周围血管性疾病的疼痛

null第十三章 周围血管性疾病的疼痛第十三章 周围血管性疾病的疼痛null【掌握】雷诺综合征的临床表现，鉴别诊断及治疗；血栓闭塞性脉管炎的临床表现、分期及鉴别诊断 【熟悉】血栓闭塞性脉管炎的临床表现及治疗 【了解】血栓闭塞性脉管炎的辅助检查及病因null概述： 一、周围血管性疾病的种类很多，常见的有 1、血管功能性舒缩障碍 2、血栓栓塞、硬化等器质性病变两类 二、临床症状 1、疼痛 2、局部感觉异常和形态改变 null感觉异常： 1、沉重：A，V 2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变： 与肢体血流量相关 色泽改变： 1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死 3、运动性色泽改变：动脉供血不足 4、体位性色泽改变null 第一节 雷 诺 综 合 征 （Raynaud´s syndrome）null一、定义 是血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病，以阵发性四肢肢端（主要是手指）呈现苍白、青紫和潮红的改变为其特点，同时伴有冷麻、针刺样疼痛等临床症状，常可因情绪激动或受寒冷刺激所诱发。 是一种原发于寒冷刺激下的指（趾）动脉痉挛，非继发也不伴有其他相关的疾病。null二、病因 不清。为肢端小动脉痉挛引起。 先天性血管缺陷、中枢神经系统 功能失调、内分泌紊乱——交感神经功能亢进——血液A、NA含量增高 寒冷、情绪激动或精神紧张是诱因。多见于女性 三、临床表现 （一）症状： 1、起病缓慢，多见青壮年女性，经期加重 2、寒冷和情绪激动时发作，特别是手指接触低温时，冬季多见 3、对称，手指多见，足趾少见null4、局部伴冷、麻、针刺样疼痛或其它感觉异常 5、局部加温、揉搓、按摩可减轻症状 （二）体征 1、典型发作：苍白——青紫——潮红——正常 2、非典型发作：青紫——潮红——正常 3、发作时间15-30分钟，桡动脉搏动存在 4、病程长者，手部皮肤可变薄发亮，指尖变细，鱼际肌萎缩，少数有指间溃疡和骨质疏松，部分人伴发硬皮病null 三、辅检 1.冷水激发试验：4°C、1分钟 2.握拳试验：1-2分钟 3.微循环检查：微循环仪检查甲床可见手指总血流量减少，冷刺激时毛细血管数量减少，管径减小 4.X线检查：末节指骨骨密度降低 四、鉴别诊断 （一）雷诺现象：是指在某些全身性疾病的病程中出现与本病极为相似的阵发性指端皮肤颜色的改变，亦称继发性肢端动脉痉挛症。结缔组织病、动脉阻塞性疾病、神经系统紊乱和病变等可并发。 null（二）其他小动脉痉挛性疾病 1.手足发绀症：植物神经功能紊乱所致血管痉挛性疾病。 2.网状青斑 （三）红斑性肢痛症 一种肢端对称性的血管扩张性疾病 五、治疗 （一）一般治疗 1.保暖 2.禁烟 3.稳定的心理状态 （二）药物治疗 主要是扩血管药：null1.妥拉苏林：25-60mg ，4-6次，PO 2.烟酸：50-200mg，肌注，3-4次/日 3.盐酸罂粟碱：30-60mg，2-4次/日 4.利血平 5.其他：苯苄胺、地巴唑等 （三）局部处理： 2%硝酸甘油软膏外用 （四）神经阻滞疗法： 星状神经节阻滞、 臂丛神经阻滞、 交感神经节阻滞、 硬膜外阻滞。 （五）理疗 光疗、水疗、热疗、按摩等 （六）手术疗法 上肢受累行T2-3交感切除术，下肢受累者行L1-5交感切除术 null 第二节 血栓闭塞性脉管炎 （thrombo-angitis obliterans,TAO） null 是一种累及全身小动静脉的炎症和节段性闭塞的疾病。主要发生在四肢，下肢多见。又称Buerger病null病因 1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态null病理 ①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 ②病变呈节段性 ③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 ④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 ⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变null临床表现 ①皮温降低 ②皮色苍白，发绀 ③感觉异常 ④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 ⑤组织营养障碍改变：汗毛脱落，指（趾）甲增厚变形，小腿肌萎缩 ⑥动脉搏动弱或消失 ⑦游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽null按肢体缺血的程度分三期 第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：坏疽期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐nullnull诊断依据： 1、男性青壮年，大量吸烟 2、肢体有慢性缺血表现 3、半数以上有游走性血栓性浅静脉炎疼痛史 4、患肢足背动脉和胫后动脉搏动消失 5、无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素 6、下述检查有助诊断：null（1）肢体抬高试验：（Buerger试验）：平卧，患肢抬高45，3分钟后观察足部颜色，足部特别是足趾和足掌部位皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性。指压迫时更加明显，自觉麻木和疼痛。让病人坐起，下肢自然下垂，足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状和紫斑 （2）皮肤温度测定：较正常低2度，表示有血液循环障碍 （3）超声多普勒检查：患肢搏动消失或减弱。 （4）动脉造影：受累血管处于狭窄或闭塞状态，周围有侧枝血管，呈树根状null鉴别诊断： 1、动脉粥样硬化闭塞症：>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高null治疗 原则：防止病变进展，改善血液循环 （一）一般疗法 1.戒烟 2.保暖 3.足部运动：Bureger运动法。平卧，患肢抬高45度，维持1-2分钟，然后双足下垂于床边4-5分钟，同时双足和足趾向上、下、内、外格方向运动10次，在将患肢放平休息2分钟，如此反复5次，促进建立侧枝循环。每日数次。null（二）药物治疗 1.血管扩张药：PGE1（血管舒张、抑制血小板聚集） 2.改善微循环降低血粘度：低分子右旋糖酐 3.激素 4.高压氧治疗 5.抗生素 （三）神经阻滞：是目前最有效的镇痛和解痉方法之一 1、腰交感神经节阻滞 2、硬膜外阻滞：控制疼痛，改善血液循环 3、星状神经节阻滞 4、神经干或神经丛阻滞：如臂丛或坐骨神经阻滞null（四）针灸 （五）手术疗法： 切除交感神经节、动脉重建、游离血管蒂大网膜移植术、截肢等。