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子宫颈上皮内瘤变[1]

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子宫颈上皮内瘤变[1] 子宫内膜细胞未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞 (A GU S) , 宫颈管细胞核比正常增大 3~ 5 倍, 核大小轻度不一 致, 可见核仁, 核轻度深染。宫内膜细胞核轻度增大, 核轻度深 染, 可见小核仁, 细胞边界不太清晰。 宫颈内膜腺癌, 子宫内膜腺癌, 子宫外腺癌。 1. 2. 4 其他恶性肿瘤。 2 TBS 报告方式的临床应用及一些需要注意的问题 TBS 报告方式首次推出并在国内外部分地区应用于临床 已有 10 多年, 这种描述性报告方式已得到了基本认可, 其临床 应用价值也得到了基本肯定。自 1996 年在徐...
子宫颈上皮内瘤变[1]
子宫内膜细胞未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞 (A GU S) , 宫颈管细胞核比正常增大 3~ 5 倍, 核大小轻度不一 致, 可见核仁, 核轻度深染。宫内膜细胞核轻度增大, 核轻度深 染, 可见小核仁, 细胞边界不太清晰。 宫颈内膜腺癌, 子宫内膜腺癌, 子宫外腺癌。 1. 2. 4 其他恶性肿瘤。 2 TBS 方式的临床应用及一些需要注意的问题 TBS 报告方式首次推出并在国内外部分地区应用于临床 已有 10 多年, 这种描述性报告方式已得到了基本认可, 其临床 应用价值也得到了基本肯定。自 1996 年在徐州召开了我国 TBS 研讨会后, 我院便开始将 TBS 报告方式应用于临床。应用 后, 临床医生认为 TBS 报告直观、易懂和具体, 与巴氏分 级比较, 更能较准确地决定对所检病人的进一步处理。 我们在应用 TBS 报告方式的实践中, 有以下几点体会。 2. 1 有关 TBS 描述的感染性细胞改变, 按照比较容易掌 握, 但是对于 H PV 感染的改变在诊断上有一定的难度。TBS 诊断标准中, 在感染、A SCU S 和L S IL 中都有对 H PV 感染引 起的上皮细胞改变的描述, 细胞病理医生要较好地应用 TBS 对H PV 感染的诊断标准, 首先要熟悉挖空细胞 (Koilocyte)、角 化不良细胞和湿疣外底层细胞形态特征, 再根据涂片上出现的 细胞成分诊断。按照 TBS 标准, 如果涂片上仅发现角化不良细 胞就应分类在A SCU S, 如涂片上细胞成分明确提示为H PV 感 染, 就要归在L S IL 中。 2. 2 通过学习 TBS, 我们意识到正确认识 IUD 反应性细胞非 常重要, 由于 IUD 细胞比较形似黏液细胞和宫内膜、输卵管和 卵巢的腺癌细胞, 容易引起误诊, 而且这种细胞在取出宫内节 育器后几个月内仍然会出现, 因此, 对于安置有宫内节育器的 病人, 如果涂片上出现疑为腺癌的细胞而又缺乏确切证据时, 在取出宫内节育器 3~ 6 个月后复查, 如果上述细胞改变消失, 则应考虑 IUD 反应性改变。 2. 3 上皮细胞异常是 TBS 诊断标准中最重要的内容, 包含异 常改变的范围较大, 需要细胞病理学医生认真学习和掌握。 在诊断上皮细胞异常的实际工作中, 我们也发现了一些值 得注意和需要探讨的问题。 2. 3. 1 有关A SCU S 的问题: TBS 方式要求在报告A SCU S 或 A GU S 时, 要指出引起的可能原因和对临床提出建议, 我们感 到对于可能是感染性、反应性或制片技术等原因来讲还比较容 易, 但是要求指出可能是癌前病变或者是有癌的原因就较困 难, 虽然我们以往诊断的不能指出原因的A SCU S 者, 其活检 结果, 无一例为癌或癌前病变, 也无中度或重度不典型增生 (这 可能与我们报告的A SCU S 病例数较少有关) , 但是, 我们还是 同意建议临床对不能指出原因的A SCU S 或A GU S 患者做阴 道镜检查或活检的主张, 因为 TBS 特别将A SCU S 或A GU S 改变分成一类, 其临床意义就在于A SCU S 改变可能与癌前病 变或癌有关。 