中医四大经典之伤寒论

中医四大经典之伤寒论 资源类型：RMVB 版本：北京中医药大学郝万山教授 地区：大陆 语言：普通话 简介： 　　《伤寒论》是东汉医学家张仲景（约公元１５０～２１９年）所著。原著为《伤寒杂病论》，全共１６卷，内容包括伤寒和杂病两部分，约成书于东汉末年（公元２００～２１０年）。原书曾散佚。后经醒晋王叔和将原书伤寒部分整理编次，名为《伤寒论》（１０），杂病部分经整理为《金匮要略》（３卷）。 　　做为中医的四大经典，在中医史上有一定的地位，而且对我们在临床上有着很高的指导价值！望大家好好学习研究之！！！ 　　《伤寒论》了汉代以前人们与疾病斗争的宝贵经验，是我国第一部系统论述多种外感疾病辨证论治的专书，本书在《素问·热论》的基础上加以创造性地发挥，将六经：即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证论治的纲领，把外感疾病在发展过程中各个阶段所呈现的各种综合症状概括为六个类型，并全面论述其病变发生、发展和变化的规律及其诊断和治疗方法。《伤寒论》全书运用贯穿了八纲（阴、阳、、里、寒、热、虚、实）辨证，体现了八法（汗、吐、下、和、温、清、消（利）、补）。对证象与治则的论述共３９７条，姓方１１３个，用药１７０余种。提出了理、法、方、药比较系统的辨证施治原则，并开辟了热病学（传染病学）的道路，使祖国医学的基本理论与临床实践密切地结合起来，形成条理完整的医疗体系。《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药比较完备的医学经典专著，被后世推崇为“方书之租”。《伤寒论》不仅为诊疗外感疾病提供了辨证纲领和治疗方法，同时也给中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律，对后世许多医家有很大的启发作用。如明清时代的“温病学说”就是在此基础上进一步发展起来的，即使在今天的临床实践中仍然发挥着其作用。该书最早描述胆道蛔虫病及其治法，其中乌梅汤是驱除胆道蛔虫的世界最早有效方剂。近年来，通过中西医结合治疗急性传染病证明《伤寒论》中的茵陈蒿汤对急性黄疸型肝炎；麻杏石甘汤对急性支气管炎、肺炎；白虎汤对乙型脑炎，确有显著疗效。又如中西医结合治疗急腹症，证明乌梅丸治疗胆道蛔虫；复方大承气汤治疗肠梗阻；大黄牡丹皮汤，薏苡附子改酱散治疗急性阑尾炎等等，均有确实效果。 　郝万山，北京中医药大学基础医学院伤寒教研室主任，对研究伤寒三十年左右，讲课生动有趣，本人看了之后，感觉不错！ 天人相应（郝万山) 2008-02-16 11:06:44 （伤寒病）病发于阴，阴数六，阴数足了，够六天了，病就好了。这是古人对外感病自然病程为什么是六天、七天可以自愈的一个理论的认识。在事实上，是不是这样，我们接着再往下看。我们现在看13 页的第8 条，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，这里所说的太阳病，或者是中风，或者是伤寒，它有头痛、身痛、发热、恶寒，这里是以头痛代表太阳表证的所有的症状，没有经过治疗，也没有发生合并证和并发证，到第七天的时候，太阳病自己好了，这是怎么回事呢？“以行其经尽故也”。什么叫“行其经尽”，就是说这个病的自然病程结束了。有许多疾病，它属于自限性疾病，比如说病毒感染，它就属于自限性疾病，你不用去治疗，只要没有发生合并证和并发证，而机体的康复和抗邪能力发挥了很好的作用，到了一定的时间，它可以自己好。比如说病毒性肝炎就是这样，特别是甲肝，你不用去治疗，你就是喝凉开水，只要护理好，没有发生严重的合并证和并发证，一定的时间它自己会好。病毒性感冒也是这样，所以在汉代，在自然界没有人类污染的情况下，许多（疾病）的病程有明显的自然节律，张仲景这一条就是记载的太阳病的七日节律。 　　这个七日节律存在不存在？美国有一个医生叫哈尔贝克，我算他的年龄现在大概有80 岁左右，1982 年他到中国来讲学，就在我们北京中医药大学留学生小院，听他讲课的也就是十几个人，当时我在场，哈尔贝克教授他讲他的一个什么样的一个实验呢？他从20 多岁步入医学研究开始，就和他的一个朋友就在研究人体的生理节律，他对他的那个朋友说：“你能不能配合我作这个实验”，他朋友说：“我怎么配合你呢？”他就说：“你把你每天的尿、每次的尿都留下，我要化验尿中激素的含量有没有时间节律”，他朋友一听很高兴，说：“那你给我报酬吗？”他说：“当然给。”