 脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿（subphrenic abscess）。表现特点是全身症状明显而局部症状隐匿。全身表现为发热、脉率增快、乏力、消瘦、厌食等症状；局部可出现持续钝痛，位于肋缘下或剑突下，深呼吸时疼痛加重，并可有颈肩部牵涉痛。脓肿刺激膈肌可引起呃逆；感染波及胸膜腔可出现胸腔积液、气促、咳嗽和胸痛等症状。 （2）腹腔脓肿（2）腹腔脓肿 返 回退 出2）盆腔脓肿1）膈下脓肿 腹膜炎时腹腔内的炎性渗出物及脓液容易积聚于位置最低的盆腔，形成盆腔脓肿（pelvic abscess）。表现特点是局部症状明显而全身症状较轻。多发生于急性腹膜炎后期、阑尾穿孔、结直肠手术后等病人，表现为体温下降后又升高，脉搏增快；出现里急后重、排便次数增多而量少、粘液便或尿频、尿急、排尿困难等典型的直肠、膀胱刺激症状；腹部检查常无重要体征。直肠指检时直肠前窝饱满且有触痛，部分病人有压痛性包块及波动感。 临床表现与诊断临床表现与诊断 返 回退 出2.辅助检查1.症状和体征 （2）X线检查（1）血常规（3）B超检查（4）CT检查（5）诊断性腹腔 穿刺或腹腔灌洗（1）血常规 （1）血常规退 出 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情危重或机体反应能力低下者，白细胞计数可不增高或仅中性粒细胞比例增高，可出现中毒颗粒。 返 回（2）X线检查 （2）X线检查退 出 腹部立位透视或摄片，肠麻痹时可见小肠普遍胀气并有多个小液气平面；胃肠穿孔或破裂时多可见膈下游离气体。膈下脓肿时可见患侧膈肌位置升高、肋膈角模糊或有胸膜腔积液征象。 返 回（3）B超检查 （3）B超检查退 出 可显示腹腔内有不等量液体，并有助于原发病的诊断，还可明确有无腹腔脓肿及其位置、大小等。 返 回（4）CT检查 （4）CT检查退 出 对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内液体量也有一定帮助，也可确定有无腹腔脓肿及其位置、大小等。 返 回（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 （5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 退 出 1）诊断性腹腔穿刺：病人取穿刺侧卧位，在局部麻醉下，选择脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处作为穿刺点（图），缓慢进针，刺穿腹膜有落空感后，再把有多个侧孔的细塑料管在穿刺针的引导下送入腹腔深处，进行抽吸（图）。若抽出混浊液体或胃肠内容物，提示空腔脏器破裂；抽出不凝固血液，提示实质性器官破裂；抽出带有臭味的血性液，提示有肠绞窄。对穿刺阴性者，必要时可重复腹腔穿刺或改做腹腔灌洗。 返 回下一页（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 （5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 退 出 2）诊断性腹腔灌洗：经诊断性腹腔穿刺置入的塑料管的尾端连接一盛有500～1 000 ml无菌生理盐水的输液瓶，输液瓶倒挂使生理盐水缓慢地灌入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，将输液瓶放正于床面下，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流入输液瓶内。取瓶中液体进行肉眼和实验室检查。若出现下列结果中的一项，即为阳性。①肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或尿液；②显微镜下红细胞计数超过10×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；③淀粉酶测定超过100索氏单位；④涂片检查发现细菌。 返 回上一页处理原则 处理原则退 出返 回2.手术治疗1.非手术治疗 1.非手术治疗 1.非手术治疗退 出 原发性腹膜炎、继发性腹膜炎病情较轻或病程已超过24小时，且腹部体征已减轻或已有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗。 （1）半卧位：以利于腹腔炎性渗液引流至盆腔和降低腹壁张力、减轻腹痛。 （2）禁食、胃肠减压：减少胃肠道穿孔或破裂时消化液的外溢，减少肠管内积气、积液，减轻腹胀，改善腹膜血液循环，促进炎症的吸收和局限。 （3）补液：根据病人水电解及酸碱平衡失调的性质、程度拟定补液，纠正体液代谢失衡。返 回下一页1.非手术治疗 1.非手术治疗退 出 （4）营养支持：酌情给予肠外营养，必要时输注血浆、人体白蛋白、全血等以补充因腹膜腔渗出而丢失的血浆和蛋白质，纠正感染中毒造成的贫血，提高机体的抵抗力。 （5）应用抗菌药物：是治疗腹膜炎必不可少的措施，可先使用广谱抗生素和甲硝唑，再根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素的种类。 （6）对症处理：如发热者给予降温；疼痛者给予止痛，但诊断未明确之前禁止使用吗啡类止痛药物；盆腔脓肿者，可行热水坐浴、温盐水保留灌肠及物理治疗等。 返 回上一页2. 手术治疗 2. 手术治疗退 出 绝大多数急性继发性腹膜炎需手术治疗。适应证有：①非手术治疗6～8小时，腹膜炎症状不缓解或加重；②腹腔内原发病严重，如胃肠或胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂等；③腹膜炎较重，出现严重肠麻痹、感染中毒症状或合并休克等；④腹膜炎病因不明确且无局限趋势。手术的目的是探查腹膜腔，明确病因，处理原发病灶；彻底清理腹腔，充分引流脓液；引流已形成的腹腔脓肿。膈下脓肿可在B超引导下采用经皮穿刺置管引流，亦可手术切开引流；盆腔脓肿较大且不能吸收者，可经直肠前壁切开引流，已婚女性亦可行阴道后穹隆穿刺置管引流或手术切开引流。 返 回护理评估 护理评估退 出返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解病人有无胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等病史；有无腹部外伤或手术史。对于女性病人还应了解有无生殖器官化脓性炎症史；有无停经史和妊娠反应，以排除输卵管妊娠破裂。对于儿童需了解有无呼吸道感染、泌尿道感染、营养不良或其他导致机体抵抗力降低的因素。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解病人腹痛发生的诱因、时间、部位、性质、程度、范围以及有无恶心、呕吐、发热、口渴等伴随症状。检查腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛及其部位、程度和范围；肠鸣音有无减弱或消失；有无移动性浊音。测量生命体征，观察意识、皮肤黏膜的颜色和温度、口渴、尿量等，注意有无感染中毒症状及水电解质、酸碱失衡或休克表现等。还应了解有无腹腔脓肿的症状和体征，直肠指检有无阳性体征。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解血常规、腹部X线、B超、CT等检查及腹腔穿刺或腹腔灌洗检查的结果，以利于对腹膜炎的病因和严重程度作出判断。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解病人和家属对疾病的认知程度和心理承受能力，了解患病后的心理反应，有无因发病突然、疼痛剧烈、病情危重而造成的严重恐慌或焦虑等。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理诊断/合作性问题 护理诊断/合作性问题退 出 1.疼痛：腹痛　与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。 2.体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关。 3.体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、呕吐等有关。 4.营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。 5.焦虑、恐惧 与病情严重、担心预后等有关。 6.潜在并发症 感染性休克、粘连性肠梗阻等。 返 回护理措施护理措施 返 回退 出2.手术治疗护理1.非手术治疗护理 （2）禁饮食、胃肠减压（1）体位与休息（3）补液与营养支持（4）应用抗菌药物（5）对症护理（6）观察病情（7）心理护理（1）体位与休息 （1）体位与休息退 出 无休克者安置半卧位，并尽量减少搬动和按压腹部，以减轻疼痛。指导病人活动双下肢，协助其变换体位，以预防下肢深静脉血栓形成和压疮。有休克者取平卧位或仰卧中凹位。 返 回（2）禁饮食、胃肠减压 （2）禁饮食、胃肠减压退 出 遵医嘱通知病人禁饮食、插胃管，并保持胃肠减压通畅，待腹膜炎症状和体征消失，肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管，给予流质饮食，若无不适，逐渐过渡到半流质饮食和普食。