外科护理学45 骨折病人的护理

null第四十五章 骨折病人的护理第四十五章 骨折病人的护理导入本章目录本章目录本章目录四肢骨折概 述脊柱骨折和脊髓损伤学习要求学习要求学习要求熟悉骨折的定义、病因、分类和移位；骨折的愈合过程和影响愈合的因素。 掌握骨折的诊断、处理和护理原则；骨折的并发症；骨折的急救。 了解常见四肢骨折的病因与类型。 熟悉常见四肢骨折的临床表现、诊断要点、处理原则、护理评估和护理问题。 掌握四肢骨折病人的护理措施。 了解脊椎骨折的病因、分类和脊髓损伤的病理。 熟悉脊椎骨折与脊髓损伤的临床表现、诊断要点和处理原则。 掌握创伤性高位截瘫病人的护理。第一节 概述第一节 概述定义：骨的完整性或连续性中断。 病因 分类 病理生理 临床表现及诊断要点 并发症 处理原则 骨折的急救病 因病 因1.直接暴力（图）； 2.间接暴力（图）； 3.积累性劳损； 4.骨骼疾病（图）。直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力 病理性骨折 病理性骨折分 类（图）分 类（图）（一）根据骨折程度分类 1.不完全性骨折：裂缝骨折、青枝骨折。 2.完全性骨折，按骨折线方向又分：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离。 （二）根据骨折处是否与外界相通分类 1.开放性骨折；2.闭合性骨折 （三）根据骨折端的稳定程度分类 1.稳定性骨折；2.不稳定性骨折病理生理病理生理（一）骨折的愈合 1.血肿炎症机化期 2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑形期 （二）影响骨折愈合的因素 1.全身因素 2.局部因素 3.治疗方法临床表现及诊断要点临床表现及诊断要点（一）全身表现 1.休克 2.体温升高 （二）局部症状 1.一般症状：局部疼痛和压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍。 2.专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。 3.合并损伤症状 4.X线检查并发症并发症（一）早期并发症 1.感染 2.脂肪栓塞综合征：严重并发症，多发生在骨折后48小时内，见于长管状骨骨折，由于骨髓破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑栓塞症状。 3.骨筋膜室综合征 （二）晚期并发症 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨 筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系 列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。骨折的晚期并发症骨折的晚期并发症1.缺血性肌挛缩----上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩（图）。 2.骨化性肌炎----关节附近的骨折使骨膜剥离，形成骨膜下血肿，若处理不当，大的血肿机化、骨化后，在关节附近的软组织内形成骨化样组织，引起疼痛影响关节活动功能。 下页骨折的晚期并发症骨折的晚期并发症3.关节僵硬----关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成； 4.创伤性关节炎----关节面不平整而引起； 5.骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）； 6.深静脉栓塞----长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血液的粘稠度高而引起。 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩null 髌骨骨折 髌骨骨折足开放性骨折足开放性骨折null 桡骨远端青枝骨折 桡骨远端青枝骨折 股骨中下段粉碎性骨折 股骨中下段粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折肱骨干骨折成角畸形肱骨干骨折成角畸形骨折后的畸形骨折后的畸形骨折段移位骨折段移位 骨折的治疗原则 骨折的治疗原则复位 固定 功能锻炼 骨折复位的标准骨折复位的标准解剖复位：即对位线良好，恢复正常解剖学位置。 功能复位：骨折未能够达到解剖复位，但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。 肱骨外科颈骨折解剖复位 肱骨外科颈骨折解剖复位骨折的功能复位骨折的功能复位外固定器固定外固定器固定股骨干骨折交锁髓内钉固定股骨干骨折交锁髓内钉固定功能锻炼功能锻炼1.骨折早期：指伤后1~2周内，以固定肢体肌肉的主动等长舒缩运动为主，骨折部位上下关节暂不活动，其他部位均应锻炼。 2.骨折中期：指伤后2周至8~10周，继续患肢肌肉主动舒缩运动，开始骨折部位上下关节活动，其强度和范围缓慢增加。 3.骨折后期：已拆除外固定，功能锻炼的目的是增强肌力、克服肌肉和软组织挛缩、恢复关节活动度，主要是在抗阻力下进行锻炼。 骨折的急救 骨折的急救1.一般处理∶危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理； 2.伤口包扎∶止血、防止污染； 3.