子宫内膜细胞未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞
(A GU S) , 宫颈管细胞核比正常增大 3~ 5 倍, 核大小轻度不一
致, 可见核仁, 核轻度深染。宫内膜细胞核轻度增大, 核轻度深
染, 可见小核仁, 细胞边界不太清晰。
宫颈内膜腺癌, 子宫内膜腺癌,
子宫外腺癌。
1. 2. 4 其他恶性肿瘤。
2 TBS
方式的临床应用及一些需要注意的问题
TBS 报告方式首次推出并在国内外部分地区应用于临床
已有 10 多年, 这种描述性报告方式已得到了基本认可, 其临床
应用价值也得到了基本肯定。自 1996 年在徐州召开了我国
TBS 研讨会后, 我院便开始将 TBS 报告方式应用于临床。应用
后, 临床医生认为 TBS 报告
直观、易懂和具体, 与巴氏分
级比较, 更能较准确地决定对所检病人的进一步处理。
我们在应用 TBS 报告方式的实践中, 有以下几点体会。
2. 1 有关 TBS 描述的感染性细胞改变, 按照
比较容易掌
握, 但是对于 H PV 感染的改变在诊断上有一定的难度。TBS
诊断标准中, 在感染、A SCU S 和L S IL 中都有对 H PV 感染引
起的上皮细胞改变的描述, 细胞病理医生要较好地应用 TBS
对H PV 感染的诊断标准, 首先要熟悉挖空细胞 (Koilocyte)、角
化不良细胞和湿疣外底层细胞形态特征, 再根据涂片上出现的
细胞成分诊断。按照 TBS 标准, 如果涂片上仅发现角化不良细
胞就应分类在A SCU S, 如涂片上细胞成分明确提示为H PV 感
染, 就要归在L S IL 中。
2. 2 通过学习 TBS, 我们意识到正确认识 IUD 反应性细胞非
常重要, 由于 IUD 细胞比较形似黏液细胞和宫内膜、输卵管和
卵巢的腺癌细胞, 容易引起误诊, 而且这种细胞在取出宫内节
育器后几个月内仍然会出现, 因此, 对于安置有宫内节育器的
病人, 如果涂片上出现疑为腺癌的细胞而又缺乏确切证据时,
在取出宫内节育器 3~ 6 个月后复查, 如果上述细胞改变消失,
则应考虑 IUD 反应性改变。
2. 3 上皮细胞异常是 TBS 诊断标准中最重要的内容, 包含异
常改变的范围较大, 需要细胞病理学医生认真学习和掌握。
在诊断上皮细胞异常的实际工作中, 我们也发现了一些值
得注意和需要探讨的问题。
2. 3. 1 有关A SCU S 的问题: TBS 方式要求在报告A SCU S 或
A GU S 时, 要指出引起的可能原因和对临床提出建议, 我们感
到对于可能是感染性、反应性或制片技术等原因来讲还比较容
易, 但是要求指出可能是癌前病变或者是有癌的原因就较困
难, 虽然我们以往诊断的不能指出原因的A SCU S 者, 其活检
结果, 无一例为癌或癌前病变, 也无中度或重度不典型增生 (这
可能与我们报告的A SCU S 病例数较少有关) , 但是, 我们还是
同意建议临床对不能指出原因的A SCU S 或A GU S 患者做阴
道镜检查或活检的主张, 因为 TBS 特别将A SCU S 或A GU S
改变分成一类, 其临床意义就在于A SCU S 改变可能与癌前病
变或癌有关。
2. 3. 2 有关H S IL 的问题: H S IL 改变包含有组织学意义上的
中度或重度不典型增生和原位癌, 临床医生在得到 H STL 报
告后, 就可能同时得到中度或重度不典型增生和原位癌三种结
果信息, 我们希望临床医生理解的是, 要进一步在涂片上区别
细胞的中度不典型增生与重度不典型增生改变还是有可能的,
但要在涂片上去区分重度不典型增生和原位癌是非常困难或
不可能, 应建议做活体组织检查。
2. 4 我们在实践中还体会到, 细胞病理学医生在刚开始推广
和应用 TBS 报告方式时, 要注意做好与临床医生的交流与沟
通, 尤其要注意在报告A SCU S、L S IL 和 H S IL 时, 最好同时用
上汉字注解或互换术语 (如轻度、中度和重度不典型增生或