什么都不干，就是留尿，还给好多好多钱，他朋友很高兴，“但是有一个条件，为了使你的饮食物和生活作息不影响你激素的分泌，你必须按我的作息时间去工作、生活，必须按我规定的饮食物去吃，你不能随便吃东西”，他朋友一想这也没有什么问，反正你哈尔贝克教授作为我的朋友，你不会让我饿死，不会让我困死吧？于是就答应了，没想到这个实验一做，他的这个朋友才发现这不是一个很简单的事情。我们想什么时候睡就什么时候睡，想什么时候醒就什么时候醒，而他不行，必须“日出而作，日落而息。”我们想吃什么就吃什么，想喝什么就喝什么，他也不行，吃什么都得按照哈尔贝克教授给他规定的食谱。这个实验一做就做了三十年，他的尿冻了两大冰库，这个小伙子后悔也不行，他和哈尔贝克教授签了合同，报酬也很丰厚，他还有他自己的工作就是留尿，别人一听，“那我也来参加这个实验”，实际上这个小伙子是很辛苦的。一直到五十多岁的时候，哈尔贝克教授就从这两大冰库的尿样中检测出他的内分泌活动、尿中激素的含量，有特别明显的昼夜节律，就是24 小时一个变化周期，同时也特别有明确的7 日节律。当哈尔贝克教授五十多岁的时候，这个实验还在继续。哈尔贝克教授突然发现大体从什么时间起，他的朋友尿中激素含量（变化的）七日节律再也找不到了，他就把他的这个朋友找来，说“你能不能给我说说你最近的生活发生了什么样的变化，为什么你的尿中激素含量的七日节律没有了？”这个朋友那时也五十岁左右，脸一下子就红了，“哎呀，教授，实在不好意思，我为了跟你做这个实验，我好多女朋友都离我远去了，所以我结婚很晚，现在我的妻子三十来岁，她总是说我的性机能不足，所以我没有征得你的同意，我就用了一片性激素，我并没有敢口服，我只是塞在肛门里让它慢慢释放。”哈尔贝克教授就问“你什么时候用的这片性激素？”，“教授，我不瞒你，这是个科学实验，这有我的日记，您自己看吧”，教授一看，正是他放上这一片性激素以后不久，七日节律就完全消失了。应当说，他的朋友在过去接近三十年他的尿中激素的含量有那么准确的昼夜节律和七日节律，是在完全按照哈尔贝克教授给他所规定的作息、所规定的饮食的前提下，才有的这种七日节律，就用了一片性激素，昼夜节律有，而七日节律就没有了。哈尔贝克教授就说：“哎呀，这几十年来非常辛苦了，我们的实验就到此结束吧。” 　　哈尔贝克教授就凭这一项实验创立了时间生理学，随后提出了时间病理学、时间药理学、时间治疗学、时间医学，哈尔贝克教授于是创办了《时间医学》杂志，号称为“世界时间医学之父”。实验结束了，他就到世界各地到处讲学，讲他的这一段实验，1982 年就到了我们中国。他讲完之后我就站起来了，我就问他问题，我说“中国在二千五百年前有一本书叫《黄帝内经》，《黄帝内经》描述了人体生理、病理的昼夜节律、七日节律、四季节律、年节律、六十年节律、三百六十年节律；大约在一千七百年前，中国有一本书叫《伤寒论》，《伤寒论》中有一条是说“太阳病头疼至七日以上而自愈者，以行其经尽故也”，明显提出了病的七日节律。”哈尔贝克教授听完了后非常吃惊，我说“请问教授，您除了七日节律和昼夜节律之外，您还发现了人体生理的其他节律吗？”他说“更长的节律我们没有发现”，我说“教授，您认为控制人体内分泌活动的七日节律的因素是什么？”他就非常兴奋地站起来说，说“这个问题正是我一直在考虑的问题，而且我们也做了许多许多实验，我们试图在人体内找到生物钟所在地。我们在动物实验的过程中，发现动物松果体的分泌具有七日节律，可是我们把动物的松果体摘除掉之后，这个动物的其他内分泌腺活动仍然具有七日节律，所以我们认为松果体不是控制生物体七日节律的唯一因素。我们发现肾上腺皮质的分泌具有明显的七日节律，可是我们在做动物试验的时候，把动物的肾上腺皮质切掉，而动物的其他内分泌腺仍然具有七日节律的这种活动，因此我们认为肾上腺皮质也不是控制人体七日节律的因素。所以，到目前为止，我只能非常遗憾地告诉你我不知道。”然后他就反问我，“既然中国医学在几千年前就发现了人体的那么多的生理的、病理的自然节律，那么你认为控制人体的这些节律的因素是什么？”我站起来说了四个字“天人相应”。贝克教授在人体内找生物钟，其实我们中医学仰观天文，俯察地理，中知人事，这些人体的生理节律和病理节律就存在养育我们的大自然。我们脉象的春弦、夏洪、秋毛、冬实，这叫四季节律；四季节律的叠加就是年节律。之所以有四季节律和年节律，这不就是地球绕太阳一周运动的结果吗？我们在人体内找什么样的生物钟呀？