中国后循环缺血的专家共识

· · 与讨论 · 中国后循环缺血的专家共识 中国后循环缺血专家共识组 一 、对后循环缺血的认识及其定义和意义 后循环又称椎基底动脉系统 , 由椎动脉 、基底动脉和大 脑后动脉组成 , 主要供血给脑干 、小脑 、丘脑 、枕叶 、部分颖叶 及上段脊髓 。 后循环缺血 是 常见的缺血性脑血管病 , 约占缺血性卒中的 。 后循环缺血的认识历史 上世纪 年代 , 发现一些 颈动脉系统短暂性缺血发作 患者有颈动脉颅外段的 严重狭窄或闭塞 , 推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支 循环供血 , 处 于相对缺血状态 , 称为 “ 颈动脉供血不 足 ” 滋 。 将此概念引申到后循环 , 产生 了“ 椎 基底动脉供血不足 ” ‘ , 的概 念 。 可见 , 经典的 概念有两个含义 , 临床上是指后循环 的 , 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力 学性低灌注川 。 世纪 年代后 , 明确颈动脉系统缺血只有 和梗 死两种形式 , “ 颈动脉供血不足 ” 概念即不再使用 。 然而 , 由 于对后循环缺血认识的滞后 , 概念仍被广泛使用 , 并产 生一些不确切的认识 如多将头晕 眩晕归咎于 将颈椎 骨质增生当作 的重要病因 更有将 的概念泛化 , 认 为它是一种既非正常又非缺血的状态 。 这些情况在我国尤 为严重 , 导致 概念不清 、诊断标准不明 、处置不 。 后循环缺血的认识现状 世纪 年代后 , 随着临 床研究的深人和研究技术的发展 , 对后循环缺血的临床和病 因有了几项重要认识〔 后循环缺血的主要病因是动 脉粥样硬化 , 而颈椎骨质增生仅是罕见的情况 后循环 缺血的最主要机制是栓塞 无论是临床或影像学检查都 无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态 虽然头晕 眩晕是后循环缺血的常见症状 , 但头晕 眩晕的常见病因却 并不是后循环缺血 。 基于以上认识 , 国际上已用后循环缺血 概念取代了 概念 , 国际疾病分类中已不再使用 。 , 后循环缺血的定义 是指后循环的 和脑梗死 。 其 同义词包括椎基底动脉系统缺血 、后循环的 竹 与脑梗死 、 椎基底动脉疾病 、椎基底动脉血栓栓塞性疾病 。 鉴于 弥散加权成像 发现约半数的后循环 竹 有明确的梗 死改变且 与脑梗死的界限越来越模糊 , 因此用后循环缺 血涵盖后循环的 与脑梗死 , 有利于临床操作〔’, 。 二 、后循环缺血的发病机制和危险因素 后循环缺血的主要病因和发病机制 ‘名 〕 动脉粥 样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现 。 导致后循环 通信作者 李焰生 , 上海交通大学医学院附属仁济医院 神经科 · 缺血的机制包括 大动脉狭窄和闭塞引起低灌注 、血栓形成 及动脉源性栓塞等 。 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和 颅内段 。 栓塞是后循环缺血的最常见发病机制 , 约 占 , 栓子主要来源于心脏 、主动脉和椎基底动脉 。 最常见 栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端 。 穿支小动 脉病变 , 包括玻璃样变 、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬 化病变 , 好发于桥脑 、 中脑和丘脑 。 后循环缺血的主要危险因素〔’石 〕 与颈动脉系统缺血 相似 , 除不可调节的年龄 、性别 、种族 、遗传背景 、家族史 、个 人史外 , 主要是生活方式 饮食 、吸烟 、活动缺乏等 、肥胖及 多种血管危险因素 , 后者包括高血压 、糖尿病 、 高脂血症 、心 脏病 、卒中 皿 病史 、颈动脉病及周围血管病等 。 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 以往认为 转头 颈可使骨赘压迫椎动脉 , 导致后循环缺血 , 由于前庭神 经核对缺血敏感 , 故而产生头晕 眩晕 。 这种以假设代替证 据的模式是导致 诊断混乱的重要原因 。 