C IN É、C IN Ê 和C IN Ë ) , 以便临床医生更好地理解报告, 及时
地对病人进行处理, 并帮助临床医生由熟悉巴氏分级式报告方
式顺利地过渡到熟悉 TBS 的描述性报告方式。
2. 5 宫颈癌普查是病理科和妇科的工作重点之一, 由于每次
普查的工作量大、正常人数多, 根据目前我国国情, 我们认为延
用巴氏分级报告要简单快捷些, 如果将筛选出的巴氏Ê 级或巴
氏Ë 级以上者再结合使用 TBS 描述性报告方式, 便可以更好
地拓展普查范围和提高普查水平。
(收稿日期: 2001201220)
文章编号: 1003- 6946 (2001) 02- 063- 03
子宫颈上皮内瘤变
王世阆
(华西医科大学附属第二医院, 四川 成都 610041)
中图分类号: R 737133 文献
码: B
子宫颈上皮内瘤变 (cervical in traep ithelial neop lasia, C IN )
是一组子宫颈癌癌前病变的通称。它包括子宫颈非典型增生
(cervical dysp lasia) 及子宫颈原位癌 (carcinom a in situ, C IS)。
1967 年R ichart 提出这两种病变是子宫颈浸润癌的癌前病变,
而将其统称为 C IN , 并根据细胞异常的程度将 C IN 分为三级:
C IN 1 指子宫颈轻度非典型增生; C IN 2 指子宫颈中度非典型增
生; C IN 3 指子宫颈重度非典型增生和ö或原位癌。C IN 已逐渐
取代了轻、中、重度子宫颈非典型增生及子宫颈原位癌的名称。
C IN 更能表明从子宫颈上皮非典型增生发展到原位癌乃至浸
润癌的连续过程。
鉴于子宫颈阴道细胞学检查的巴氏分级已不能适应现代
细胞学诊断的要求, 国际上相应提出W HO 分类法及 TBS 分
类法。TBS (The Bethed system )分类法是 1988 年和 1992 年由
美国国立癌症研究所 (N C I) 提出的〔1〕, 其中对异常上皮提出了
鳞状上皮内病变 ( squamous in traep ithelial lesion, S IL ) 的概念,
并将其分为低度鳞状上皮内病变 (L S IL ) 和高度鳞状上皮内病
变 (H S IL )。L S IL 相当于 C IN 1 及 H PV 感染, H S IL 相当于
C IN 2 和 3。N C I提出的诊断名称的优点在于用病变 ( lesion) 代
替了肿瘤 (neop lasia) , 这样更能正确反应这些病变的本质。因
此, 目前已有学者认为采用子宫颈上皮内病变较子宫颈上皮内
瘤变更为合适。
1 C IN 定义及病理诊断标准
1. 1 C IN 定义 C IN 包括子宫非典型增生及原位癌。子宫颈
非典型增生系指子宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的
异型细胞所替代, 细胞既有异型性又保持分化能力, 这种非典
型增生上皮大多发生于子宫颈外口附近的移行带, 也可发生在
子宫颈管内膜。子宫颈原位癌系指子宫颈上皮非典型增生累及
鳞状上皮全层, 但未突破基底膜, 未侵入间质。它与子宫颈非典
型增生属于同一上皮变化谱, 有连续关系, 只是程度不同。
·36·实用妇产科杂志 2001 年 3 月第 17 卷第 2 期 Journal of P ractical O bstetrics and Gyneco logy 2001 February Vol. 17, No. 2
1. 2 C IN 的病理特征 子宫颈非典型增生及原位癌的病理特
征为细胞核大、深染、大小形态不一; 染色质分布不均匀等核异
质改变, 按细胞改变程度及异型细胞范围可分为:
1. 2. 1 C IN 1 (轻度非典型增生) : 细胞异型性轻, 排列不整齐,
但仍保持极性, 异常增殖细胞限于上皮层下 1ö3。
1. 2. 2 C IN 2 (中度非典型增生) : 细胞异型性明显, 排列较紊
乱, 异常增殖细胞占据上皮层下 2ö3.