妥善固定∶避免副损伤、止痛、便于运输； 4.安全、迅速、平稳地转运。 第二节 四肢骨折 第二节 四肢骨折一、常见的四肢骨折 二、四肢骨折病人的护理一、常见的四肢骨折一、常见的四肢骨折（一）肱骨干骨折 （二）肱骨髁上骨折 （三）尺桡骨干双骨折 （四）Colles骨折 （五）股骨颈骨折 （六）股骨干骨折 （七）胫腓骨干骨折（一）肱骨干骨折（图）（一）肱骨干骨折（图） 发生在肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内 的骨折。常见于青、中年人。 表现特点：可出现假关节活动、骨擦感、患肢短缩 等。肱骨中下1/3段后外侧的桡神经沟中有桡神经紧贴 肱骨干通过，肱骨中下段骨折时易于造成桡神经损伤 表现？ 治疗：①手法复位，石膏或小夹板外固定；②切开复 位内固定（图）。肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折 切开复位钢板内固定后肱骨干骨折 切开复位钢板内固定后（二）肱骨髁上骨折（二）肱骨髁上骨折多发于儿童。伸直型多见（图）。 表现特点：肘关节处可见畸形，肘后三角关系正 常。可合并肱动脉损伤和正中神经损伤，表现？ 治疗：①手法复位，小夹板或石膏外固定，较常 用；②持续鹰嘴牵引，用于肿胀严重者，可牵引 3~5日后再手法复位；③手术治疗，用于手法复位 失败或有血管受压者，切开复位克氏针交叉内固 定。null伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向 上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折 骨折线自前下到后上； null屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地， 暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰 嘴，导致肱骨髁上骨折。 骨折线自前上到后下； （三）尺桡骨干双骨折（三）尺桡骨干双骨折较多见，青少年占多数。 表现特点：旋转活动受限明显，前臂畸形、 骨擦音和反常活动；可合并前臂骨筋膜室综 合征。 治疗：①手法复位，小夹板或石膏外固定； ②手术治疗，用于难以手法复位或不稳定的 双骨折，可行切开复位，钢板螺丝钉或髓内 针内固定。（四）Colles骨折（四）Colles骨折 发生在桡骨下端3cm段内的伸直型骨折， 常见于中老年有骨质疏松者。摔倒时手掌撑 地所致。 表现特点：骨折远端向背侧、桡侧移位，前 面观呈“餐叉”样畸形，正面观呈“枪刺刀”样 畸形（图）。 治疗：手法复位，小夹板或石膏外固定。Colles骨折的畸形外观Colles骨折的畸形外观 （五）股骨颈骨折 （五）股骨颈骨折 多见于老年人，女性多见。由跌倒时下肢遭受扭转 暴力所致。按骨折线的部位分：头下型、经颈型、基底 型（图）。 表现特点：患肢有短缩、外旋，大转子明显突出，患髋 压痛，肢体纵向叩击痛，但嵌插骨折病人仍能行走 （图）。 治疗：①持续皮牵引，用于无明显移位的外展嵌插骨折； ②手法复位内固定（图），用于内收骨折或有移位骨折及 青少年骨折；③人工股骨头置换（图），用于年龄在60岁 以上，头下型骨折有明显移位或旋转者。股骨颈骨折类型股骨颈骨折类型 股骨颈骨折 股骨颈骨折股骨颈骨折畸形股骨颈骨折畸形股骨颈骨折螺纹钉固定股骨颈骨折螺纹钉固定全髋关节置换示意图全髋关节置换示意图全髋关节置换术后全髋关节置换术后（六）股骨干骨折（六）股骨干骨折多见于青壮年。由强大的直接或间接暴力引起。 表现特点：①畸形:上1/3骨折，近折段外旋、外展，远折段向 上、向后、向内移位；中1/3骨折，骨折端移位视暴力方向而 异；下1/3骨折，远折段向后移位，近折段内收向前移位，可 合并腘动脉或坐骨神经损伤。②出血量可达500~1000毫升， 易发生休克。（图） 治疗：①2岁以内的儿童可以行悬吊牵引治疗；成人用骨牵 引。②手术治疗：用于非手术治疗失败、伴有多发性损伤或血 管神经损伤、不宜长期卧床的老年病人或病理性骨折者，可用 切开复位钢板或交锁髓内钉内固定术（图）。股骨干骨折股骨干骨折 股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定 股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定（七）胫腓骨干骨折（七）胫腓骨干骨折多见于青壮年和儿童。大多由直接暴力造成，因胫骨前内侧 紧贴皮肤，常呈开放性骨折。 表现特点：畸形、反常活动、骨擦感。①上1/3骨折，下骨 折段向上移位，可压迫腘动脉，造成小腿缺血或坏疽；中 1/3骨折，可致骨筋膜室综合征；下1/3骨折，血运差，可 发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。②腓骨颈骨折可合并腓总 神经损伤。 治疗： ①手法复位小夹板或石膏外固定，用于稳定性横骨 折或短斜骨折； ②跟骨牵引，用于斜形、螺旋形或轻度粉 碎性骨折，牵引5周后再改外固定；③切开复位内固定，用 于手法复位失败者（图）。胫腓骨骨折的类型胫腓骨骨折的类型胫腓骨干骨折牵引胫腓骨干骨折牵引胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定胫腓骨骨折髓内钉固定术后胫腓骨骨折髓内钉固定术后四肢骨折病人的护理 四肢骨折病人的护理 护理评估 护理诊断/问题 护理措施 附：人工髋关节置换术后的出院指导 护理诊断/问题护理诊断/问题1、焦虑/恐惧 2、疼痛 与骨折、软组织损伤有关。 