小便訓練

如廁訓練如廁訓練如廁訓練如廁訓練 羅湘敏教授 國立屏東教育大學特殊教育學系 幼兒如廁能力(toilet training)的訓練主要有兩個模式：一是T. Berry Brazelton 1962年所 提出的兒童取向漸近的方法(child-oriented gradual method)；一是1971年R. M. Foxx和N. H. Azrin等人提倡的結構式--行為取向的訓練(structured-behavioral toilet training)，他們在1974 年出版了Toilet Training in Less Than a Da 一書 (Issenman, Filmer, & Gorski, 1999). 壹、兒童取向漸近法 Brazelton認為幼兒如廁能力的發展必須在大小便的肌肉控制和神經成熟已發展充份後 ，才能訓練幼兒大小便。這種模式認為有三種因素影響如廁訓練：(1)生理成熟；(2)對指令 的理解和反應；及(3)動機、模仿的慾望(Brazelton, Christophersen, Frauman, Gorski, Poole, Stadtler, & Wright, 1999; Stadtler, Gorski, & Brazelton, 1999)。Brazelton神經/行為模式的觀點 主要強調兒童的準備程度，他提出一些生理和行為方面的指標，如大小便反射動作的自主 控制(大約在九個月出現)，配合訓練的能力(大約在一歲半到兩歲間出現)，和大小便相關的 神經方面充份的發展(大約在一歲半出現)。而幼兒在一歲半到兩歲半間可能現出準備的 跡象，這些跡象包括如下(American Academy of Pediatrics, 1999)： � 幼兒可以模仿您的行為 � 幼兒開始將物品歸位 � 幼兒會表現出自主性，如說"不要"。 � 幼兒表現出對如廁訓練的興趣，如跟您到浴室。 � 幼兒能走路和坐下 � 幼兒應先會表達出尿尿了或大便了，然後才會表達出要尿或大便的需求。 � 幼兒能夠將褲子拉上或脫下 由於幼兒的發展不會完全一樣，因此沒有一個訓練幼兒如廁能力的正確年齡，而是依 據個別幼兒的準備程度來考量。雖然Brazelton等人認為幼兒在十八個月大準備程度成熟後 就可以開始訓練如廁，但是美國小兒科學會(American Academy of Pediatrics, 1999)不建議在 兩歲前訓練幼兒如廁。一般幼兒在兩歲到兩歲半間可以開始訓練如廁，兩歲半到三歲間更 好訓練。一般幼兒大小便能力的發展如下表，但是有特殊需求的幼兒，可能因為生理功能 方面的限制，在大小便控制能力的發展會較一般兒童慢，如唐氏兒一般小便是48月，大便 是42月，更有些兒童可能終身都無法發展出這方面的能力。 一般幼兒大小便能力發展的順序一般幼兒大小便能力發展的順序一般幼兒大小便能力發展的順序一般幼兒大小便能力發展的順序 __________________________________________________________________ 10月 嬰兒能表達尿濕了或大便了的行為 12月 嬰兒大便的行為較有規律 15月 有人陪伴下, 幼兒能短暫的坐在馬桶上 18月--21月 小便較有規律 22月 幼兒可以表達上廁所的需求 24月--36月 白天已經能控制，但偶會失控，必須提醒上廁所 30月 幼兒能夠告訴他人要上廁所 34月 幼兒可自己坐在馬桶上 3歲--4歲 兒童可以自行上廁所，可能需要人幫忙穿脫褲子，擦屁股 4歲--5歲 完全獨立 ________________________________________________________________ (修正自Orelove & Sobsey, 1996, p342) 除了上述一般如廁能力發展外，在訓練如廁能力時，也要考慮下列各點： � 雖然女孩和男孩在最初的生理準備程度上沒有差異，但是女孩比男孩較早完成如廁能力 。可能是因為女孩較易受到社會因素的影響，而男孩較依賴生理的成熟程度。 � 飲食的影響，雖然大多數兒童未必會因為長期低纖維的飲食習慣而導至便秘，但少數兒 童可能因為長期低纖維的飲食習慣而導至便秘，因此對某些兒童可以考慮飲食的調整。 � 一般馬桶對幼兒言可能會因為坐不穩而產生掉下去的恐懼感，此外由於幼兒的腳無法穩 定的踏在地面上，而使得幼兒在大便時缺少控制肌肉的助力，因此最初使用幼兒便器或 放置矮凳讓幼兒雙腳可以平穩的放置會比較好。 � 考慮幼兒的情緒狀態和最適當的時間，如幼兒最可能合作的時間。 � 考慮幼兒的注意力廣度，可以提供幼兒喜歡的玩具或會讓他分心的事物、活動，以便讓 幼兒坐在幼兒馬桶上時不會覺得不舒服。 � 注意幼兒的挫折狀態，隨時可予適當的鼓勵。 貳、如廁的訓練方法 一、如廁訓練的原則：在訓練兒童如廁行為時，除了上述Brazelton所強調的兒童成熟度外 ，下列原則也可供參考(Bailey & Wolery, 1995)： 1、評估兒童如廁能力的準備程度：除了上述所提及的準備跡象外Bailey & Wolery等人也 提出了一些如廁訓練時應考慮的事情，如兒童是否具備一些先備技能？