那么现在我们要谈谈七日节律是怎么来的，七日节律是月节律的四分之一，黑月的时候和满月的时候江河湖海的涨潮退潮是不一样的，因此对生命形成过程的影响也是不一样的，上弦月的时候就是初七，下弦月的时候就是二十三，对地球上水的影响是不同的，因此对生命形成过程的影响也是不一样的，这样就把一个月分成了黑月、满月、上弦月、下弦月，二十八天分成了四份，一份正好是七天，所以七日节律就是月节律的四分之一，正像四季节律是年节律的四分之一一样，七日节律就是这么来的。那么七日节律在我们日常生活中，我们能不能够看得见、摸得着呀？可以的，我们看看那猫怀孕以后多少天生小猫？它的预产期六十三天，几个七天？九个七天。鸡蛋、受精卵，放在暖箱里或者放到抱窝的母鸡的肚子低下，不多不少，三个七天毛茸茸的小鸡就破壳而出，那就是自然的生命节律，以七为周期。老虎怀孕多少天，一百零五天，十五周，十五个七天；兔子怀孕多少天？二十八天，四周，不多一天不少一天。人体的一个受精卵（直径）不到一个毫米，肉眼能够看得到，我们在座的眼睛好，不到一个毫米肉眼能够看得到，那么人体的受精卵从受精的那天开始，进行细胞的有丝分裂，不多不少，四十周，二百八十天，一个活泼的婴儿顺利产出，在这四十个七天中，胚胎发育的过程，重演了人类出现以前几十万年的动物进化史，我们在座的学过组织胚胎学吧，你看，人类胚胎的早期，它和鱼的胚胎的早期能够分得开吗？不大容易分得开，它有腮，肺的呼吸还没出现，再以后，和那个爬行动物的胚胎有些类似，再以后才像一个脊椎动物，再以后尾巴脱落消失，才像一个人的胚胎，所以说，“腹中虽一日，世上已千年”，就是这四十个七天，人类胚胎在发育的过程中，重演了人类出现以前几十万年的动物进化史。有人说神仙好，天上虽一日，地上已千年，我说，腹中好，腹中虽一日，地上已万年。所以经过这样的长期的演化，七日节律、周节律是明显存在的，许多外感病有明显的七日节律，以后我们学传染病的时候，你看那个肠伤寒，一般病程就是三周四周，都是以周为节律的，所以北京在二十年代、三十年代肠伤寒流行，那个时候治疗肠伤寒没有像今天特效的抗生素----氯霉素，所以肠伤寒常常是导致肠穿孔、肠出血，可以常常导致死人的。一得肠伤寒人们都非常紧张，那个时候北京有个医生叫汪逢春汪先生，病人来了以后，他问问你发烧几天了，现在的情况怎么样，然后告诉他说，“你一天吃我一付药，到几月几号就会退烧，病就会好，你在饮食上，每天只能吃三顿粳米粥，或者是熬得稀烂的大米粥，吃点咸菜末，不许吃任何纤维素的东西，绝对不许吃肉。”要死人的这个病，家属带着病人找到汪先生，汪先生这样胸有成竹的告诉他几月几号退烧，大家就说这大夫可真神，那么这些病人也罢，病人家属也罢，就记着这个日子，盼着这一天的到来，许多病人就前后不差一两天，果然到了这一天都汗出、热退、脉静、身凉。今天我们拿了汪先生当年的病例来看，说这个方子也能够治肠伤寒吗？平正轻灵，疏通气机，芳香化浊，拿西医的观点来看，怎么能够对抗那个伤寒杆菌呢？怎么能够治肠伤寒呢？实际上，汪先生只不过用这种办法防止了这个病的并发证和合并证的发生，然后保护正气，保护脾胃，只要不发生严重的并发证和合并证，它的自然病程不是三周就是四周。那么到三周结束的时候，到第四周结束的时候，自然病程一结束，他的病自然就好了。所以汪先生一时名声大振，在解放初就成了我们北京四大名医之一，这个大家知道，在座的没准还有汪先生的后人呢！所以生理的病理的七日节律是普遍存在的。我举这样的例子，想说明一个什么问题呢？中医和西医在研究问题上的思路是不一样的，哈尔贝克教授他作为世界时间医学之父，他在人体内来找生物钟的所在位置，而我们中医学是把人放在养育人类养育大自然万紫千红生命世界的这个整个自然中来研究人体的生理、病理问题的，这就是“仰观天文，俯察地理，中知人事”的这种思路。这种思路看起来很简单，昼夜节律、七日节律、月节律、年节律这不是很简单吗？大自然有这样的节律，人体就有这样的节律，植物就有这样的节律，细菌病毒、其他动物也有这样的节律，这不就是很简单吗？你在人体内找什么生物钟呀！这就是说两种医学不同的研究思路。当我给哈尔贝克教授说中国的医学在两千五百年前、在一千七八百年前就有了明确的人体的这种自然节律的时候，我心里就在想，我说你是世界时间医学之父，那我们的张仲景、我们的《黄帝内经》的作者是世界时间医学的什么呢？老祖宗。所以《伤寒论》中在这里说“头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故也”，这就是他在临床确确实实观察到的一个病毒性感染到了七天时就好了，“行其经尽”就是自然病程结束了。我们说一个病有它的自然病程，但是我们作为医生遇到这种病人的时候不要等待观望，应当及时的辨证、合理的治疗，这样可以截断病程，减少病人的痛苦。 目??