1. 2. 3 C IN 3 (重度非典型增生及原位癌) : 重度非典型增生的
上皮细胞异型性显著, 失去极性, 异常增殖细胞扩展至上皮的
2ö3 或几乎全层, 难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细
胞累及全层, 极性消失, 核异型性显著, 核分裂相多见。与重度
非典型增生的区别在于重度非典型增生上皮表面仍有一定程
度的分化, 细胞异型性比原位癌略轻。原位癌上皮基底膜完整,
无间质浸润, 以区别于早期浸润癌。
2 C IN 与人乳头状瘤病毒 (HPV)
在子宫颈病变与病毒关系的研究中发现, C IN 的发生、发
展与H PV 感染有关。C IN 组织中H PV DNA 阳性率达 88% ,
而正常宫颈仅 4%。C IN 1 组织中多为低危型 H PV (H PV 6、11
等)感染, 而C IN 2 和 3 组织中多为高危型H PV (H PV 16、18、31
等)。随着C IN 级别的增高, 高危型 H PV 感染率也增高, 表明
高危型H PV 感染是病变进展的危险因素〔2〕。
3 C IN 的自然转归
C IN 的自然转归分为消退或逆转、持续不变及进展为更高
一级病变乃至浸润癌。由于病变程度的确认及观察时间不等,
不同作者的报告差异较大。C IN 1 的逆转率一般较高, 有报告可
达 60% , 而 C IN 2 和 3 的逆转率报告则不一, 总的说来随着
C IN 级别的提高, 病 变逆转率逐渐下降而进展率则逐渐升高。
如上所述, H PV 感染的类型是影响 C IN 转归的重要因素之
一。低危型 H PV 感染相关的病变以 C IN 1 为主, 大多可能逆
转, 而高危型H PV 感染相关的C IN 往往发生病变进展。Bos 等
随访 1595 例C IN 患者 16 年, 发现总的逆转率为 39% , 病变稳
定率为 38% , 进展率为 24%。对于原位癌, 有人认为原位癌系
浸润前癌, 一般均进展为浸润癌, 仅少数自然消退或活检后消
退。而 1973 年Burghardt 综合报道, 未经治疗的 444 例原位癌,
观察 6 个月至 12 年, 有 13. 4%~ 70. 9% 的病变进展为浸润
癌, 1%~ 25. 4% 病变消退。总之, C IN 是存在自然转归, 其中值
得注意的是 C IN 虽是一连续发展的病变, 但亦存在逆转的可
能性, 不论是子宫颈非典型增生, 或是原位癌均有逆转可能, 只
是原位癌逆转可能甚少。
4 临床表现
4. 1 年龄 近年来子宫颈癌发病有年轻化趋势, 癌前病变年
龄亦相应向年轻推移。近年文献报道生殖道 H PV 感染、子宫
颈非典型增生、原位癌和浸润癌的高 峰年龄分别为 25~ 29
岁、30~ 44 岁、40~ 44 岁和 45~ 54 岁, 各组之间相差 5~ 10
年。小于 35 岁妇女C IN 的发生率明显增加。患病年轻化的趋
势已引起人们的高度重视〔3〕。
4. 2 症状与体征 大多数C IN 患者无明显症状。有些患者可
出现白带增多、接触性出血及不规则出血等。检查常可发现子
宫颈糜烂、子宫颈息肉或可疑癌等表现。
5 诊断
早期诊断是早期治疗 C IN 的关键。临床常用以下方法有
步骤地进行诊断。
5. 1 细胞学检查 细胞学检查是简便易行而且准确的筛查方
法, 从巴氏涂片分级、W HO 分类法到 TBS 分类法, 细胞学检查
的准确性逐步提高, 且方便细胞学病理医生与临床医生的交流
和沟通。详见本期专题讨论的宫颈ö阴道细胞学诊断的 TBS 报
告方式及临床应用意义。