2. 3. 2 有关H S IL 的问题: H S IL 改变包含有组织学意义上的 中度或重度不典型增生和原位癌, 临床医生在得到 H STL 报 告后, 就可能同时得到中度或重度不典型增生和原位癌三种结 果信息, 我们希望临床医生理解的是, 要进一步在涂片上区别 细胞的中度不典型增生与重度不典型增生改变还是有可能的, 但要在涂片上去区分重度不典型增生和原位癌是非常困难或 不可能, 应建议做活体组织检查。 2. 4 我们在实践中还体会到, 细胞病理学医生在刚开始推广 和应用 TBS 报告方式时, 要注意做好与临床医生的交流与沟 通, 尤其要注意在报告A SCU S、L S IL 和 H S IL 时, 最好同时用 上汉字注解或互换术语 (如轻度、中度和重度不典型增生或 C IN É、C IN Ê 和C IN Ë ) , 以便临床医生更好地理解报告, 及时 地对病人进行处理, 并帮助临床医生由熟悉巴氏分级式报告方 式顺利地过渡到熟悉 TBS 的描述性报告方式。 2. 5 宫颈癌普查是病理科和妇科的工作重点之一, 由于每次 普查的工作量大、正常人数多, 根据目前我国国情, 我们认为延 用巴氏分级报告要简单快捷些, 如果将筛选出的巴氏Ê 级或巴 氏Ë 级以上者再结合使用 TBS 描述性报告方式, 便可以更好 地拓展普查范围和提高普查水平。 (收稿日期: 2001201220)   文章编号: 1003- 6946 (2001) 02- 063- 03 子宫颈上皮内瘤变 王世阆 (华西医科大学附属第二医院, 四川 成都 610041)   中图分类号: R 737133   文献码: B 子宫颈上皮内瘤变 (cervical in traep ithelial neop lasia, C IN ) 是一组子宫颈癌癌前病变的通称。它包括子宫颈非典型增生 (cervical dysp lasia) 及子宫颈原位癌 (carcinom a in situ, C IS)。 1967 年R ichart 提出这两种病变是子宫颈浸润癌的癌前病变, 而将其统称为 C IN , 并根据细胞异常的程度将 C IN 分为三级: C IN 1 指子宫颈轻度非典型增生; C IN 2 指子宫颈中度非典型增 生; C IN 3 指子宫颈重度非典型增生和ö或原位癌。C IN 已逐渐 取代了轻、中、重度子宫颈非典型增生及子宫颈原位癌的名称。 C IN 更能表明从子宫颈上皮非典型增生发展到原位癌乃至浸 润癌的连续过程。 鉴于子宫颈阴道细胞学检查的巴氏分级已不能适应现代 细胞学诊断的要求, 国际上相应提出W HO 分类法及 TBS 分 类法。TBS (The Bethed system )分类法是 1988 年和 1992 年由 美国国立癌症研究所 (N C I) 提出的〔1〕, 其中对异常上皮提出了 鳞状上皮内病变 ( squamous in traep ithelial lesion, S IL ) 的概念, 并将其分为低度鳞状上皮内病变 (L S IL ) 和高度鳞状上皮内病 变 (H S IL )。L S IL 相当于 C IN 1 及 H PV 感染, H S IL 相当于 C IN 2 和 3。N C I提出的诊断名称的优点在于用病变 ( lesion) 代 替了肿瘤 (neop lasia) , 这样更能正确反应这些病变的本质。因 此, 目前已有学者认为采用子宫颈上皮内病变较子宫颈上皮内 瘤变更为合适。 1 C IN 定义及病理诊断标准 1. 1 C IN 定义 C IN 包括子宫非典型增生及原位癌。