13感染性腹泻

null感染性腹泻感染性腹泻复旦大学附属华山医院抗生素研究所定义定义腹泻：肠运动改变，表现为大便含水量、容量及频度增加 感染性腹泻：腹泻由病原体所致，通常伴随恶心、呕吐、或腹痛 急性腹泻：病程≤14d 持续性腹泻：病程>14d 慢性腹泻：病程>30d流行病学流行病学感染性腹泻是全球重要的感染性疾病之一 每年发病约30亿-50亿例次，死亡约300-500万 腹泻发病率为1.2~1.9/人.年 <3岁的儿童2.46/人.年 热带、发展中国家儿童6~10/人.年 是发展中国家儿童的重要死因之一病原学病原学病毒：轮状病毒、腺病毒、肠道冠状病毒 细菌：志贺菌属、沙门菌属、霍乱弧菌、大肠埃希菌、金葡菌、难辨梭菌 寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、弓形虫 真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉发病机理发病机理病原体直接作用：志贺菌属 病原体直接侵袭肠壁细胞，使粘膜充血、水肿、渗出，甚至溃疡，临床出现粘液脓血便 细菌毒素作用 肠毒素促进前列腺素合成，后者激活腺苷环化酶，使cAMP  ，促使肠粘液细胞分泌功能亢进，致水样便：霍乱弧菌 外毒素作用于自主神经系统：腊样芽孢杆菌 病毒性作用：轮状病毒 病毒抑制双糖酶的活力，摄入的碳水化合物不能被分解吸收，在肠腔内形成高渗环境，反从肠壁吸收水分形成稀水便 危险因素危险因素老年人，<5岁儿童 接受抗菌药物治疗者，特别是氨苄西林、克林霉素和林可霉素 生活于不发达国家或地区 至热带或亚热带地区旅行 HIV感染或其他免疫缺陷者 同性恋诊断要点诊断要点根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检所见等，可估计最可能的病原诊断 急性水样便腹泻约占70%，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30%，多为侵袭性细菌感染 诊断要点诊断要点小儿尤其是2岁以下的婴幼儿，发生在秋冬季的水样腹泻，以轮状病毒肠炎可能大 发生在5-6月的成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒肠炎 发生在夏季的小儿或成人水样腹泻以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大 诊断要点诊断要点水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱 粪便呈粘脓样或脓血样，要考虑细菌性痢疾，主要为志贺菌属引起 血多脓少或呈果酱样，要考虑阿米巴肠病 诊断要点诊断要点寄生虫性腹泻常呈散发流行，且使营养不良的重要原因 细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行 艾滋病患者中约30%-60%发生感染性腹泻 大多呈迁延性或慢性经过 病原除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等病毒引起的水样腹泻 诊断要点诊断要点周围血象 急性菌痢、霍乱和副溶血弧菌等WBC、PMN，耶尔森菌属亦轻度诊断要点诊断要点粪便检查 菌痢为粘液脓血便，含大量脓细胞、红细胞、巨噬细胞 阿米巴痢疾为果酱样便，含血和粘液 副溶血弧菌腹泻为洗肉水样和血水样便，含大量白细胞或脓细胞和红细胞 其余病原所致腹泻为草绿色水样便、稀便、黄水样便、乳白稀水便和粘液便等，镜检无脓细胞或仅少量白细胞 诊断要点诊断要点病原学诊断 培养和分离 电镜及免疫电镜 酶联免疫吸附检测 核酸电泳法（PAGE） 艰难梭菌毒素测定 感染性腹泻的并发症感染性腹泻的并发症水、电解质、酸碱平衡紊乱 格林—巴利综合症（GBS） 空肠弯曲菌最常见 机制为弯曲菌与神经系统随素蛋白具相同或相似抗原 溶血尿毒综合症（HUS） 以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约10% 反应性关节炎 空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致 