5. 2 阴道镜检查 阴道镜检查为 C IN 的重要辅助诊断方法
之一。能容易确定子宫颈病变, 准确定位, 提高活检的准确率。
5. 3 子宫颈活体组织检查 确诊 C IN 必须依据宫颈活体组
织的病理学检查。宫颈活检时应注意以下几点: ①宜在碘染不
着色处或阴道镜下进行多点活检, 分别标记送病理检查; ②取
材应包括病变及周围组织; ③咬取组织应有一定深度, 应包括
上皮及足够的间质; ④临床或细胞学高度可疑时应重复取活检
或进行切取活检。
5. 4 子宫颈管刮术 颈管刮术有助于明确颈管内有无病变或
癌瘤是否累及颈管。进行颈管刮术的指征如下: ①细胞学异常
或临床可疑癌的绝经前、后妇女; ②病变延伸至颈管内; ③细胞
学多次阳性或可疑, 阴道镜检查阴性或不满意及镜下活检阴性
者。
5. 5 子宫颈锥形切除 诊断性宫颈锥形切除的指征如下: ①
细胞学多次阳性, 阴道镜检查无异常, 尤其是全部转化区看不
见或阴道镜下活检及颈管刮术阴性者; ②细胞学报告较阴道镜
下定位活检或颈管刮术的结果重, 并提示有可疑浸润癌; ③碘
染或阴道镜下多点活检有早期浸润癌; ④较高级别 C IN 病变
超出阴道镜检查范围延伸至颈管内; ⑤怀疑宫颈腺癌者。
5. 6 肿瘤固有荧光诊断法 有学者报道诊断 C IN 的符合率
为 93. 3%。
此外, 尚有采用环状电烙活检 ( loop diatherm y biop sy)、环
状电挖术 (L EEP)等。
6 C IN 的治疗
C IN 治疗应遵循个体化原则。选取治疗方法时应考虑C IN
级别、病变范围、患者年龄、生育愿望和健康状况、医疗条件和
技术水平等因素。以避免治疗不足和治疗过度。
6. 1 治疗方法 分两大类。①保守治疗: 包括电烙、电凝、冷
冻、微波、激光和中医中药等。②手术治疗: 包括宫颈锥切术及
子宫全切除术。
6. 2 常用的治疗方法
6. 2. 1 冷冻治疗 为一种简便易行、经济有效、副反应少的常
用保守治疗方法。适应症为: ①阴道镜检满意而且颈管刮术阴
性; ②病变范围小, 仅累及宫颈的一个象限或两个相邻的象限;
③C IN 级别低, 排除了隐匿的微小浸润癌; ④患者年轻, 要求保
留生育功能。
6. 2. 2 激光治疗 利用激光对生物组织的热效应产生凝固性
坏死, 达到破坏病变细胞的目的。具有操作简单、治疗精确、组
织愈合快及并发症少等优点。单次治疗的治愈率为 76%~
98%。可采用激光切割和汽化治疗 C IN , 治愈率达 97%。采用
激光汽化治疗 C IN 的适应症为: ①宫颈局部病灶大, 累及 3 个
或 3 个以上的象限但局限于宫颈外部者; ②可见所有 C IN 病
灶, 包括病灶自宫颈外部一直延伸至相邻的阴道者。有学者采
用激光锥切治疗 C IN , 治愈率为 96. 6%。
6. 2. 3 电烙和电凝治疗 电烙术是简便有效、安全可靠的常
·46· 实用妇产科杂志 2001 年 3 月第 17 卷第 2 期 Journal of P ractical O bstetrics and Gyneco logy 2001 February Vol. 17, No. 2
用方法, 其优点为治疗面积广, 深度可达 3~ 4 mm , 治疗有效
率可达 90%~ 95%。
6. 2. 4 微波治疗 采用微波锥形凝固治疗 C IN 1 和 2 疗效
高, 一次治愈率可达 97% , 且并发症少, 操作简单易行〔4〕。
6. 2. 5 宫颈锥切术 是国内外常用的传统方法。但由于锥切
术后残存病变和复发率较高, 又有一定的并发症, 因此应严格
掌握锥切的指征。锥切的指征主要有: ①细胞学多次阳性或高