子宫颈 非典型增生系指子宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的 异型细胞所替代, 细胞既有异型性又保持分化能力, 这种非典 型增生上皮大多发生于子宫颈外口附近的移行带, 也可发生在 子宫颈管内膜。子宫颈原位癌系指子宫颈上皮非典型增生累及 鳞状上皮全层, 但未突破基底膜, 未侵入间质。它与子宫颈非典 型增生属于同一上皮变化谱, 有连续关系, 只是程度不同。 ·36·实用妇产科杂志 2001 年 3 月第 17 卷第 2 期 Journal of P ractical O bstetrics and Gyneco logy 2001 February Vol. 17, No. 2 1. 2 C IN 的病理特征 子宫颈非典型增生及原位癌的病理特 征为细胞核大、深染、大小形态不一; 染色质分布不均匀等核异 质改变, 按细胞改变程度及异型细胞范围可分为: 1. 2. 1 C IN 1 (轻度非典型增生) : 细胞异型性轻, 排列不整齐, 但仍保持极性, 异常增殖细胞限于上皮层下 1ö3。 1. 2. 2 C IN 2 (中度非典型增生) : 细胞异型性明显, 排列较紊 乱, 异常增殖细胞占据上皮层下 2ö3. 1. 2. 3 C IN 3 (重度非典型增生及原位癌) : 重度非典型增生的 上皮细胞异型性显著, 失去极性, 异常增殖细胞扩展至上皮的 2ö3 或几乎全层, 难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细 胞累及全层, 极性消失, 核异型性显著, 核分裂相多见。与重度 非典型增生的区别在于重度非典型增生上皮表面仍有一定程 度的分化, 细胞异型性比原位癌略轻。原位癌上皮基底膜完整, 无间质浸润, 以区别于早期浸润癌。 2 C IN 与人乳头状瘤病毒 (HPV) 在子宫颈病变与病毒关系的研究中发现, C IN 的发生、发 展与H PV 感染有关。C IN 组织中H PV DNA 阳性率达 88% , 而正常宫颈仅 4%。C IN 1 组织中多为低危型 H PV (H PV 6、11 等)感染, 而C IN 2 和 3 组织中多为高危型H PV (H PV 16、18、31 等)。随着C IN 级别的增高, 高危型 H PV 感染率也增高, 表明 高危型H PV 感染是病变进展的危险因素〔2〕。 3 C IN 的自然转归 C IN 的自然转归分为消退或逆转、持续不变及进展为更高 一级病变乃至浸润癌。由于病变程度的确认及观察时间不等, 不同作者的报告差异较大。C IN 1 的逆转率一般较高, 有报告可 达 60% , 而 C IN 2 和 3 的逆转率报告则不一, 总的说来随着 C IN 级别的提高, 病 变逆转率逐渐下降而进展率则逐渐升高。 如上所述, H PV 感染的类型是影响 C IN 转归的重要因素之 一。低危型 H PV 感染相关的病变以 C IN 1 为主, 大多可能逆 转, 而高危型H PV 感染相关的C IN 往往发生病变进展。Bos 等 随访 1595 例C IN 患者 16 年, 发现总的逆转率为 39% , 病变稳 定率为 38% , 进展率为 24%。对于原位癌, 有人认为原位癌系 浸润前癌, 一般均进展为浸润癌, 仅少数自然消退或活检后消 退。而 1973 年Burghardt 综合报道, 未经治疗的 444 例原位癌, 观察 6 个月至 12 年, 有 13. 4%~ 70. 9% 的病变进展为浸润 癌, 1%~ 25. 4% 病变消退。总之, C IN 是存在自然转归, 其中值 得注意的是 C IN 虽是一连续发展的病变, 但亦存在逆转的可 能性, 不论是子宫颈非典型增生, 或是原位癌均有逆转可能, 只 是原位癌逆转可能甚少。 4 临床表现 4. 1 年龄 近年来子宫颈癌发病有年轻化趋势, 癌前病变年 龄亦相应向年轻推移。