多见于HLA-B27组织相容性抗原的患者 治疗治疗治疗 纠正水、电解质平衡失调 饮食调整、对症治疗 抗感染治疗 大多数感染性腹泻均为自限性，应避免常规给与抗生素治疗 老年人、糖尿病人、肝硬化者和免疫功能低下者需抗菌治疗 卫生工作者、幼儿教师、食品工作人员 伴有发热等全身症状的中、重度炎性腹泻 病程超过10-14天 旅行者腹泻非特异性治疗非特异性治疗补充水分及电解质 轻中度脱水ORS，重度脱水静脉补液 改变肠道动力药物 慎用，尤其高热、毒血症和粘液脓血便者 改变肠道菌群药物 乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等 肠粘膜保护剂 思密达：吸附病原体和毒素，与肠粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用病原学治疗病原学治疗志贺菌属志贺菌属发热58%，血便25~51% 首选：环丙沙星500mg、氧氟沙星300mg、诺氟沙星400mg bid ×3d 可选：SMX/TMP800mg/160mg bid ×3d，或头孢曲松2g、或阿奇霉素500mg ×1d ，250mg qd ×4d 小儿剂量： SMX/TMP25/5mg/kg，重症者头孢曲松50~75mg/kg ×5~7d非伤寒沙门菌属非伤寒沙门菌属发热71~91%，血便5~34% 治疗重点为补充液体及电解质 不常规推荐抗生素治疗，但重症、年龄<6个月或>50岁、植入物、心瓣膜病、恶性肿瘤、尿毒症需抗生素治疗 首选：环丙沙星、氧氟沙星，疗程5~7d 可选：阿奇霉素 免疫缺陷者疗程为14d或更长（如复发） SMX/TMP、氯霉素耐药率高，头孢曲松、头孢噻肟通常有效 空肠弯曲菌空肠弯曲菌发热53~83%，血便1~37% 易并发格林巴利综合症 首选 红霉素500mg qid ×5d 可选 环丙沙星500mg bid ×3d 阿奇霉素500mg qd ×3d产肠毒素大肠埃希菌产肠毒素大肠埃希菌治疗 TMP/SMX ×3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星×3d）肠致病性大肠埃希菌肠致病性大肠埃希菌治疗 TMP/SMX ×3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星×3d） 肠侵袭性大肠埃希菌肠侵袭性大肠埃希菌治疗 TMP/SMX ×3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星×3d）肠粘附性大肠埃希菌肠粘附性大肠埃希菌 治疗： 可考虑FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星×3d） 肠出血性大肠埃希菌（STEC）肠出血性大肠埃希菌（STEC）大肠埃希菌O157:H7、O26.H11、O111 发热16~45%，血便21~97% 本病与进食未熟透的汉堡有关 自然病程，95%自行缓解，5%复发 避免抗肠动力药物 抗生素可增加HUS危险，但日本报道磷霉素安全有效气单胞菌属/邻单胞菌属气单胞菌属/邻单胞菌属治疗 TMP/SMX ×3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星×3d） 耶尔森小肠结肠炎菌耶尔森小肠结肠炎菌发热68%，血便26% 有肠系膜淋巴结痛易误诊为阑尾炎 通常不需抗生素治疗。严重感染、菌血症、免疫缺陷者需抗菌治疗。 首选：环丙沙星×3d，如非重症予以SMX/TMP或多西环素 可选：头孢曲松。抗假单胞菌氨基糖苷类、氯霉素亦有效 去铁胺可加重病情，应中断。 霍乱弧菌O1或O139霍乱弧菌O1或O139抗生素治疗缩短病程、减少粪量及排菌时间。治疗的关键为补充液体及电解质 首选：氟喹诺酮类（环丙沙星1g ×1d ） 可选 多西环素或四环素×1～3d TMP/SMX ×3d（如敏感） 。