禁饮食期间，应做好口腔护理。 返 回（3）补液与营养支持 （3）补液与营养支持退 出 应建立通畅的静脉通路，遵医嘱补充适当的晶体液和胶体液，安排好输液的速度和顺序；对实施肠外营养的病人，应按要求做好相关护理。 返 回（4）应用抗菌药物 （4）应用抗菌药物退 出 遵医嘱给予抗菌药物，当多种抗菌药物联合应用时，应注意配伍禁忌；有过敏反应的抗生素，使用前必须按要求做皮肤过敏试验；注意观察抗菌药物的不良反应。 返 回（5）对症护理 （5）对症护理退 出 如遵医嘱给高热病人降温，对疼痛病人使用止痛药物，为盆腔脓肿病人做温盐水灌肠等。 返 回（6）观察病情 （6）观察病情退 出 定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时监测尿量、中心静脉压、血清电解质及血气分析等指标，24 小时液体出入量；观察腹部症状和体征的变化，并注意治疗前后对比和动态观察；观察腹腔脓肿的症状和体征有无加重或减轻。观察期间应尽量少搬动病人，以免加重病情；诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖病情；禁用泻剂、禁灌肠，以防消化道穿孔或破裂时肠内容物进一步溢出加重腹腔感染。 返 回（7）心理护理 （7）心理护理退 出 做好病人及家属的解释和安慰工作，稳定病人情绪，减轻焦虑和恐惧程度，使其能以积极、平静的心态配合治疗和护理。 返 回护理措施护理措施 返 回退 出2.手术治疗护理1.非手术治疗护理 （2）手术后护理（1）手术前护理（1）手术前护理 （1）手术前护理退 出 同非手术治疗病人的护理，同时做好手术前各项准备工作。 返 回（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出（2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理 病人返回病房后安置平卧位，麻醉作用消失、血压和脉搏平稳后改为半卧位。卧床期间指导病人深呼吸和有效咳嗽、协助勤翻身和活动肢体等；病情允许时应尽早下床活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连。 （8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化；经常巡视病人，倾听病人主诉，同时注意腹部体征的变化，以了解有无膈下或盆腔脓肿的表现。对危重病人，尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测，若发现异常，及时通知医师，并配合处理。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 术后继续禁食、胃肠减压，一般2～3日后肠蠕动功能恢复、肛门排气便可拔除胃管，逐步恢复经口饮食。禁饮食期间应做好口腔护理。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 遵医嘱继续补充水、电解质、维生素、血浆、人体白蛋白或全血等，维持水、电解质及酸碱平衡；继续做好肠外营养支持的护理，提供足够的能量和蛋白质，以保证切口顺利愈合，预防术后并发症。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 遵医嘱继续应用有效抗菌药物，进一步控制腹腔内感染。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 观察切口敷料有无渗血、渗液或其他污染，必要时应及时更换；注意切口愈合情况和有无感染征象，发现异常及早协助处理。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，应贴上标签注明各管位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脱出、滑入或受压；观察并记录引流液的性质和量；经常挤捏引流管，以防引流物堵塞，保持引流通畅；对使用负压引流者，应及时调整负压，维持有效引流；对进行腹腔灌洗治疗者，应根据引流液情况调整灌入液量和灌入速度，并维持出入量相等。当引流液量明显少、灌洗液澄清、病人体温及白细胞计数恢复正常时，可考虑拔管。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理（2）手术后护理（2）手术后护理 返 回退 出 如遵医嘱给予止痛剂减轻病人痛苦，保证有效休息；做好皮肤护理，预防压疮。 （2）观察病情（1）体位与活动（3）禁饮食、胃肠减压（4）补液与营养支持（5）控制感染（6）切口护理（7）引流管护理（8）其他护理健康教育 健康教育退 出 教育人们若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染腹痛逐渐加重或原有胃十二指肠溃疡突发剧烈腹痛时，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治。指导非手术治疗和手术后病人合理饮食，做到循序渐进、少量多餐，从流质、半流质、软食过渡到普食，饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、热量和维生素。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，随时就医。 返 回第二节 腹部损伤 第二节 腹部损伤返 回退 出病理生理病 因与分类临床表现与诊断 处理原则 护理评估护理诊断/合作性问题护理措施健康教育 腹部损伤（abdominal injury）是指由于各种原因引起的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。在平时和战时均可见到，平时约占各种损伤的0.4%～1.8%，战时可高达50%。 病因与分类病因与分类返 回退 出 1.根据体表有无伤口分类 （1）腹部开放性损伤　多由利器或火器如刀刺、枪弹等所致。根据腹膜是否破损，又分为：①穿透伤，腹壁伤口穿破腹膜，多伴腹腔内器官损伤；②非穿透伤，腹壁伤口未穿破腹膜，偶伴腹腔内器官损伤。其中致伤物有入口和出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。 （2）腹部闭合性损伤：常为钝性暴力如坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等所致。损伤可能仅局限于腹壁，也可兼有腹腔内器官损伤。 下一页病因与分类病因与分类返 回退 出 2.根据损伤的腹内脏器性质分类 （1）实质性脏器损伤：肝、脾、肾、胰等位置比较固定，组织结构脆弱，血供丰富，腹部外伤后比其他内脏器官更容易受到损伤。临床上最常见的是脾破裂，其次为肾、肝、胰损伤。 （2）空腔脏器损伤：上腹部受到挤压或碰撞时，可使比较固定的胃窦、十二指肠水平部等压在脊柱上而发生损伤；上段空肠、回肠末端也因比较固定而容易受到损伤；膀胱充盈比空虚时更容易发生破裂。临床上常见小肠、胃、结肠、膀胱损伤，其发生几率依次递减，直肠因位置较深在腹部损伤时较少受损。上一页病理生理 病理生理退 出2.空腔脏器损伤1.实质性器官损伤 返 回 （2）肝破裂（1）脾破裂 （3）胰腺损伤（1）脾破裂 （1）脾破裂退 出 脾破裂（splenic rupture）最常见。发生率约占各种腹部损伤的40%左右，已有病理改变（如门脉高压症、血吸虫病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更易因损伤而破裂。脾破裂可分为：①中央型破裂，为脾实质深部破裂；②被膜下破裂，为脾被膜下实质部分破裂；③真性破裂，为脾被膜和脾实质均破裂。前两种脾破裂，因被膜完整，出血量受到限制，临床上无明显内出血征象，可形成血肿而被吸收。但较大的，尤其是被膜下血肿，在某些微弱外力的作用下，可以突然转为真性破裂。临床所见脾破裂大多数为真性破裂（约占85%），出现不易自行停止的腹腔内大出血。 返 回（2）肝破裂 （2）肝破裂退 出 肝破裂（liver rupture）在各种腹部损伤中约占15%～20%。右肝脏破裂较左肝破裂多见，原有肝硬化与慢性肝病的肝更容易因损伤而破裂。肝破裂的致伤因素和病理类型都与脾破裂极为相似，肝被膜下破裂可转为真性破裂；中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿；较深的肝裂伤常伴有大血管和胆管损伤，引起严重出血和化学性腹膜炎，短时间内引起休克。 返 回（3）胰腺损伤 （3）胰腺损伤退 出 胰腺损伤（pancreas injury）约占腹部损伤的1%～2%。胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，损伤常系上腹部强大挤压性暴力直接作用于脊柱所致，以胰颈、体部损伤多见。胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，但常并发胰液漏或胰瘘而导致弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。 返 回病理生理 病理生理退 出2.空腔脏器损伤1.