近年文献报道生殖道 H PV 感染、子宫 颈非典型增生、原位癌和浸润癌的高 峰年龄分别为 25~ 29 岁、30~ 44 岁、40~ 44 岁和 45~ 54 岁, 各组之间相差 5~ 10 年。小于 35 岁妇女C IN 的发生率明显增加。患病年轻化的趋 势已引起人们的高度重视〔3〕。 4. 2 症状与体征 大多数C IN 患者无明显症状。有些患者可 出现白带增多、接触性出血及不规则出血等。检查常可发现子 宫颈糜烂、子宫颈息肉或可疑癌等表现。 5 诊断 早期诊断是早期治疗 C IN 的关键。临床常用以下方法有 步骤地进行诊断。 5. 1 细胞学检查 细胞学检查是简便易行而且准确的筛查方 法, 从巴氏涂片分级、W HO 分类法到 TBS 分类法, 细胞学检查 的准确性逐步提高, 且方便细胞学病理医生与临床医生的交流 和沟通。详见本期专题讨论的宫颈ö阴道细胞学诊断的 TBS 报 告方式及临床应用意义。 5. 2 阴道镜检查 阴道镜检查为 C IN 的重要辅助诊断方法 之一。能容易确定子宫颈病变, 准确定位, 提高活检的准确率。 5. 3 子宫颈活体组织检查 确诊 C IN 必须依据宫颈活体组 织的病理学检查。宫颈活检时应注意以下几点: ①宜在碘染不 着色处或阴道镜下进行多点活检, 分别标记送病理检查; ②取 材应包括病变及周围组织; ③咬取组织应有一定深度, 应包括 上皮及足够的间质; ④临床或细胞学高度可疑时应重复取活检 或进行切取活检。 5. 4 子宫颈管刮术 颈管刮术有助于明确颈管内有无病变或 癌瘤是否累及颈管。进行颈管刮术的指征如下: ①细胞学异常 或临床可疑癌的绝经前、后妇女; ②病变延伸至颈管内; ③细胞 学多次阳性或可疑, 阴道镜检查阴性或不满意及镜下活检阴性 者。 5. 5 子宫颈锥形切除 诊断性宫颈锥形切除的指征如下: ① 细胞学多次阳性, 阴道镜检查无异常, 尤其是全部转化区看不 见或阴道镜下活检及颈管刮术阴性者; ②细胞学报告较阴道镜 下定位活检或颈管刮术的结果重, 并提示有可疑浸润癌; ③碘 染或阴道镜下多点活检有早期浸润癌; ④较高级别 C IN 病变 超出阴道镜检查范围延伸至颈管内; ⑤怀疑宫颈腺癌者。 5. 6 肿瘤固有荧光诊断法 有学者报道诊断 C IN 的符合率 为 93. 3%。 此外, 尚有采用环状电烙活检 ( loop diatherm y biop sy)、环 状电挖术 (L EEP)等。 6 C IN 的治疗 C IN 治疗应遵循个体化原则。选取治疗方法时应考虑C IN 级别、病变范围、患者年龄、生育愿望和健康状况、医疗条件和 技术水平等因素。以避免治疗不足和治疗过度。 6. 1 治疗方法 分两大类。①保守治疗: 包括电烙、电凝、冷 冻、微波、激光和中医中药等。②手术治疗: 包括宫颈锥切术及 子宫全切除术。 6. 2 常用的治疗方法 6. 2. 1 冷冻治疗 为一种简便易行、经济有效、副反应少的常 用保守治疗方法。适应症为: ①阴道镜检满意而且颈管刮术阴 性; ②病变范围小, 仅累及宫颈的一个象限或两个相邻的象限; ③C IN 级别低, 排除了隐匿的微小浸润癌; ④患者年轻, 要求保 留生育功能。 6. 2. 2 激光治疗 利用激光对生物组织的热效应产生凝固性 坏死, 达到破坏病变细胞的目的。具有操作简单、治疗精确、组 织愈合快及并发症少等优点。单次治疗的治愈率为 76%~ 98%。可采用激光切割和汽化治疗 C IN , 治愈率达 97%。采用 激光汽化治疗 C IN 的适应症为: ①宫颈局部病灶大, 累及 3 个 或 3 个以上的象限但局限于宫颈外部者; ②可见所有 C IN 病 灶, 包括病灶自宫颈外部一直延伸至相邻的阴道者。有学者采 用激光锥切治疗 C IN , 治愈率为 96. 6%。 6. 2. 3 电烙和电凝治疗 电烙术是简便有效、安全可靠的常 ·46· 实用妇产科杂志 2001 年 3 月第 17 卷第 2 期 Journal of P ractical O bstetrics and Gyneco logy 2001 February Vol. 17, No. 2 用方法, 其优点为治疗面积广, 深度可达 3~ 4 mm , 治疗有效 率可达 90%~ 95%。 