8岁以下儿童及孕妇予以SMX/TMP或红霉素 四环素及SMX/TMP耐药已有报道副霍乱弧菌副霍乱弧菌多有摄入海鲜史 抗生素治疗不能缩短病程 体外对氟喹诺酮类、多西环素敏感 艰难梭菌艰难梭菌发热28% 如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物 首选：甲硝唑×10~14d 可选：万古霉素，替考拉宁×10d 不能口服者静脉滴注 复发者：甲硝唑+利福平×10d 住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险，应用BL/BLI危险产单核细胞李斯特菌产单核细胞李斯特菌近年认识到可引起食物中毒，表现胃肠炎伴发热 可合并菌血症及脑膜炎，但比例不详 标准大便培养不能检测 首选：氨苄西林静滴 次选：SMX/TMP静滴 贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫甲硝唑250~750mg tid ×7~10d隐孢子虫隐孢子虫 重症：巴龙霉素×7d 免疫缺陷者：巴龙霉素× 14 ~ 28d HIV患者需应用具高度活性的抗逆转录病毒药物，包括蛋白酶抑制剂 溶组织阿米巴溶组织阿米巴甲硝唑×5~10d+双碘喹啉×20d，或巴龙霉素×7d 替硝唑×3d联合上述药物经验治疗经验治疗早产儿坏死性肠炎早产儿坏死性肠炎病原菌：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌 X线检查见小肠充气可确诊，30~50%有菌血症-腹膜炎， 首选：替卡西林+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星），或第三代头孢菌素 可选：万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素±克林霉素，或氨苄青霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素+甲硝唑 婴幼儿胃肠炎婴幼儿胃肠炎病原菌：肠致病性大肠埃希菌 轻症患者仅需补充液体 首选：SMX/TMP胃肠炎：轻、中腹泻胃肠炎：轻、中腹泻轻度腹泻：不成形便<3次/日，症轻 中度腹泻：不成形便>4次/日，可伴全身症状 病原体：细菌（志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌）、病毒、寄生虫。 儿童大肠埃希菌O157：H7感染发生HUS(溶血性尿毒症综合征）的危险为8~10%，早期SMX/TMP治疗HUS危险性 胃肠炎：轻、中腹泻胃肠炎：轻、中腹泻治疗 轻度腹泻：仅需补液、避免含有乳糖和咖啡因的饮食 中度腹泻：补液以及抗肠蠕动的药物，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超过16mg/d；或者次水杨酸铋每天4次口服，每次2片。 胃肠炎：重度腹泻胃肠炎：重度腹泻重度腹泻：不成形便>6次/日，发热、里急后重、脓血便。严重血便应怀疑大肠埃希菌O157：H7感染 病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴胃肠炎：重度腹泻胃肠炎：重度腹泻治疗：补液为基本治疗 首选：氟喹诺酮类（环丙沙星） ×3~5d 选用：SMZ-TMP ×3~5d 如近期抗生素治疗史（艰难梭菌肠炎可能）：甲硝唑或万古霉素×10~14d，医院获得性腹泻医院获得性腹泻如近期有应用抗生素尤其是林可霉素类、氨苄西林时，需怀疑艰难梭菌所致假膜性肠炎 检测艰难梭菌毒素 治疗：甲硝唑、万古霉素特殊人群的经验治疗特殊人群的经验治疗HIV感染（AIDS）HIV感染（AIDS）腹泻>10d 蓝氏贾第鞭毛虫—甲硝唑、阿苯达唑、甲硝磺酰咪唑、米帕林 隐孢子虫—巴龙霉素、阿奇霉素 环孢子虫—TMP/SMX 贝氏等孢子虫—TMP/SMX、乙胺嘧啶 微孢子虫—阿苯达唑、阿托伐昆 粒缺小肠结肠炎（盲肠炎）粒缺小肠结肠炎（盲肠炎）病原体：败毒梭菌粘膜侵袭，偶于索氏梭菌或铜绿假单胞菌有关 经验治疗确保覆盖梭菌属，如青霉素、氨苄西林或克林霉素；亦需覆盖铜绿假单胞菌 手术切除有争议，但可能需要旅行者腹泻旅行者腹泻病原体：产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、阿米巴原虫、环孢子虫、隐孢子虫 治疗 轻度—无痢疾：易蒙停4mg ×1，而后2mg/腹泻，不超过16mg/d +环丙沙星750mg ×1 重度—痢疾：氟喹诺酮类×3d；如发热或血便勿用易蒙停。