09实践技能150题含答案精讲-方便打印版

1号题 【第一站】 病史采集 ★ 典型例题 红宝书已将答案公布 男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。 要求：你作为住院医师，按照住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：急性心肌梗死 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) ①、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分 2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分 3、发病诱因及有无发热和休克等伴随现？2分 4、饮食、睡眠和二便情况1分 ②、诊疗经过(2分) 1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2、治疗情况如何？1分 (二)、其他有关病史(3分) 1、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分 二、问诊技巧(2分) (一)、条理性差、不能抓住重点0.5分 (二)、没有围绕病情询问0.5分 (三)、问诊语言不恰当0.5分 (四)、暗示性问诊0.5分 病例分析 ★ 典型例题 红宝书已将答案公布 病例摘要 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。 查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。　 评分要点：（总分22分） 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 结肠癌 (4分) (二)诊断依据(4分)1.排便习惯改变，便次增加 1分2.暗红色血便，便潜血(+)1分3.右下腹肿块1分4.伴消瘦、乏力1分 二、鉴别诊断(6分)1.炎症性肠病2分2.回盲部结核2分3. 阿米巴痢疾2分 三、进一步检查(4分)1.钡剂灌肠造影2分2.结肠镜检1分3.腹部B超1分 四、治疗原则(4分)1.病理证实后行根治性手术2分2.辅助化疗2分 得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌 【第二站】 体格检查（总分20分） 1眼的运动（5分） 考官指定考生为被检者做眼球运动（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、眼球运动检查方法正确（3分）； 检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。 C、检查结束后应说的话。（1分） 态度、语言（告知）、动作 2乳腺触诊（5分） 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、触诊手法正确（1分） 被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查； 检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 C、触诊顺序正确（1分）： 先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！） D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 （3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分） 答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。 提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分） 答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨上窝 3关节运动（5分） 运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分 四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分 4膝反射（5分） 膝反射5分 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。 基本操作技能 胸前心脏按压 （总分20分） ★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)??(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)??(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)? ?应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。??(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)? ? 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。??(4)按压动作正确(4分)? ? 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。??(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分) ? ? 速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。??(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作???(6分) ??答：口对口呼吸操作正确：? ? 一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)； ? ? 然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。? ? 吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分) 【第三站】 二尖瓣心、水泡音 2号题 【第一站】 病史采集：50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性关节炎 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节 2分 ② 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍 2分 ③ 疼痛缓解因素 1分 ④ 起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹 2分 ⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分 2诊疗经过（2分） ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分 ②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分 （二）相关病史（3分） 1有无药物过敏史 1.5分 2有无结核病史及风湿病史 1.5分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）结合病情询问 1分 病例分析： ★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布： 病例摘要 　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)　 评分要点：（总分22分）11分钟一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断(4分)　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二) 诊断依据(4分)　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分二、鉴别诊断(6分) 　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分　　2.溶血性黄疸2分　　3.肝外阻塞性黄疸2分三、进一步检查(4分) 　　1.肝功能（包括血胆红素）2分　　2.肝炎病毒学指标1分　　3.腹部B超　1分　四、治疗原则(4分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　1分 3.护肝药物　1分 4.中医药1分 得分秘籍：黄染＋中年人+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 【第二站】 基本操作技能 ★ 典型例题：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）； 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分） 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分） 翻开包皮清洗。（1分） (2)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） (3)消毒、铺巾正确（3分）； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分） 用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分） (4)插入导尿管操作正确（3分）；?施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）? ?? ?手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分) (5)留置导尿操作正确（3分）；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。 (6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分) 答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。 提问补充： 当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? （3分） 答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。 ★ 典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分) ? ? (1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；? ?? ? 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）? ?? ? 用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）? ?? ? ?翻开大阴唇清洗。（1分） (2)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）? ? (3)消毒、铺巾正确（3分）；? ?? 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）? ?? 铺洞巾露出尿道口。（1分）? ? (4)插入导尿管操作正确（3分）；? ?? ?考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）? ?? ?右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分） ? (5)留置导尿操作正确（3分）；可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。 (6)提问：留置导尿术适应证?(3分)答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分) 体格检查（20分） 1气管检查 　　检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。 　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分） 　　　提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分） 　　答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。 2胸廓扩张度 胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）； ①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。 ②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分） 3心脏听诊 考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分） 讲出听诊区名称 指出具体位置 二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处 肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区（0.5分） 在胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间 C、听诊演示顺序正确（1分） 从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。 D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 手关节检查（5分） 手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。 1．外形2分 于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。 