15厌氧菌感染

null厌氧菌感染厌氧菌感染林东昉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所null厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原 由厌氧梭状芽孢杆菌所致的特殊病症如气性坏疽、破伤风、肉毒中毒等为临床医生熟知和重视，由无芽孢厌氧菌所致的感染忽视和漏诊 发病率呈增多趋势 厌氧菌培养技术的改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定 厌氧菌在感染病中的的重要地位已受到广泛重视 广谱抗菌药、激素、免疫抑制剂的应用 外科新技术、新材料的推广 厌氧菌分类厌氧菌分类革兰阳性球菌 革兰阴性球菌 革兰阳性杆菌 产芽孢 非产芽孢 革兰阴性杆菌 临床常见的厌氧菌*临床常见的厌氧菌*正常厌氧菌群在体内的分布正常厌氧菌群在体内的分布发病机理发病机理厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染 梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外 皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理 氧化还原电势（Eh）减低有利于厌氧菌的繁殖 造成Eh降低的主要原因 供血不足 组织坏死 同时存在需氧菌或兼性厌氧菌 厌氧菌易感因素厌氧菌易感因素基础疾患与厌氧菌感染基础疾患与厌氧菌感染口腔、胃肠道、生殖道疾病或女性盆腔外科手术 人或动物咬伤 吸入 糖尿病—胆道感染、骨髓炎 结肠癌—败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染 粒细胞缺乏—结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭菌 Down综合征—严重牙周疾病 AIDS—严重牙周疾病厌氧菌所致感染厌氧菌所致感染厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染 胸腔、腹腔、盆腔和SSTI为多见，占感染的70%~93%，但1/3~2/3为混合感染null厌氧菌感染的发生率厌氧菌感染的发生率中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑脓肿：厌氧菌20-40％ 脑膜炎：仅约占1％左右 其他 硬膜下 硬膜外脓肿 化脓性血栓性静脉炎 呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染 口腔及附属结构感染 咽、扁桃体及周围感染 鼻窦炎、中耳炎、乳突炎 胸腔内感染 吸入性肺炎 肺脓肿 脓胸 腹腔内感染腹腔内感染肝脓肿：40％～60％ 胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达20％ 阑尾炎：脆弱类杆菌占25％～90％ 肠道感染： 其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎诊断诊断厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性现及可靠的细菌学检测结果 病原学诊断 厌氧菌的分离培养鉴定 气相色谱（与离子色谱）分析 免疫学检测及其他 DNA探针 PCR检测 厌氧菌感染的线索厌氧菌感染的线索损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味 感染部位接近粘膜表面 某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎 感染继发于人或动物咬伤 组织或渗出物中有气体 组织坏死、坏疽、脓肿形成 化脓性血栓性静脉炎 恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺） AG、SMZco、早期FQ、氨曲南、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗 厌氧菌感染细菌学线索厌氧菌感染细菌学线索血性渗出物呈黑色，该渗出物紫外线下呈红色荧光（产黑色素普雷沃菌或卟啉单孢菌感染） 渗出物中有“硫磺颗粒”（放线菌病） 脓性标本常规培养无细菌生 长，但革兰染色见大量细菌，且形态上较一致在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长 培养物产气，并有腐败恶臭 在含100mg/L卡那霉素和新霉素的培养基中有GNB生长 在厌氧琼脂平板上有典型菌落，刚长出的产黑色素菌落在紫外灯下呈红色荧光治疗治疗抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用 脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施 成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施治疗原则治疗原则破坏厌氧环境 局部病灶清除 清除坏死组织 解除梗阻 选择合适的抗菌药物 根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗 病原菌不明时，进行经验治疗 选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物 厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药 对症处理与支持治疗 脓毒性血栓性静脉炎应用肝素 破伤风抗毒素 血浆或全血 积极治疗原发病 常用抗厌氧菌药物常用抗厌氧菌药物几乎总有抗厌氧菌活性 甲硝唑、替硝唑 氯霉素 碳青霉烯类 BL/BLI 通常有抗厌氧菌活性 头霉素类 林可酰胺类 广谱青霉素呈现不同的抗厌氧菌活性 青霉素 氧头孢烯类、个别头孢菌素 四环素 万古霉素 大环内酯类 FQs：曲伐沙星、克林沙星硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑 对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难梭菌， NSF-GPR如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药 药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血脑屏障 消除半衰期5-10h 毒性低，对正常菌群影响小 适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药 混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药 氯霉素氯霉素抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好 组织浓度高，易透入脑脊液 对正常菌群影响小 骨髓抑制作用 适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染碳青霉烯类碳青霉烯类常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他培南 超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧GPC、梭菌属等） 适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染 各种免疫缺陷患者感染 下呼吸道感染等严重院内感染 需氧菌及厌氧菌混合感染 多重耐药GNB感染 PRSP感染 细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）BL/BLIBL/BLI抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效 AM/CL AM/SB TC/CL PIP/TAZ CPZ/SB 适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染头霉素类头霉素类常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 对GNB及GPC的抗菌活性与2nd头孢相仿 对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用 对GNB产生的ESBLs稳定 适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染 林可酰胺类林可酰胺类临床应用品种：林可霉素、克林霉素 