而临床研究则 证明颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素 , 因为 在有或无后循环缺血的中老年人群间 , 颈椎骨质增生的程度 并无显著差别 , 只有血管性危险因素的不同 连续的椎动 脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压 进行转颈后 的多普勒超声检查 , 未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外 段受压比率有差异〔 〕。 三 、后循环缺血的临床表现和诊断 后循环缺血的主要临床表现 后循环缺血的常见症 状 头晕 眩晕 、肢体 头面部麻木 、肢体无力 、头痛 、 呕吐 、复 视 、短暂意识丧失 、视觉障碍 、行走不稳或跌倒 。 后循环缺血 的常见体征 眼球运动障碍 、肢体瘫痪 、感觉异常 、步态 肢体 共济失调 、构音 吞咽障碍 、 视野缺损 、 声嘶 、 综合征 等 。 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表 现是后循环缺血的特征表现 。 后循环缺血的常见综合征 后循环 、小脑梗死 、延脑 外侧综合征 、 基底动脉尖综合征 、 综合征 、 闭锁综合 征 、大脑后动脉梗死 、腔隙性梗死 运动性轻偏瘫 、共济失调 轻偏瘫 、构音障碍一拙手综合征 、纯感觉性卒中等 。 常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致 密和血管支配与神经结构的非一一对应特点 , 决定了绝大多 数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现 , 极少只表现为 单一的症状或体征 。 单纯的头晕 眩晕 、晕厥 、跌倒发作或短 暂意识丧失等很少由后循环缺血所致咚川 。 后循环缺血的评估和诊断 详细的病史 、 体格检查和 神经系统检查是诊断的基础 。 要仔细了解病史 , 特别是症状 的发生 、形式 、持续时间 、伴随症状 、演变过程及可能的诱发 因素 要注意了解各种血管性危险因素 要注重对脑神经 视 觉 、眼球运动 、 面部感觉 、 听觉 、前庭功能 和共济运动的检 查 。 对以头晕 眩晕为主诉者 , 一定要进行 一 检查 以排除良性发作性位置性眩晕〔’“ ,“ , ” 〕。 对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查 , 主要是 检查〔’ ,, ’ , ‘, 〕。 对急性病变最有诊断价值 。 头颅 检查易受骨伪影影响 , 诊断价值不大 , 只适用于排 除出血和不能进行 检查的患者 。 应积极开展各种血管检查 , 数字减影血管造影 、 血管 造影 、 血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和 明确颅内外大血管病变 , ‘ 〕。 各种检查各有特点 , 不同检查 间的相关研究还缺乏 。 经颅多普勒超声 检查可发现 椎动脉的狭窄或闭塞 , 但不能成为诊断后循环缺血的惟一依 据 。 多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞 。 颈椎的影像学检查不是首选或重要检查 。 四 、后循环缺血的防治 急性期治疗 , 目前仍缺乏专门针对后循环缺血的 大随机对照研究结果 , 因此对后循环缺血的急性期处置 与前循环缺血性卒中相同。 应积极开展卒中单元的组织化 治疗模式 。 对起病 内的合适患者可以开展重组组织型 纤溶酶原激活物 一 静脉溶栓治疗 。 有条件者行动脉溶 栓治疗 , 治疗时间窗可适当放宽 。 对所有不适合溶栓治疗且 无禁忌证者 , 应予以阿司匹林 一 酬 治疗 。 其他治 疗措施可参考国内外相关的治疗指南 。 预防 参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危 险因素 。 鉴于栓塞多见 , 应积极开展病因检查 。 诊断明确者 应进行抗栓治疗 。 单用或联合使用抗血小板制剂有重要的 预防作用 。 应探索血管成形支架术的疗效 。 宣教 积极开展后循环缺血尤其是医师的继续再教 育 , 更新观念和知识 , 不再使用 概念 。 应加强宣教 , 正确 掌握后循环缺血的早期表现 , 实现早发现 、早诊断 。 应正确 认识后循环缺血的危险因素 , 建立科学的预防观 。 五 、后循环缺血的临床研究 应积极推动我国在此领域的临床研究 , 建立国家性或地 区性的登记系统和数据库 。 应规范后循环缺血的诊断标准 和防治措施 。 六 、有关后循环缺血的几个重要认识 后循环缺血包括后循环的 和脑梗死 。 后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同 , 颈椎病不 是主要病因 。 