度可疑, 阴道镜下定位活检阴性或阴道镜检病变延及颈管而颈
管刮术阴性者; ②宫颈活检 (碘染或阴道镜下) 疑有早期浸润
而未获明确诊断者; ③年轻妇女要求保留生育功能, 特别是
C IN 3 患者, 但宜慎重选择。
6. 2. 6 子宫全切除术 系C IN 3 的主要治疗方法。适应症为:
①C IN 3 患者; ②C IN 2 或 3 同时累及阴道上段或合并其他妇科
疾患如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、功血及子宫脱垂等。子宫全切除
术, 阴道切除至少 0. 5~ 1. 0 cm。如阴道镜检病变延及阴道或
怀疑腺癌可能时, 宜施行扩大子宫全切除术, 阴道切除 1~ 2
cm。年轻患者可保留卵巢。
6. 2. 7 放射治疗 仅适用于有手术禁忌症或拒绝手术治疗的
原位癌患者, 采用单纯腔内放疗即可。
参 考 文 献
1 N ational Cancer Institute workshop. The 1988 Bethesda System for
reporting cervicalövaginal cyto logic diagnoses. JAMA , 1989, 262:
931.
2 王淑珍, 孙建衡 1 子宫颈上皮内瘤变的转归及监测 1 中华妇产科杂
志, 1999, 34: 754.
3 吴爱茹 1 山西襄垣宫颈癌高发区妇女生殖道人乳头状瘤病毒
(HPV )感染与宫颈癌的关系研究 1 中华肿瘤杂志, 1992, 14: 293.
4 于秀梅, 宋学红, 唐小奈 1 微波治疗子宫颈上皮内瘤样变 1 中华妇
产科杂志, 1995, 30: 90.
(收稿日期: 2001201230)
文章编号: 1003- 6946 (2001) 02- 065- 03
宫颈癌的手术治疗及并发症的处理
孔北华, 张友忠
(山东大学齐鲁医院, 山东 济南 250012)
中图分类号: R 737133 文献标识码: B
1 宫颈癌的手术治疗
宫颈癌的治疗
应根据患者临床分期、年龄、全身情况、
设备条件和医疗技术水平来制定。有选择性的缩小手术范围,
达到既能根治病灶, 又能保存部分生理功能和减少术后并发症
的目的。手术治疗仅适用于É a~ Ê a 期患者, 原位癌及É a1 期
患者采用筋膜外全子宫切除, 可不清扫盆腔淋巴结, É a2 期应
行次广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫, É b~ Ê a 期采用广泛
性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术, 卵巢正常者应予保留。
筋膜外全子宫切除时一般不需要分离输尿管, 但应切除主
韧带 1 cm 左右, 阴道壁切除 1~ 2 cm。
次广泛全子宫切除术要求切除主韧带和宫骶韧带至少 2
cm ; 必须打开输尿管隧道, 将输尿管内侧游离, 并将其推向外
侧, 切除阴道壁至少 2 cm。
广泛性全子宫切除术必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝; 分离
切断前、后及两侧各连接子宫的韧带及结缔组织; 切除主韧带
周围的脂肪组织; 根据病灶的范围切断主韧带至少 3~ 4 cm ,
必要时靠近盆壁处切断; 宫骶韧带切除 3 cm 以上; 在全部切除
阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少 3 cm 以上。
盆腔淋巴清扫术是指将盆腔各组淋巴结整块切除, 切除的