录 第一讲《伤寒论》内容概述 2 第二讲《伤寒论》用方思路与方法 3 第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算 4 第四讲　柴胡剂群的临床应用 4 第五讲　伤寒论中泻下诸方的临床应用 11 第六讲　桂枝汤类方的临床应用 14 第七讲　白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤） 19 第八讲??治水诸方的临床应用 20 第九讲??治痞诸方的应用 23 第十讲　四逆汤类方的临床应用 26 第十一讲　关于六经辨证 29 第一讲《伤寒论》内容概述 伤寒目前三方面研究：　文献、辨证论治方法、方剂临床应用。 一、伤寒论内容： ３９８条１１２方、十卷、２２篇。 第１篇辨脉篇、第２篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段　　　主表 例如：　　浮脉　　主热　轻即取得，重取滑数有力：　心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。　　　　　　 　　　迟脉　　主阳虚 　　　　　　　主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。 应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。 第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也。 第４篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。 一般３９８条不包括前四篇， 　辨太阳病脉证并治上 　辨太阳病脉证并治中 　辨太阳病脉证并治下 　辨阳明病脉证并治 　辨少阳病脉证并治 　辨太阴病脉证并治 　辨少阴病脉证并治 　辨厥阴病脉证并治 　辨霍乱病脉证并治 　辨阴阳易差后劳复病脉证并治 中十篇――３９８条　１１２方 　辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）　例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段） 　辨不可发汗病脉证并治 　辨发汗后病脉证并治　例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可… 同本以互证，别本以见例。　清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。 　辨可吐病脉证并治　（以下简称《可吐篇》） 　辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》） 　辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》） 　辨不可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》） 　辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》） 后８篇，应了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。　以阴阳辨脉、辨病，辨预后。 二、学习《伤寒论》应注意的问题 学内容 学思路和方法 思路：鉴别诊断的思路 　例　６１条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微…　除外了　少阳－呕　阳明－渴　太阳－见表证。 第二讲《伤寒论》用方思路与方法 辨病　识证　用方 　　　太阳　中风　　　　方：桂枝汤 古　　病　　证 　　　结胸　热实 　　　　 今　　胃痛　寒凝气滞 抓主症，对证用方。注意：症非证 　例１：１３条　太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。 例２：刘渡舟　柴陷合剂治疗　症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。 三、识病机、扩大应用 　例１：　伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。　病机：气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤…病机：少阳有邪，兼气血不足。　