对大多数GPC及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药 在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障 长期应用易引起艰难梭菌肠炎 适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染 混合GNB感染时，应联合应用AG 青霉素类青霉素类青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素 氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似 羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，血药浓度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科和CNS感染 替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率国外已达25% 广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作为抗厌氧菌的治疗药物 氧头孢烯类氧头孢烯类常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢 具3rd头孢菌素的抗菌谱及活性 对脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、厌氧GPC、放线菌属、梭菌属、丙酸杆菌属具高度抗菌活性 适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染 氟喹诺酮类氟喹诺酮类第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸 第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等 第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧氟沙星 第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如加替沙星、莫西沙星、克林沙星等大环内酯类大环内酯类为抑菌剂，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属和厌氧球菌，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等 适用于口咽部厌氧菌感染 沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素 新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素 糖肽类糖肽类常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 对艰难梭菌具活性 口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎常见厌氧菌感染的治疗 口腔厌氧菌感染常见厌氧菌感染的治疗 口腔厌氧菌感染致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆菌属、其他GNR、韦荣球菌属 治疗 首选：青霉素类 次选：红霉素等、林可酰胺类 呼吸系统厌氧菌感染呼吸系统厌氧菌感染病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌、NSF-GPR（放线菌、真杆菌、乳酸杆菌），多数为混合感染 治疗 首选：林可酰胺类 次选：氯霉素、甲硝唑 均与AG合用 亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类腹腔内厌氧菌感染腹腔内厌氧菌感染病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜胆菌、消化链球菌、其他拟杆菌、普雷沃菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产气荚膜梭菌，常与兼性菌混合 治疗 首选：甲硝唑、林可酰胺类 次选：氯霉素 均需联合AG 亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类妇产科厌氧菌感染妇产科厌氧菌感染病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单孢菌、放线菌、真杆菌、梭杆菌属，常与兼性菌混合 治疗 首选：青霉素类，如哌拉西林 次选：甲硝唑、林可酰胺类 均与AG联合 亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类皮肤软组织厌氧菌感染皮肤软组织厌氧菌感染病原菌 吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、龋齿放线菌、产黑色素普雷沃菌 非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、放线菌、具核梭杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌 糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、其他拟杆菌、产黑色素普雷沃菌 治疗 首选：BL/BLI、青霉素类 次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类假膜性肠炎假膜性肠炎病原菌：艰难梭菌艰难梭菌生物学特征艰难梭菌生物学特征有芽孢 革兰阳性 厌氧菌 产肠毒素 3％的健康人和 20％～40％的住院患者携带假膜性肠炎假膜性肠炎1935年被命名 1978年，被认为是假膜性肠炎的病原 3年后，发现肠毒素A和B，现已成为诊断方法 肠毒素作用机制 影响成纤维细胞的肌动蛋白－细胞骨架 肠上皮细胞蛋白合成发病机理发病机理抗菌药破坏肠道正常菌群 艰难梭菌大量繁殖 产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素），破坏靶细胞骨架 粘膜损伤和炎症病理表现病理表现临床表现临床表现常见于应用抗菌药5～10天后 发热（30％～50％） 白细胞升高（50％～60％） 肠道表现 排粪次数增加（多至20次）、水样便、黏液血便、恶臭、排出假膜 腹痛（20％～33％） 乏力、厌食、低蛋白血症、肠出血、脱水 中毒性巨结肠 复发性艰难梭菌腹泻（20％，孢子？自身易感？外界获得？） 临床表现——胃肠外（少见）临床表现——胃肠外（少见）脾脓肿 骨髓炎 反应性关节炎 腱鞘炎 Reiter综合征Pseudomembranous Colitis Associated with Clostridium difficile N Engl J Med. 2005 Dec 8;353(23):2491  Pseudomembranous Colitis Associated with Clostridium difficile N Engl J Med. 2005 Dec 8;353(23):2491  治疗原则治疗原则尽可能停用相关抗菌药 补充水和电解质 避免使用抗肠蠕动药物 保守治疗无效，甲硝唑口服 首次复发可以使用原用药物 尽可能不用万古霉素治疗药物治疗药物甲硝唑 万古霉素 利福平 考来烯胺 杆菌肽 替考拉宁 夫西地酸 丙球CNS厌氧菌感染CNS厌氧菌感染病原菌：脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌，部分呈混合感染 治疗 首选：青霉素类+甲硝唑或氯霉素 亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类菌血症菌血症厌氧菌占1％～12％ 病原菌：脆弱拟杆菌组、消化链球菌 治疗 经验治疗：根据原发病、可能的病原菌选用甲硝唑、BL/BLI、碳青霉烯类等药物 针对性病原治疗骨髓炎骨髓炎较少见 病原菌：拟杆菌属为主 治疗 首选：林可酰胺类 次选：氯霉素或甲硝唑 厌氧菌感染的预防（1）厌氧菌感染的预防（1）原则 避免引起组织氧化还原电势减低的情况 防止正常厌氧菌群进入伤口、体腔 应用抗毒素（破伤风抗毒素） 预防迁徙扩散（如肺脑） 避免降低组织氧化还原电势 彻底清创、去除坏死组织 去除异物 闭合死腔 重建良好血供 良好的外科技术厌氧菌感染的预防（2）厌氧菌感染的预防（2）预防引入厌氧菌 清洗（淋浴、冲洗） 消毒剂（碘、过氧化氢、苯扎氯铵） 抗生素（局部、肠道、全身） 避免吸入 隔离外科病房 避免长时间生产 内镜检查需轻柔 避免腹股沟静脉插管 THANK YOU！THANK YOU！