甲状腺结节的处理原则

甲状腺结节的临床现和处理方法 　　甲状腺结节常是甲状腺疾患的首要甚或唯一的临床表现，其在人群中患病率4%~7%。甲状腺结节的病因复杂，可以是炎症、退行性变、自身免疫性疾病或肿瘤。目前，临床上习惯将甲状腺结节分为肿瘤性和非肿瘤性两类，非肿瘤性结节包括甲状腺炎、结节性甲状腺肿等，肿瘤性结节又有良恶性之分。不同病因的甲状腺结节治疗方法不同，准确鉴别甲状腺结节的性质，尤其是良恶性，对于正确治疗具有重要的临床意义。 　　1。甲状腺结节的临床鉴别诊断 　　认真询问病史，常可发现心悸、多汗、易怒等毒性甲状腺肿的症状或呼吸道感染、局部痛等甲状腺炎的常见诱因和症状，结合体检及有关实验室和影像学资料不难诊断。甲状腺瘤性病变常无特异性症状，可从以下几方面鉴别其良恶性。年龄：甲状腺肿瘤好发于20~40岁，而儿童期出现的甲状腺结节50％为恶性，20岁以下、60岁以上者也是甲状腺癌高危人群。性别：男女甲状腺结节发病率之比约1：1.2~1：4.3，但男性甲状腺癌的发病率比女性高2~3倍。肿块生长情况：甲状腺结节在短期内迅速增大考虑恶性可能。甲状腺腺瘤内出血也可短期内明显增大，但常伴有局部胀痛不适或剧烈咳嗽、重体力劳动等诱因。放射线接触史：有头颈部、上纵隔放疗史者，尤其是以儿童，其甲状腺腺癌发生率明显升高。家族史：甲亢和甲状腺癌尤其是髓样癌有一定家族遗传倾向。伴发症状：甲状腺结节伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍者或甲状腺冷结节伴发甲亢者恶性的可能性大，伴腹泻、心悸、面部潮红、血钙降低等表现，特别是有甲状腺癌或其他类癌综合征家族史者，应警惕髓样癌可能。体检：恶性甲状腺结节一般为单发结节，触诊质地硬且不均匀，形态不，边界不清，固定，吞咽时上下活动差，无触痛，局部淋巴结肿大，质硬，固定或伴有周围组织结构受侵的表现［2］。 　　当人们发现自己患有甲状腺结节时，或是惊慌失措，或是置之不理。而去咨询医疗机构时，一些非专业医务人员也是众说纷纭，不能给予正确的指导意见。那么发现了甲状腺结节，应该如何正确看待和治疗呢？ 　　临床上甲状腺良性和恶性肿瘤往往仅表现为甲状腺结节，因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实质上结节仅是形态的描述，包括了肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块或其他疾病引起的甲状腺肿块。正是由于甲状腺结节的组织多样性，临床表现特异性小，不易判断甲状腺结节性质。特别是良性结节可有恶性肿瘤的表现，恶性肿瘤生长缓慢类似良性结节。因此诊断甲状腺结节不能单凭化验或体检，需要综合病史、体检、化验检查，甚至病理检查，才能判断。 　　因为甲状腺结节的性质难确定性，发现了甲状腺结节，首先应该咨询专科的医生，请专科医生作体检。有一些较小的或位置较深的结节，不仔细体检，很难发现。详细的病史询问也很重要。如有甲亢症状的结节一般为继发性甲亢、亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期；伴有甲减症状的结节，一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎后期、木性甲状腺肿；童年有颈部放疗史的结节、非甲状腺肿流行区的儿童甲状腺结节多为恶性；有直系甲状腺家族史的结节恶性比率高；多年存在的结节短期内明显增大并无疼痛的恶性可能性大。 　　其次需作一些必要的化验检查，大多数甲状腺结节患者的甲状腺功能在正常范围，伴有TSH异常的结节，恶性可能性小。甲状腺特异抗体TSAb、TGAb、TPOAb对甲状腺炎有意义，对良恶性鉴别无特殊意义。甲状腺球蛋白TG大于10倍时，有辅助判断恶性结节意义。超声检查发现甲状腺结节的敏感性高，但判断良恶性的特异性不高。放射核素检查为热结节的提示滤泡状腺瘤、腺癌或毒性腺瘤，温结节提示桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎修复期。冷结节提示未分化癌、髓样癌、乳头状癌囊性变、亚急性甲状腺炎急性期、腺瘤囊性变。PET检查对鉴别结节良恶性有价值，但价格昂贵，不宜推广。细针穿刺细胞学检查准确性在90%左右，适用于体检可触及的结节，隐匿性结节不能采用。为有创检查，一般在手术前一天进行。 　　甲状腺结节治疗采用非手术和手术两种。一部分甲状腺良性结节通过甲状腺激素治疗可明显缩小，特别是小于1cm的结节。口服甲状腺片150-200mg或优甲乐100-130ug，维持3-4月，结节大的效果欠佳。对小于1cm、仅B超检查发现，体检未触及的结节，注意随访动态观察，半年复查一次B超 。增大明显者采用手术治疗。 　　那些需作手术呢？应遵循以下几点：①对于增长迅速、高度怀疑恶性、穿刺证实恶性者； ②结节较大、非手术治疗效果欠佳、有压迫症状者； ③非甲状腺肿流行区的年龄小于20岁的结节； ④合并甲亢的结节。 　　2。甲状腺结节的处理原则 　　2.1 多发结节的处理 　　多发结节多为良性，如甲状腺功能正常，可先试行甲状腺片治疗3~6个月。如结节证实或怀疑为恶性，或伴发甲亢，或核素扫描为热结节，或出现压迫症状，或甲状腺片治疗无效，结节增大，影响美观或生活，同时甲状腺自身抗体阳性者，需手术治疗，甲状腺结节手术中尽量保留正常甲状腺组织。术后服甲状腺片至少半年，维持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。 　　2.2 单发结节处理 　　单发实性结节如诊断为良性，可先服用甲状腺素片治疗3~6个月，若有缩小可继续服药，如不变或增大则应手术治疗。对疑为恶性或自主性高功能结节均须手术治疗。甲状腺结节术中须将结节连同包膜外1cm甲状腺组织一并切除。对于单发囊性结节，直径<3.0cm者多为良性，可行超声引导下穿刺抽吸。直径＞3.0cm者恶性机会增加，可考虑手术切除。 　　2.3 隐匿性结节的处理 　　对影像学检查发现而体检不能触及的隐匿性结节，处理关键在于定性诊断。主要方法是B超随诊复查，必要时可行CT、MRI检查。复查期间结节明显增大或结节超过1.5cm者可行B超引导下穿刺，怀疑恶性或伴甲亢者须做甲状腺结节手术治疗。