6. 2. 4 微波治疗 采用微波锥形凝固治疗 C IN 1 和 2 疗效 高, 一次治愈率可达 97% , 且并发症少, 操作简单易行〔4〕。 6. 2. 5 宫颈锥切术 是国内外常用的传统方法。但由于锥切 术后残存病变和复发率较高, 又有一定的并发症, 因此应严格 掌握锥切的指征。锥切的指征主要有: ①细胞学多次阳性或高 度可疑, 阴道镜下定位活检阴性或阴道镜检病变延及颈管而颈 管刮术阴性者; ②宫颈活检 (碘染或阴道镜下) 疑有早期浸润 而未获明确诊断者; ③年轻妇女要求保留生育功能, 特别是 C IN 3 患者, 但宜慎重选择。 6. 2. 6 子宫全切除术 系C IN 3 的主要治疗方法。适应症为: ①C IN 3 患者; ②C IN 2 或 3 同时累及阴道上段或合并其他妇科 疾患如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、功血及子宫脱垂等。子宫全切除 术, 阴道切除至少 0. 5~ 1. 0 cm。如阴道镜检病变延及阴道或 怀疑腺癌可能时, 宜施行扩大子宫全切除术, 阴道切除 1~ 2 cm。年轻患者可保留卵巢。 6. 2. 7 放射治疗 仅适用于有手术禁忌症或拒绝手术治疗的 原位癌患者, 采用单纯腔内放疗即可。 参 考 文 献 1 N ational Cancer Institute workshop. The 1988 Bethesda System for reporting cervicalövaginal cyto logic diagnoses. JAMA , 1989, 262: 931. 2 王淑珍, 孙建衡 1 子宫颈上皮内瘤变的转归及监测 1 中华妇产科杂 志, 1999, 34: 754. 3 吴爱茹 1 山西襄垣宫颈癌高发区妇女生殖道人乳头状瘤病毒 (HPV )感染与宫颈癌的关系研究 1 中华肿瘤杂志, 1992, 14: 293. 4 于秀梅, 宋学红, 唐小奈 1 微波治疗子宫颈上皮内瘤样变 1 中华妇 产科杂志, 1995, 30: 90. (收稿日期: 2001201230)   文章编号: 1003- 6946 (2001) 02- 065- 03 宫颈癌的手术治疗及并发症的处理 孔北华, 张友忠 (山东大学齐鲁医院, 山东 济南 250012)   中图分类号: R 737133   文献标识码: B 1 宫颈癌的手术治疗 宫颈癌的治疗应根据患者临床分期、年龄、全身情况、 设备条件和医疗技术水平来制定。有选择性的缩小手术范围, 达到既能根治病灶, 又能保存部分生理功能和减少术后并发症 的目的。手术治疗仅适用于É a~ Ê a 期患者, 原位癌及É a1 期 患者采用筋膜外全子宫切除, 可不清扫盆腔淋巴结, É a2 期应 行次广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫, É b~ Ê a 期采用广泛 性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术, 卵巢正常者应予保留。 筋膜外全子宫切除时一般不需要分离输尿管, 但应切除主 韧带 1 cm 左右, 阴道壁切除 1~ 2 cm。 次广泛全子宫切除术要求切除主韧带和宫骶韧带至少 2 cm ; 必须打开输尿管隧道, 将输尿管内侧游离, 并将其推向外 侧, 切除阴道壁至少 2 cm。 广泛性全子宫切除术必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝; 分离 切断前、后及两侧各连接子宫的韧带及结缔组织; 切除主韧带 周围的脂肪组织; 根据病灶的范围切断主韧带至少 3~ 4 cm , 必要时靠近盆壁处切断; 宫骶韧带切除 3 cm 以上; 在全部切除 阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少 3 cm 以上。 