14葡萄球菌感染

null葡萄球菌感染葡萄球菌感染复旦大学华山医院抗生素研究所 林东昉葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述微球菌科，目前包括32种 凝固酶阳性 金黄色葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等 凝固酶阴性（CNS） 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 头状葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等 其它分类 噬菌体 分子生物学 药敏 生化反应 等 葡萄球菌属概述（续）葡萄球菌属概述（续）葡萄球菌在自然中分布广泛 亦是人体寄殖菌 金葡菌多见于鼻前庭、会阴 所有人皮肤均寄殖表葡等葡萄球菌 在无芽胞菌中抵抗力最强 耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药葡萄球菌的特点葡萄球菌的特点革兰染色阳性 无动力 球形 形似一串葡萄 簇状革兰阳性 球菌金葡菌的特点金葡菌的特点金黄色 含血琼脂平板上溶血 产凝固酶葡萄球菌的致病因素葡萄球菌的致病因素毒素 溶血素（α、β、γ、δ），杀白细胞素，表皮剥脱素，红疹毒素，肠毒素（A、B、C、D、E），肠毒素F（TSST-1) 酶 凝固酶，透明质酸酶，葡激酶， 脂酶，β-内酰胺酶，等 其它 荚膜抗原，磷壁酸，A蛋白流行病学流行病学传染源 患者,金葡菌带菌者（25～30%，医务人员达50～90%） 传播途径 皮肤、粘膜、食物和空气吸入 易感者 皮肤、粘膜完整性破坏（烧伤、手术、侵袭性操作） 病毒感染后肺部病变，新生儿，老年人，糖尿病，肿瘤 粒缺，其它免疫缺陷流行病学趋势流行病学趋势绝大部分菌株产青霉素酶 MRS(甲氧西林耐药葡萄球菌）在医院感染分离葡萄球菌中比例不断升高 MRS在社区感染也开始出现 美国、日本VISA流行 2002年美国发现VRSA葡萄球菌耐药性的发展葡萄球菌耐药性的发展S. aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS. aureus葡萄球菌感染的耐药机制葡萄球菌感染的耐药机制产青霉素酶 甲氧西林耐药（methicillin-resistant Staphylcoccus, MRS） mec基因编码，菌株间传播 产生PBP2a 国内以苯唑西林代替甲氧西林检测（今后以头孢西丁） 视为对现有所有β-内酰胺类药物耐药（不论药敏结果如何） 同时对许多种抗菌药物耐药 应选用糖肽类药物根据药敏结果分类根据药敏结果分类青霉素 S →不产青霉素酶葡萄球菌 苯唑西林 S →甲氧西林敏感葡萄球菌 （头孢西丁） 苯唑西林 R →甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药机理甲氧西林耐药机理null上海MRSA的情况上海MRSA的情况prevelence（%）.葡萄球菌感染的耐药机制葡萄球菌感染的耐药机制自溶酶缺乏 MBC / MIC>10，临床意义不明 外排机制 排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药 VISA （vancomycin-intermediate S. aureus ） 日本、美国发现，危害严重 VRSA （vancomycin-resistant S. aureus ） 美国2002年报道发现2株临床分离VRSA金葡菌感染 金葡菌感染 骨髓炎食物中毒皮肤烫伤综合征T中毒休克综合征脓疱病疖肺炎眼内炎心内膜炎蜂窝织炎葡萄球菌感染葡萄球菌感染皮肤软组织感染 毛囊炎、疖、痈、脓疱疮、天疱疮、伤口感染、褥疮感染、肛周脓肿、麦粒肿、烫伤样皮肤综合征、 海绵窦血栓静脉炎、乳腺炎疖疖毛囊炎毛囊炎痈痈比疖大 影响皮下组织 相互联通脓疱病脓疱病皮肤感染 常见 金葡菌 化脓性链球菌 儿童 转归：黄色痂皮暗褐色丹毒丹毒蜂窝织炎蜂窝织炎急性、播散性 影响皮肤和皮下组织 先前皮肤损伤眶周脓肿眶周脓肿葡萄球菌感染葡萄球菌感染血流感染 G+有接近或超过G-趋势，其中葡萄球菌占40% 主要为金葡、表葡 起病急、毒血症、关节症状、肝脾肿大、休克、皮疹、迁徙病灶（肝脓肿、脑脓肿、肾周脓肿、脾脓肿） 