淋巴结包括髂总 (在分叉以上 2~ 3 cm )、髂外、髂内、腹股沟深
及闭孔等各组淋巴结。手术开始于髂总、髂外 淋巴结群并打开
髂血管鞘充分暴露血管和切除周围脂肪淋巴结群, 继后连同髂
内、闭孔区脂肪淋巴组织整块切除。手术途径可经腹膜外或在
腹腔内进行。
广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术和放射治疗均为目
前É b 和Ê a 期宫颈癌的标准治疗方法。手术疗法的优点是可
用恰当术式满足宫颈癌患者希望保留卵巢和维系阴道良好性
功能的愿望。广泛性子宫切除的目的是切除子宫以外的子宫
旁、宫颈旁、阴道穹窿旁和近端阴道组织, 而保留泌尿道和直肠
功能。目前临床常用的广泛性子宫切除术有三种基本或标准术
式, 即 ① 改 良 的 广 泛 性 子 宫 切 除 术 (modified radical
hysterectom y) ; ②W ertheim 广泛性子宫切除术; ③M eigs-
O kabayash i广泛性子宫切除术。
改良广泛性子宫切除术的基本原则是不完全游离输尿管,
又将输尿管推向外侧暴露主韧带近中侧, 切除子宫主韧带的内
1ö3。改良广泛性子宫切除术后病率低于经典的W ertheim 手
术, 然而该类手术的真正价值仍有待观察。
W ertheim 广泛性子宫切除术中阴道旁组织和直肠侧窝的
上部分离更为充分, 而输尿管应完全游离。虽然主韧带切除用
于改良广泛性子宫切除术, 但其切断部位仍位于主韧带与直肠
侧柱或主韧带与阴道旁组织的交汇处, 即主韧带仍未完全切
除。该手术的优点是: 宫颈下和宫颈旁组织切除范围多于改良
广 泛 性 子 宫 切 除 术; 与 M eigs - O kabayash i 手 术 相 比,
W ertheim 手术保留了主韧带的后叶, 其间含有支配直肠和膀
胱的重要自主神经纤维,W ertheim 手术后绝大多数病人膀胱
和直肠功能良好; 由于切除有限的阴道壁, 但已远离癌变区, 故
术后很少出现阴道短缩和影响性功能。
M eigs- O kabayash i广泛性子宫切除术常规地将主韧带完
全切除, 并切除阴道的上 1ö3~ 1ö2。此术式的优点是切除范围
广, 适用切除大于W ertheim 手术指征的癌灶。其缺点是由于完
全切断支配膀胱的自主神经纤维, 术后膀胱功能恢复慢且膀胱
功能障碍发生率高, 由于阴道缩短也常影响性功能。
盆腔脏器切除术适用于年轻、全身情况良好的放疗后中心
复发患者。术式包括前盆清除术、后盆清除术、全盆脏器清除
术。因手术范围大, 术中术后并发症多, 病例选择应十分严格,
且必须由经验丰富的医生手术, 才能获得相应的疗效。
2 对宫颈癌手术并发症的处理
2. 1 术中并发症处理
2. 2. 1 术时出血: 术中出血可分二方面, 一是清扫盆腔淋巴结
时, 由于在大血管周围操作, 稍一不慎, 即可直接损伤动脉或静
脉; 二是分离主韧带或游离输尿管隧道时导致盆底静脉丛出
血。若系直接损伤大血管, 可看清出血点后直接缝扎或结扎止
血。若系损伤盆底静脉丛, 难以钳夹止血时, 最好的办法是用纱
布垫压止血, 待一段时间后再缝扎止血。另外, 采用双侧髂内动
脉结扎术或腹主动脉暂时阻断法控制局部出血量, 再寻找出血
点, 准确钳夹, 缝扎或结扎, 取得良好止血效果。
·56·实用妇产科杂志 2001 年 3 月第 17 卷第 2 期 Journal of P ractical O bstetrics and Gyneco logy 2001 February Vol. 17, No. 2