2．有无发红局部肿胀与隆起1分 3．有无畸形1分 4．是否运动自如，有无受限1分 瞳孔、虹膜、巩膜检查； 1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2分 2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm (2) 对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）； 主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。 接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。 肺部听诊； 考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分） A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 B、手持听诊器胸件手势正确（2分） 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分） C、听诊部位顺序正确（4分） 听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。 考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分） D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位） 胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。 E、查体结束爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 （3）、提问：（3分） 本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？ 答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。 移浊。 (2)移动性浊音叩诊方法正确（2分）； 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。 基本操作技能（20分） ★ 典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分） (1)消毒区域（范围）选择正确（4分）； 上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。? ?? ? (2)持消毒器械方法正确（2分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。 (4)穿手术衣（3分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） (6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分） 答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。 【第三站】 窦缓，左束阻滞 奔马率和哮鸣音 高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌 CT 肾破裂 或CT：脑出血 医德：病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。 3号题 【第一站】 病史采集(15分) 女，53岁，左膝关节疼一年，加重3天 回答： 一、问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等2分 2)发病时间，疼痛性质 部位 2分 3)伴随症状红肿热痛等2分 4)患病以来一般情况2分 2、诊疗经过（2分） 1 )是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 2) 服用过何种药物？效果如何？ 1分 (二)其他有关病史（3分） 1既往史, 药物过敏史 1.5分 2职业及居住史 1.5分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 病例分析(22分) 女，38岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛，外上象限3X2的肿块，质硬，边界不清，活动度差，右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)： 右乳腺癌 4分 (二)诊断依据(4分) 1中青年女性 1分 2右乳外上象限无痛性肿块 1分 3 体检质硬不光滑，活动度差，右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结2分 二、鉴别诊断(4分) 1乳腺囊性增生 1分 2纤维腺瘤 1分 3乳房炎 1分 4炎性乳癌 1分 三、进一步检查(4分) 1钼耙X线检查 2分 2活检 1分 3B超 1分 四、治疗原则(4分) 1手术 2分 2放疗化疗 1分 3对症支持治疗 1分 【第二站】 体格检查：20分 1呼吸的测量(口述） 呼吸运动(5分) 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分 有无呼吸困难。2分 视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分 2乳房的触诊(5分) 同上 3脾脏的触诊 ★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布 某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10分）. 考试与评分标准： 考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、平卧位触诊（5分） 检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。 C、侧卧位触诊（4分） 当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。 D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。 答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。） 操作： ★ 典型例题：患者女性40岁，需做阑尾炎手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分） (1)消毒区域（范围）选择正确（4分）； 以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。 (2)持消毒器械方法正确（2分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 ?(4)穿手术衣（3分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） (6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2分） 答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。 【第三站】 1心尖区听诊，窦性心率不齐 2右下肺听诊，肺泡呼吸音增强 3左股骨干骨折 4肠梗阻 5有心室肥大 6心肌缺血 7脑出血 8由患者决定 4号题： 【第一站】 1 病史采集： X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天 ★ 典型例题简要病史：女性，61岁，反复发作双膝关节疼痛5年，加重2月。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分 ② 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍 2分 ③ 疼痛缓解因素 1分 ④ 发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分 ⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分 2诊疗经过（2分） ①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分 ②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分 （二）相关病史（3分） 1有无药物过敏史 1.5分 2 有无结核病史及风湿病史 1.5分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）结合病情询问 1分 2 病例分析： 男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月. 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管肺癌 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)  支气管肺癌 4分 (二)诊断依据(4分) 1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1分 2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分 3有肺外非转移症状(杵状指) 1分  4 X线检查：肺占位 1分 二、鉴别诊断(5分)  1肺结核 2分  2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分  3肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 1分 三、进一步检查(5分)  1痰液脱落细胞学检查 1分  2CT 2分  3支气管镜检查 2分 四、治疗原则(4分)  1外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分  2放射治疗 1分  3化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分 得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 【第二站】 体格检查：（20分） 1脉搏的测定 （4分） 一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分 检查脉搏，至少计数30秒。2分 2心脏的触诊 （8分） 为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、心尖搏动触诊手法正确（4分） 触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分） 心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分） C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分） 心脏震颤触诊（1分） 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 ? 心包摩擦感触诊（3分） 触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分） D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。 考官提问补充： 心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???不一定有震颤。 3肝脏的触诊（单、双手法）（8分） 考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、肝脏触诊（6分） ? 单手触诊手法正确（4分） 首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 ? 双手触诊法正确（2分） 检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。 C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 技能操作： 手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒 ★ 典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分） (1)消毒区域（范围）选择正确（4分）； 消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。 (2)持消毒器械方法正确（2分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 ?(4)穿手术衣（3分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） (6)提问：甲状腺手术区消毒范围（2分） 答：上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。 【第三站】 5号题 【第一站】 病史采集：饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天 初步诊断：急性胃炎 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因，与饮食的关系 2分 ②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分 ③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分 ④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分 ⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分 2诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分 ②治疗用药情况及疗效1分 （二）相关病史（3分） 1有否药物过敏史 1分 2 相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 病例分析： 病例摘要： 男63岁，剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。 