葡萄球菌感染（续）葡萄球菌感染（续）感染性心内膜炎（IE） 葡萄球菌有上升趋势 尤其心脏换瓣手术2个月内，静脉药瘾者 金葡菌所致起病急 表葡所致亚急性起病心内膜炎心内膜炎葡萄球菌感染（续）葡萄球菌感染（续）肺炎 主要为金葡菌 继发于病毒感染后、昏迷、头部外伤、VAP等 葡萄球菌感染（续）葡萄球菌感染（续）化脓性脑膜炎 葡萄球菌脑膜炎仅占化脑1％～2%，多见于儿童 血源播散、面部感染蔓延 异物植入相关感染 血管内导管、腹透管、体液分流系统、人工关节、人工晶体、乳房植入物等 凝固酶阴性葡萄球菌占50% 取出异物至关重要葡萄球菌感染（续）葡萄球菌感染（续）肠炎 金葡菌肠毒素（耐热）所致 恶心、呕吐、腹痛、腹泻食物中毒食物中毒急性食物中毒的20% 产肠毒素 B (热稳定) 常见的被污染食品 面包 罐头食品 冰淇淋 食物外观、气味、口感通常正常 潜伏期2～6小时 通常无发热 自限性，8小时左右 葡萄球菌感染（续）葡萄球菌感染（续）尿路感染 表葡见于有留置导尿史者 腐生葡萄球菌见于青壮年女性 骨及关节感染 骨髓炎、关节炎 葡萄球菌感染（续）葡萄球菌感染（续）中毒休克综合征 毒素为TSST-1 高热、休克、腹泻、皮疹 多见于用月经棉塞的青年妇女 治疗：病原、对症、激素中毒休克综合征中毒休克综合征高热 (>39.9℃) 猩红热样皮疹 低血压休克 恢复期脱屑葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征起病突然 口周红斑 晒伤样皮疹，疼痛向周身扩散 迅速出现大疱、剥脱 剥脱区域干燥 皮肤脱落，持续3～5天 起病后10天康复 病原诊断病原诊断根据临床：疖、痈、毛囊炎等 细菌培养 结果须谨慎解释 注意鉴别寄殖与感染 有时需多次培养 抗葡萄球菌药物抗葡萄球菌药物β-内酰胺类 耐酶青霉素：苯唑西林、邻氯西林 第一代头孢 酶抑制剂合剂：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 其他β-内酰胺类 糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素） 氨基糖苷类 庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿贝卡星抗葡萄球菌药物（续）抗葡萄球菌药物（续）利福平 磷霉素 氟喹诺酮类 林可酰胺类 克林霉素、林可霉素 SMZ-TMP 夫西地酸（褐霉素）抗葡萄球菌药物（续）抗葡萄球菌药物（续）链阳性菌素 奎奴普丁-达福普汀 恶唑烷酮 利奈唑胺 Oritavancin Tigilicycline 晚霉素类、达托霉素均对MRS具良好活性上海地区葡萄球菌的敏感性上海地区葡萄球菌的敏感性2000年，上海地区11家医院耐药监测 共分离G+菌 6297 株（医院感染分离株居多） 金葡菌 1976 株 其中 MRSA 62.7% CNS 2629 株 其中 MRCNS 76.9% 全部葡萄球菌产青霉素酶 MRSA、MRCNS均多重耐药 MSSA、MSCNS对以下药物敏感率>90%: 苯唑西林，阿莫西林/克拉维酸 第一、二、三代头孢菌素上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株经验治疗考虑葡萄球菌感染时经验治疗考虑葡萄球菌感染时医院感染应该应用对MRS有效药物 社区感染也要警惕MRS可能葡萄球菌感染的病原治疗葡萄球菌感染的病原治疗不产青霉素酶菌株（极少） 青霉素 产青霉素酶菌株 第一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂 MRSA、MRCNS 去甲万古、万古霉素、替考拉宁葡萄球菌感染的治疗（续）葡萄球菌感染的治疗（续）严重感染须联合用药 常用联合用药 耐酶青霉素 +氨基糖苷类 一代头孢 +氨基糖苷类 肾毒性，需TDM 万古/去甲 +氨基糖苷类 万古/去甲 + 磷霉素 ± 利福平 葡萄球菌感染的预后葡萄球菌感染的预后葡萄球菌感染的预防葡萄球菌感染的预防保持皮肤、粘膜清洁、完整 避免挤压疮、疖 避免不必要激素、广谱抗生素和侵袭性操作应用 保护易感人群 隔离 隔离MRSA感染者可减少传播 但在MRSA高发区困难 洗手 带菌者处理 局部应用新霉素、杆菌肽或莫匹罗辛软膏谢谢！谢谢！