盆腔淋巴清扫术是指将盆腔各组淋巴结整块切除, 切除的 淋巴结包括髂总 (在分叉以上 2~ 3 cm )、髂外、髂内、腹股沟深 及闭孔等各组淋巴结。手术开始于髂总、髂外 淋巴结群并打开 髂血管鞘充分暴露血管和切除周围脂肪淋巴结群, 继后连同髂 内、闭孔区脂肪淋巴组织整块切除。手术途径可经腹膜外或在 腹腔内进行。 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术和放射治疗均为目 前É b 和Ê a 期宫颈癌的标准治疗方法。手术疗法的优点是可 用恰当术式满足宫颈癌患者希望保留卵巢和维系阴道良好性 功能的愿望。广泛性子宫切除的目的是切除子宫以外的子宫 旁、宫颈旁、阴道穹窿旁和近端阴道组织, 而保留泌尿道和直肠 功能。目前临床常用的广泛性子宫切除术有三种基本或标准术 式, 即 ① 改 良 的 广 泛 性 子 宫 切 除 术 (modified radical hysterectom y) ; ②W ertheim 广泛性子宫切除术; ③M eigs- O kabayash i广泛性子宫切除术。 改良广泛性子宫切除术的基本原则是不完全游离输尿管, 又将输尿管推向外侧暴露主韧带近中侧, 切除子宫主韧带的内 1ö3。改良广泛性子宫切除术后病率低于经典的W ertheim 手 术, 然而该类手术的真正价值仍有待观察。 W ertheim 广泛性子宫切除术中阴道旁组织和直肠侧窝的 上部分离更为充分, 而输尿管应完全游离。虽然主韧带切除用 于改良广泛性子宫切除术, 但其切断部位仍位于主韧带与直肠 侧柱或主韧带与阴道旁组织的交汇处, 即主韧带仍未完全切 除。该手术的优点是: 宫颈下和宫颈旁组织切除范围多于改良 广 泛 性 子 宫 切 除 术; 与 M eigs - O kabayash i 手 术 相 比, W ertheim 手术保留了主韧带的后叶, 其间含有支配直肠和膀 胱的重要自主神经纤维,W ertheim 手术后绝大多数病人膀胱 和直肠功能良好; 由于切除有限的阴道壁, 但已远离癌变区, 故 术后很少出现阴道短缩和影响性功能。 M eigs- O kabayash i广泛性子宫切除术常规地将主韧带完 全切除, 并切除阴道的上 1ö3~ 1ö2。此术式的优点是切除范围 广, 适用切除大于W ertheim 手术指征的癌灶。其缺点是由于完 全切断支配膀胱的自主神经纤维, 术后膀胱功能恢复慢且膀胱 功能障碍发生率高, 由于阴道缩短也常影响性功能。 盆腔脏器切除术适用于年轻、全身情况良好的放疗后中心 复发患者。术式包括前盆清除术、后盆清除术、全盆脏器清除 术。因手术范围大, 术中术后并发症多, 病例选择应十分严格, 且必须由经验丰富的医生手术, 才能获得相应的疗效。 2 对宫颈癌手术并发症的处理 2. 1 术中并发症处理 2. 2. 1 术时出血: 术中出血可分二方面, 一是清扫盆腔淋巴结 时, 由于在大血管周围操作, 稍一不慎, 即可直接损伤动脉或静 脉; 二是分离主韧带或游离输尿管隧道时导致盆底静脉丛出 血。若系直接损伤大血管, 可看清出血点后直接缝扎或结扎止 血。若系损伤盆底静脉丛, 难以钳夹止血时, 最好的办法是用纱 布垫压止血, 待一段时间后再缝扎止血。另外, 采用双侧髂内动 脉结扎术或腹主动脉暂时阻断法控制局部出血量, 再寻找出血 点, 准确钳夹, 缝扎或结扎, 取得良好止血效果。 ·56·实用妇产科杂志 2001 年 3 月第 17 卷第 2 期 Journal of P ractical O bstetrics and Gyneco logy 2001 February Vol. 17, No. 2
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