患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。 查体：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 160/90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。 外科检查：头顶可见约6cm× 5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。 辅助检查：血白细胞21.O×109/L，中性粒细胞86%。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 头部软组织急性化脓性感染（痈） (二)诊断依据(4分) (1)老年男性，近期发生头部肿块，伴有发热等全身中毒症状；1分 (2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。1分 (3)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。1分 (4)有糖尿病病史。 二、鉴别诊断(4分) (1)疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围 内，邻接相连，同时发生感染。2分 (2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。2分 三、进一步检查(6分) (1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况，包括有无贫血、低蛋白血症及血 糖、尿糖水平等。3分 (2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。3分 四、治疗原则(4分) (1)应用抗感染药物，做好术前准备；2分 (2)手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）2分 【第二站】 体格检查： 1眼睑、结膜、巩膜、角膜检查 外眼检查（5分） ?(1)环境适宜，顺序正确（1分） 眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分 ?(2)检查内容及方法（4分）1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分 2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分 3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分 4)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分 考官提问： 常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石 2肺听诊（5分） ★ 典型例题 胸部（肺）听诊（5分） (1)听诊方法、顺序正确（2分）； 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。 (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分） 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 考官提问： 胸部听诊：听诊部位 －支气管呼吸音：喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区第? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???3、4胸椎、肺尖前后? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 罗音－干罗音：低调干罗音（鼾音）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???高调干罗音（哮鸣音）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? －湿罗音：水泡音（大、中、小水泡音）、捻发音 3移动性浊音叩诊（5分） 移动性浊音叩诊方法正确（5分）； 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。 4直肠指检 ★ 典型例题 直肠指诊（5分）。 (1)病人的体位（2分） 除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。 (2)检查方法（3分） 告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。 操作：穿脱隔离衣 患者男性，50岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣。（20分） (1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）； 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。 ?(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；?解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分） 双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分） 解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）?(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。 【第三站】 二联律 、窦性心动过速、 腹部平片、脑出血、 股骨干多处骨折 支气管呼吸音+湿罗音 （排名不分先后） 医德医风 6号题 【第一站】 1，病史采集：男性，49岁，大量饮酒后左上腹剧烈疼痛伴腹胀1天。（急性胃炎，同上） 2，病例分析：女，29岁，接触性阴道出血1年，加重两月，查体：宫颈前唇2.5*2.0菜花状赘生物。 ★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布病例摘要：患者，女，23岁，20岁结婚。反复白带增多4年余，性交后出血3个月。4年前发现白带增多，淡黄色黏稠，服抗生素好转。2月前在当地卫生所就诊，诊断为“宫颈糜烂、阴道炎”，阴道局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前l年开始有性生活，21岁、22岁两次阴道分娩。否认多个性伴侣。 查体：一般状况好，无贫血貌。阴道黏膜光滑，穹隆清晰可见，宫颈中度糜烂，下唇见菜花样赘生物，直径约3．5cm，质脆易出血。子宫两侧软，未及增厚或包块。 宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌。宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。 评分要点：（总分22分）11分钟 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 宫颈鳞癌I b1期(4分) (二) 诊断依据 (4分) 1.女性，性生活时间较早、两次阴道分娩1分 2.有阴道排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物1分 3.组织活检证实为鳞癌，未发现阴道及宫旁扩散，故为I b1期 2分 二、鉴别诊断(6分) 1、子宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。2分 2、宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。2分 3、子宫内膜癌：有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。1分 4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质。1分 三、进一步检查(4分) 1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分 2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分 3.阴道镜检查：阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分 4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。1分 四、治疗原则(4分) 1.I b1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。2分 2.如有手术禁忌，可直接放疗。2分 得分秘籍：早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 操作：1.秤体重，腋窝淋巴结触诊，腹部体表标志，腹部四分法，跟腱反射。提问：板状腹临床意义。 1秤体重 (2分) 注意：排空大小便,脱鞋与衣物。 2腋窝淋巴结触诊(5分) 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。 腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 3腹部体表标志，腹部四分法(10分) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4分）； 检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分） ? 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）； ? 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）； D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。 四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部 九区分法 由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。 提问：板状腹临床意义 答：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。 4跟腱反射(3分) 深反射： 跟腱（踝反射）（3分） 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 操作 吸痰术 患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分) (1)操作前准备(2分)； 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确（4分）； 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。(3)模拟人体位正确（4分）；?半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(4)吸痰过程操作正确（8分）；操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。 ?(5)提问：吸痰术注意事项(2分)答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。提问：每次吸痰多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？ 一次吸痰持续时间<15秒，反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液，每吸一次均应更换吸痰管。 【第三站】 机考：收缩期吹风样杂音，吸气相哮鸣音， 左髂骨骨折，肾脏阳性结石，颅骨骨折， 窦速，左束支传导阻滞。 7号题： 【第一站】 病史采集：男，54岁，间断性上腹隐痛伴呕吐，加重1周； 初步诊断：急性浅表性胃炎 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发病诱因，与饮食的关系 2分 ② 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分 ③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分 ④ 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分 ⑤二便、饮食、睡眠 1分 ⑥缓解方式与效果 1分 2诊疗经过（2分） ①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分 ②治疗用药情况及疗效1分 （二）相关病史（3分） 1有否药物过敏史 1分 2 相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 病例分析：食管癌。 ★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布病史摘要 男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。 半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。 查体：t36.8℃，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。 实验室检查：hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc 4.0×1012,/l，