实质性器官损伤 返 回 （2）小肠损伤（1）胃、十二指肠损伤 （3）结肠及直肠损伤（1）胃、十二指肠损伤 （1）胃、十二指肠损伤退 出 腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、横膈及胰等脏器的损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起胃穿孔。若损伤未波及胃壁全层，可无明显症状；胃壁全层破裂，胃内容物流入腹腔，则引起急性弥漫性腹膜炎，并有气腹征。十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发生率很低，约占腹部损伤的3.7%～5%。腹腔内部分的十二指肠损伤破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎，并出现气腹。 返 回（2）小肠损伤 （2）小肠损伤退 出 小肠占据中下腹大部分空间，发生损伤的机会较多。小肠破裂后，大量肠内容物流入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎，只有少数出现气腹；部分病例裂口较小或裂口被食物渣、纤维素膜，甚至突出的肠黏膜堵塞，可能不出现弥漫性腹膜炎。 返 回（3）结肠及直肠损伤 （3）结肠及直肠损伤退 出 结肠损伤的发病率较小肠为低，但由于其内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。位于腹膜后的结肠损伤，常导致严重的腹膜后感染。直肠损伤在腹膜反折之上，其病理生理改变与结肠损伤基本相同；腹膜反折之下损伤，可导致严重的直肠周围感染，并不引起腹膜炎。 返 回临床表现与诊断临床表现与诊断 返 回退 出2.辅助检查1.症状和体征 （2）胃肠道、胆道等空腔脏 器破裂（1）肝、脾、胰等实质性脏 器或大血管破裂（1）肝、脾、胰等实质性脏 器或大血管破裂 （1）肝、脾、胰等实质性脏 器或大血管破裂退 出 以腹腔内（或腹膜后）出血表现为主，出现面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。而腹痛及腹膜刺激征相对较轻。腹痛呈持续性，伤处压痛，可伴有轻、中度反跳痛，一般无明显腹肌紧张。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂或胰腺损伤伴有胰管断裂时，有胆汁或胰液流入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。腹腔内积血较多时可有腹胀，移动性浊音阳性。 返 回（2）胃肠道、胆道等空腔脏 器破裂 （2）胃肠道、胆道等空腔脏 器破裂退 出 以弥漫性腹膜炎表现为主。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。若胃的全层破裂，可立即出现剧烈的腹痛及腹膜刺激征。腹膜后十二指肠破裂时早期症状体征多不明显，随后症状体征不断加重，出现感染中毒症状，并进行性加重。胃肠道裂时腹腔内可有游离气体，表现为肝浊音界缩小或消失，继而可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。 返 回临床表现与诊断临床表现与诊断 返 回退 出2.辅助检查1.症状和体征 （2）X线检查（1）实验室检查（3）B超检查（4）CT检查（5）诊断性腹腔 穿刺或腹腔灌洗（6）其他检查（1）实验室检查 （1）实验室检查退 出 血常规检查若见红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降，表示有大量失血；白细胞计数及中性粒细胞比例升高，是腹内脏器损伤的反应，也是化脓性腹膜炎的表现。血、尿淀粉酶测定若有升高，提示胰腺损伤、胃肠道穿孔或腹膜后十二指肠破裂。尿常规检查若有血尿，提示有泌尿系损伤。 返 回（2）X线检查 （2）X线检查退 出 腹部立位摄片若出现膈下游离气体，是诊断胃肠道破裂的证据，但无此征象也不能完全排除诊断；若有腹膜后积气，提示腹膜后十二指肠或结、直肠破裂；若肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，提示腹腔内有大量积血或积液；若腰大肌影消失，提示腹膜后血肿；若胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹，是脾破裂的征象；若右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。 返 回（3）B超检查 （3）B超检查退 出 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小判断有无损伤及损伤部位和程度，以及周围积血、积液情况；还可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂的诊断。 