3、躯体移动障碍 与固定肢体活动受限有关。 4、有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折损伤、外固定、牵引等有关。 5、有皮肤完整性受损的危险 与卧床、活动受限、固定压迫等有关。 7、有废用综合征的危险 与长期卧床、缺乏功能锻炼有关。 8、潜在并发症：感染、休克、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、坠积性肺炎、泌尿系感染。 护理措施 护理措施 1、防治休克 2、心理护理 3、生活护理 4、疼痛护理 观察、对症处理、药物镇痛、分散注意力、少移动。 5、采取合适的体位 满足病人基本生活要求，卧床病人，定时拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎；预防压疮、便秘、泌尿系感染等并发症。下页护理措施护理措施6、减轻肢体肿胀 7、维持患肢血液循环 8、控制感染 9、功能锻炼 人工髋关节置换 术后的出院指导 人工髋关节置换 术后的出院指导1.饮食：进含钙丰富的食物。 2.体位：不长时间地站或坐。 3.避免髋关节过度屈曲，不应大于90度，如不坐矮板凳、不跷二郎腿、不洗盆浴，翻身时应在两腿间夹一枕头，以防股骨头脱出。 4.活动：不做剧烈运动 如打球、爬山；不做长途旅行。 5.预防感染：身体其他部位有感染要及时治疗。 6.定期复查。第三节 脊柱骨折和脊髓损伤第三节 脊柱骨折和脊髓损伤一、脊柱骨折 二、脊髓损伤 三、创伤性高位截瘫病人的护理一、脊柱骨折一、脊柱骨折 又称脊椎骨折，可并发脊髓或马尾神经损伤，多由间接暴力引起。脊柱骨折占全身骨折的5%-6%。 （一）分类 （二）临床表现 （三）辅助检查 （四）治疗（一）分类（一）分类1.根据受伤时暴力作用的方向分类 ⑴屈曲型 最常见 ⑵伸直型 ⑶屈曲旋转型 ⑷垂直压缩型 2.根据损伤程度和部位分类 ⑴胸腰椎骨折与脱位：包括单纯椎体压缩性骨折、椎体粉碎压缩性骨折和椎体骨折脱位。 ⑵颈椎骨折与脱位：包括颈椎半脱位、椎体骨折、椎体骨折脱位、环枢椎骨折与脱位。 ⑶附件骨折：常与椎体压缩性骨折合并发生。 3.根据骨折的稳定程度分类：稳定型骨折和不稳定型骨折（二）临床表现（二）临床表现 损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折 时，患者有局部肿胀和后突畸形。（三）辅助检查（三）辅助检查 主要是X线摄片以及CT、MRI检查，骨折 部位及类型，有无神经损伤以及损伤程度，并 对预后做出判断。腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块突入椎管腰椎压缩性骨折CT片上显示有骨块突入椎管（四）治疗（四）治疗1.非手术治疗 ⑴胸腰椎骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不到1/3或年老体弱不能耐受复位及固定者，可平卧硬板床，腰部垫高3日后锻炼腰背肌，第3个月可下地活动；胸腰椎骨折，椎体压缩超过1/3者，应予以闭合复位，固定3个月。 ⑵颈椎骨折：稳定型，用颌枕带牵引复位，复位后头颈胸石膏固定3个月。 2.手术治疗：切开复位内固定腰椎骨折内固定术后腰椎骨折内固定术后二、脊髓损伤二、脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱损伤后最严重的并发症。胸腰段损伤使下肢感觉与运动产生障碍，称为截瘫。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫。部分丧失时称不完全性截瘫。 （一）分类 （二）临床表现 （三）治疗（一）分类（一）分类1.脊髓休克：又称脊髓震荡是指损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复。 2.脊髓损伤 3.马尾损伤（二）临床表现（二）临床表现1.脊髓损伤：受伤平面以下，单侧或双侧的感觉、运动、反射的全部或部分丧失伴膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失，导致尿潴留、溢出性尿失禁。 2.脊髓半切征（Brawn-Sequard征）：损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉消失，对侧肢体的痛温觉消失。 3.颈髓损伤 四肢瘫痪 4.瘫痪的早期表现为弛缓性瘫痪；胸髓及颈髓损伤常在伤后3～6周后转为痉挛性瘫痪；（三）治疗（三）治疗1.尽早解除脊髓压迫，是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题； 2.稳定脊柱； 3.加强功能锻炼，预防各种并发症。三、创伤性高位截瘫病人的护理三、创伤性高位截瘫病人的护理 护理诊断/护理问题护理措施护理诊断/问题护理诊断/问题1、低效性呼吸型态 2、清理呼吸道无效 3、躯体移动障碍 4、体温调节无效 5、有皮肤完整性受损的危险 6、自理能力缺陷护理措施护理措施1、心理护理 2、生活护理 3、气管切开的护理 4、体温异常的护理 ⑴高热：①动态观察体温的变化；②物理降温；③遵医嘱药物降温；④保持室内适宜的温度、湿度；⑤口腔护理；⑥保持皮肤清洁干燥；⑦保证能量的摄入；⑧心理护理。 ⑵低温：注意保暖，适当调高室温，必要时采用物理升温。null