如兒童的膀胱控制 能力？是否能保持一段時間內褲乾？是否能一次尿出大量的尿？是否能適當的坐在馬桶上 ？除此外也要考慮是否有生理醫學方面的問題，以及選擇適當方便的訓練時間，如不要有 急迫待辦的事情。 2、先訓練白日的如廁行為再訓練夜間的行為，因為兒童在白日對生理感覺較警覺，且白 日的如廁能力較夜間的如廁能力較早發展。 3、從訓練小便開始，因為(1)兒童小便次數比大便次數多，因此有更多機會訓練；(2)增加 兒童小便次數比增加大便次數容易；(3)因為大便也常常會伴隨小便發生。但是當兒童表 現出明顯的要大便的徵兆時，也要適時的加以訓練。 4、開始如廁訓練時，要從坐在馬桶上開始。雖然男孩最後是站著尿尿，但是開始訓練時 以坐著較佳，因為(1)兒童在剛開始訓練時，可能較不會立刻的尿，他們可能需要呆一會 兒，因此坐著比站著等較適合；(2)小男孩尿尿方向的控制能力較差，坐著比較衛生乾淨 ；(3)因為大便可能會伴隨發生，坐在馬桶上較方便處理、控制和訓練。 5、在所有相關的場所，如學校、家庭等都要訓練，如此訓練比較有效。 6、在如廁訓練的後期要教導兒童表達上廁所的需求。 7、要同時教導兒童上廁所時所需要的相關技能，如穿脫衣褲、洗手等。 二、如廁訓練的方法 1、定時作息表法(schedule method)：此法主要是定時的帶兒童到廁所。兩種方法如下： (1)固定的時間間隔，如每一小時帶兒童到廁所；(2)觀察找出兒童在正常攝食飲料的情 況下，大概尿尿或尿濕褲子的時間，然後在接近可能會尿尿的時候，帶兒童去廁所。這 兩種方法都會要求兒童坐在馬桶上一段時間(5-10分鐘)。定時作息表法對一般兒童的如 廁訓練很有效，但是對有特殊需求的兒童，則效果參半。因為要花許多時間和次數去廁 所。因此Bailey & wolery不建議此法用在有特殊需求兒童的如廁訓練。 2、分配練習法--改善定時作息的過程(distributed practice method--improved scheduled procedure)：Fredericks等人提出，此法和定時作息法相似，但有些改善。其方法如下： （1）收集兒童大小便模式的基準線，在兒童清醒狀態下，連續十四天，每隔半小時記錄 是否有大小便？在那裡大小便(廁所, 褲子上)？在過去的半小時吃或喝過什麼東西？多少 的量？ （2）分析資料，找出大小便的模式。此法和定時作息法不同處在於要確定最常出現小便 行為的兩個時間，這兩個時間將當做最初的訓練時段。如果兩星期的觀察無法顯示出兩個 最有可能尿尿的時間，則要繼續觀察兩個星期，收集資料。 （3）選擇適當的增強物以便訓練如廁時用，最好這個增強物只有用在如廁訓練時，如此 可以增強效果，避免飽足效應 (satiation effect)。 （4）在最常會尿尿的兩個時間開始如廁訓練，並配合增強物的應用。方法如下：當接近 訓練時間時，大人告訴兒童"走！去上廁所"，並帶兒童到廁所，兒童要坐在馬桶上10分鐘 ，如果有尿尿，就給予增強物，如果沒有尿尿，兒童可以離開五分鐘再回來坐五分鐘，如 果有尿尿，就給予增強物，如果還是沒尿尿就回到原來的活動或地點，然後在下一個時間 重覆這個過程，每次訓練都要記錄。 （5）收集並記錄在如廁訓練時兒童的表現，如果兒童在上述兩個時間有尿尿的行為超過 一半以上且持續兩個星期，就可以一邊持續訓練，一邊如步驟(1)般收集其他時間大小便 行為的基準線。 （6）如果連續兩星期在上述兩個時間，兒童的尿尿行為超過75%，就可以選擇適當的第 三個或者第四個時間的如廁訓練，其方法一如前面的施行步驟。 （7）如果在上述所有時間有尿尿的行為超過75%，並且整天都不會尿濕褲子，就教導兒 童表達需要上廁所的行為。 3、快速訓練法 (rapid method) Foxx和Azrin等人所提出，主要是在短時間內訓練自發獨立的如廁行為。這種方法需 要在一天內連續幾個小時(4-8)練習，也需要一位教師對一至二位兒童訓練。如廁訓練的第 一階段是膀胱訓練(bladder training)，主要是訓練幼兒控制大小便的動作能力，在訓練過 程中也要同時系統性的應用提示/協助--褪化(prompting-fading)的技巧。其訓練的要點和步 驟如下： (1)給兒童多喝水，如每一小時一杯水，如此可以增加兒童小便的需求和訓練機會； (2)讓兒童坐在馬桶上約10分鐘； (3)如果兒童有小便，立刻給予讚賞； (4)當不在廁所時，如果每隔一段時間(10分鐘)，兒童沒有尿濕褲子，如要兒童摸摸褲襠 ，感覺到乾的褲襠，然後給予讚賞，如"好棒喔！沒有尿尿"； (5)漸近的引導兒童自行上廁所，穿脫褲子和沖水等行為，而教師給予的協助要隨著兒 童的進步慢慢減少。 (6)若有尿濕褲子，可做下列事：a、口頭斥責尿濕行為；b、要兒童到廁所，脫下褲子 ，坐在馬桶上1-2秒，再穿上褲子；c、要兒童摸摸濕褲子；d、兒童脫下濕褲子，自 己洗褲子或其他弄髒的地方。在過程中要給予兒童適當漸進的協助。 （7）持續讚賞兒童不尿濕的行為，若尿濕褲子則採取步驟(6)的方法，但省掉摸濕褲子 。