返 回（4）CT检查 （4）CT检查退 出 临床用途同B超，但比B超更为精确。 返 回（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 （5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 退 出 对于判断有无腹腔内脏器损伤及损伤脏器的种类有较大帮助，阳性率可达90%以上。若抽出不凝固的暗红色或鲜红色血液，提示实质性脏器或血管损伤；若抽出的血液很快凝固，多系误穿血管或刺入血肿所致；若抽出胃肠内容物或气体（应排除穿入肠腔）提示胃肠道损伤；抽出胆汁，应考虑肝外胆管、胆囊或十二指肠损伤。若穿刺液中淀粉酶升高，对胰腺和十二指肠损伤的诊断有一定参考价值。 返 回（6）其他检查 （6）其他检查 退 出 选择性血管造影、MRI、腹腔镜等对腹内损伤的诊断也具有较大价值。 返 回处理原则 处理原则退 出返 回 1.单纯性腹壁损伤：按一般软组织损伤处理。 2.诊断不明确者：对一时不能明确有无腹内脏器损伤者，应严密观察病情变化，观察期间采取急性腹膜炎非手术治疗措施。 3.诊断明确者：对已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应做好紧急术前准备，尽早施行剖腹探查。 4.处理合并伤：对伴有其他部位损伤者，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。 护理评估 护理评估退 出返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解受伤的时间、地点、致伤因素、暴力大小及伤情变化、急救措施等。了解既往腹内脏器有无病变，如脾大、肝大、肝硬化、肾囊肿等。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解腹痛的部位、性质和程度，有无恶心、呕吐、口渴、心慌等症状。检查腹膜刺激征的范围和程度；腹部有无移动性浊音，肝浊音界有无缩小或消失；肠蠕动有无减弱或消失；观察生命体征变化、意识、尿量等，注意有无烦躁不安、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、尿量减少等休克征象。还应通过全面细致的体格检查，判断有无合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 了解实验室、X线、B超、CT、腹腔诊断性穿刺和灌洗等各项检查的结果，以利于更准确的判断损伤的部位和器官，估计损伤的严重程度。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理评估 护理评估退 出 腹部损伤常突然发生，伤情较重，腹部可能有伤口、流血、内脏脱出等，也可能被紧急通知手术。病人及家属常有较强烈的心理反应，多表现为紧张、焦虑和恐惧，难以与医护人员交流、配合。护理人员应了解病人及家属对腹部损伤的认知程度、心理承受能力及家庭经济状况、可利用的社会资源等。 返 回2.身体状况1.健康史 4.心理、社会状况3.辅助检查护理诊断/合作性问题 护理诊断/合作性问题退 出 1.疼痛 与腹部损伤、出血及破裂空腔脏器的内容物刺激腹膜、手术创伤等有关。 2.体液不足 与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐等有关。 3.焦虑、恐惧 与意外创伤的刺激、出血及内脏脱出的视觉刺激等有关。 4.潜在并发症 休克、感染等。 返 回护理措施护理措施 返 回退 出3.手术治疗护理2.非手术治疗护理1.急救护理护理措施护理措施 返 回退 出 腹部损伤常合并其他部位或脏器损伤，急救时应分清轻重缓急。首先处理可危及生命的心跳骤停、窒息、张力性气胸、大出血等。对已发生休克者，应尽快建立静脉通路，输液、输血。对开放性腹部损伤者，应妥善处理伤口、及时止血和包扎固定。若有肠管脱出，可用消毒或清洁器皿覆盖保护后再包扎，以免肠管受压、缺血而坏死，切忌现场还纳入腹腔，以防加重腹腔污染。 3.手术治疗护理2.非手术治疗护理1.急救护理护理措施护理措施 返 回退 出 （2）禁饮食、胃肠减压（1）卧床休息（3）补液与营养支持（4）镇静止痛（5）预防感染（6）病情观察（8）心理护理（7）对症护理3.手术治疗护理2.非手术治疗护理1.急救护理（1）卧床休息 （1）卧床休息退 出 有肝、脾被膜下血肿者，应绝对卧床休息10～14日，不要随意搬动病人或让病人下床大小便，以防血肿突然破裂发生大出血。