头晕 眩晕是后循环缺血的常见表现 , 但头晕 眩晕的 常见病因却并不是后循环缺血 。 后循环缺血的诊断 、治疗和预防应与前循环缺血一致 。 参 考 文 献 过 , , 州 , 即 压 汕 , , 一 而 , , 而 己 , 一 叩 。 , , 一 而 , , 名 砂 卿 加 近 刚 肋 , , 石 , , 琦 , 〕 蔽 罗 , , 一 卿 , 苟 昭日 , , 心 哪 或 址吐 耐 呵 硕 , , 名 刘 即 阅 · , , 巧 一 汕 ”, 目 , 山 , 以 · 却 己 西 ” 呵 , , , , 一 , , , 玩初 , 加 由 , , 一 , 一 , , 币 面 帅 群 , , 卿 叮 帅 以 , 抖 , 一 , 毗 卿 卿 呵 , , 一 , , , 即 加 , 旅 的 , , 一 , , 比 , 吐 叼 流 , , 一 中国后循环缺血专家共识组专家 按照姓氏汉语拼音顺序 陈海波 北京医院 , 陈康宁 第三军医大学附属西南医院 , 陈晓春 福建医 科大学协和医院 , 程众 天津医科大学总医 院 , 董强 上海复旦大 学华山医院 , 董绥君 厦门市第一医院 , 冯加纯 吉林大学第一医 院 , 贺茂林 北京世纪坛医院 , 胡长林 重庆医科大学附二院 , 胡 兴越 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , 胡学强 中山大学附属第 三医院 , 季晓林 福建省级机关医院 , 郎森阳 北京解放军 医 院 , 李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院 , 刘春风 苏州大 学附属第二医院 , 刘鸣 四川大学华西医院 , 潘小平 广州市第一 人民医院 , 戚晓昆 北京海军总医院 , 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, 后循环的缺血症状大多由血流动力学障碍所致 , 故把后循环短暂性缺血症状诊断 为稚基底动脉供血不足 , 医生 习惯给 岁以上的眩晕患者常规摄颈稚片 , 只要颈推有骨质增生 , 就把 颈椎病变和稚基底动脉缺血与颈稚病联系起来 , 诊断颈稚病压迫推动脉引起脑缺血成 了某些 医生的惯常思 维模式 。 但事实上 , 由颈椎压迫推动脉引起缺血症状非常少见 , 临床遇到的眩晕患者中 , 与颈推病相关的眩 晕也是罕见的 。 这个诊断的泛化 , 掩盖 了许多疾病的诊断 。 为此 , 中国后循环缺血专家共识组 出台了“ 中国 后循环缺血的专家共识 ” , 从临床术语的使用到诊断思路等多方面达成一致意见 , 对新的术语进行 了详细描 写 , 提出了临床诊断标准 , 这将对国内相关疾病的诊断起到积极的推动作用 , 对神经 内科 、耳鼻喉科 、骨科 、 中 医科 、全科 医师具有很好的指导作用 。 配合“ 共识 ” 的发表 , 我刊约请王拥军教授撰写专论“ 澄清后循环缺血 的临床概念 提高诊疗水平 ” 。 本期综合报道 内科领域的研究进展 , “ ’译性 甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺全切加前臂移植 例 临床分 析 ” 一文总结 了 例尿毒症继发性 甲状旁腺功 能亢进症 以 下 简称 甲旁亢 患者行甲状旁腺全切加前臂移 植的临床经验 , 表明严重肾性 甲旁亢对 内科治疗失败者应及时行甲状旁腺全切加前臂移植治 疗 , 疗效可靠。 “ 新突变致复合杂合子家族性高胆固醇血症 家系的基因检测 ” 一文对临床诊断为遗传性 高胆 固醇血症纯合 子患者所在家系成 员的相关基 因进行突变检测和 , 结果在载脂蛋 白 一 基 因 一 区域未发现 突变 , 而在先证者低 密度脂蛋 白 受体基 因的第 外显子发现新 的点 突 变 认 杂合性腺噪吟缺失和 杂合错义突变 , 其父存在 杂合性腺漂吟缺失 , 其母存在 杂合错义突变 。 “ 按妖综 合征 胰岛素受体缺陷所致的胰岛素抵杭综合征 ” 一文对 例 罕见的 岁矮妖综合征患者进行临床及分子 生物学研究 , 该患者面容特殊 , 体型消瘦 , 体重指数 巧 岁扩 , 多毛 , 全身黑棘皮病 。 基因筛查发现 , 患者胰 岛素受体编码基因 存在 及 的复合杂合突变 , 分别位于第 及 号外显子 , 此为矮 妖综合征一新的突变类型 。 而其父只存在 突变 其母只存在 突变 , 其妹正常 。 本刊编辑部工作人员及联系方式 编辑部联系方式 电话 一 , 一 传真 一 投稿及稿件查询 , 侯鉴君 , 一 , 李敬东 , 一 , 吧 云秋 , 一 , 肥 玛 胡朝晖 , 一 , 。 何跃美 , 一 , 一 ” 。笔