血压、脉搏平稳者，可取半卧位。 返 回（2）禁饮食、胃肠减压 （2）禁饮食、胃肠减压退 出 同急性腹膜炎。 返 回（3）补液与营养支持 （3）补液与营养支持退 出 同急性腹膜炎。 返 回（4）镇静止痛 （4）镇静止痛退 出 非手术治疗期间，切忌盲目应用止痛剂，以免掩盖病情，贻误治疗。如诊断明确，病情稳定，疼痛剧烈者可遵医嘱给予镇静解痉药物，同时应加强病情观察。 返 回（5）预防感染 （5）预防感染退 出 遵医嘱应用广谱抗生素防治腹腔感染，开放性损伤者应同时注射破伤风抗毒素。 返 回（6）病情观察 （6）病情观察退 出 每15～30分钟测量一次脉搏、呼吸、血压；每30分钟进行一次腹部检查，尤应注意腹膜刺激征范围和程度、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音等变化；对疑有腹腔内出血者，每30～60分钟复查一次血常规，以判断腹腔内有无活动性出血；必要时协助B超、诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗等。观察期间禁止使用泻剂、禁灌肠，以防肠破裂时肠内容物进一步溢出加重腹腔感染。若病人存在下列情况之一，提示有腹内脏器损伤，应及时通知医生，同时做好急症手术准备。①早期出现明显的失血性休克表现；②持续性剧烈腹痛呈进行性加重，伴恶心、呕吐等消化道症状；③明显的腹膜刺激征；④肝浊音界缩小或消失；⑤腹部明显胀气、肠蠕动减弱或消失；⑥腹部出现移动性浊音；⑦有便血、呕血或尿血；⑧直肠指检示前壁有压痛或波动感，或指套血染。 返 回（7）对症护理 （7）对症护理退 出 同急性腹膜炎 返 回（8）心理护理 （8）心理护理退 出 主动与病人及其家属沟通交流，讲解有关腹部损伤治疗、护理的一般知识；抢救中体现对病人的爱护和尊重，沉着冷静，以稳定病人和家属的情绪，使其有安全感，减轻焦虑和恐惧，能积极配合治疗和护理。 返 回护理措施护理措施 返 回退 出 同急性腹膜炎。 3.手术治疗护理2.非手术治疗护理1.急救护理健康教育 健康教育退 出 教育人们加强安全意识，做好劳动保护，以减少或避免意外损伤的发生；宣传和普及急救知识，以期在意外事故现场能得到简单的他救或自救。对复期的病人，应指导其适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复；若有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等，应警惕粘连性肠梗阻，及时到医院诊治。 返 回学习要求学习要求返 回退 出 掌握急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、护理诊断/合作性问题、护理措施。 熟悉急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的病因、病理生理、健康教育。思考题思考题返 回退 出 1.说出下列定义：急性腹膜炎、继发性腹膜炎、原发性腹膜炎、腹膜刺激征和膈下脓肿。 2.试述腹膜炎病人取半卧位、禁饮食和胃肠减压的意义。 3.试述急性腹膜炎的主要症状和典型体征。 4.试述实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现特点。 5.试述腹部损伤病人病情观察的内容，出现 哪些情况时需要做好急诊手术准备。 6.试述急性腹膜炎、腹部损伤的治疗原则。 7.试述急性腹膜炎、腹部损伤非手术治疗 病人的护理措施。 中英文对照 中英文对照返 回退 出 急性腹膜炎 acute peritonitis 继发性腹膜炎 secondary peritonitis 原发性腹膜炎 primary peritonitis 膈下脓肿 subphrenic abscess 盆腔脓肿 pelvic abscess 腹部损伤 abdominal injury 脾破裂 splenic rupture 肝破裂 liver rupture 胰腺损伤 pancreas injury继发性腹膜炎的常见原因 继发性腹膜炎的常见原因返 回退 出腹腔脓肿的好发部位 腹腔脓肿的好发部位返 回退 出膈下脓肿结肠旁沟脓肿阑尾周围脓肿髂窝脓肿盆腔脓肿诊断性腹腔穿刺的进针点A、Aˊ经脐水平线与腋前线交点　　　B、Bˊ髂前上棘脐连线中、外1/3交点 诊断性腹腔穿刺的进针点返 回退 出A、Aˊ经脐水平线与腋前线交点　　　 B、Bˊ髂前上棘脐连线中、外1/3交点 诊断性腹腔穿刺抽液方法A、Aˊ经脐水平线与腋前线交点　　　B、Bˊ髂前上棘脐连线中、外1/3交点 诊断性腹腔穿刺抽液方法返 回退 出null任意点击结束放映再学一遍 滨州医学院护理学院外科护理学教研室 制作