涩：气血虚　弦：少阳气郁。 　例２：　乌梅丸　治蛔厥　又主久痢　病机：寒热错杂 　例３：宋孝志　应用栀子豉汤治过敏性哮喘 　例４：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。　近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝经循行部位－抓病机抓主症，兼识病机 　例：真武汤证： 　　心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。　　洋地黄中毒量和治疗量接近 四肢沉重疼痛（水肿） 咳……水邪犯肺 吐、利……水邪浸渍胃肠 头眩……水邪上冒清阳　　　　　　　　　　　　美尼尔综合征（内耳水肿） 身瞤动，振振欲擗地 小便不利或小便利（小便清长） 五、抓副症，兼求病本　　　副症：或见症状 　例１：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。　　　　　　口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布 五苓散主证　　小便不利，小便少　　　…………膀胱气化失司，废水排泄障碍 　　　　　　　少腹苦里急　　…………气化不利，气机不畅 　水邪上逆　　使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆 　　　　　　　水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞 　例２：猪苓汤……阴虚水热互结证 　　　　　　　　小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结 　　　主症　　　渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。 　　　　　　　　心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交 　　　副症　――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏 　六、用合方，救治疑难 　　例：五苓散＋桃核承气汤　治膀胱蓄水、蓄血共见症 　第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算 方法　ａ．查史书；ｂ．看文物 　重量：班固《汉书·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈí）　晋后：６铢＝１分　４分＝１两　文物：　汉光和司农铜权，重１２斤，汉１斤＝２５０克　１两＝１５．６２克；　容量：《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：１合＝２０ｍｌ　１升＝２００ｍｌ　温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ）　１斗＝２０００ｍｌ　１斛＝２００００ｍｌ　度量：《汉书》（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺，１０尺为丈，１０丈为引．文物：汉　１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ　晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ　１尺　２３ｃｍ→３３ｃｍ　但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。　宋→清　度量衡未变，清代实行库平制　宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》　宋用　两、钱、分、厘。　台湾、东北仍循库平制　１钱＝５克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。 　例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克）　桂枝２钱（３０克）　甘草１钱（１５克）　杏仁７０枚（２８克）　煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于１／３ 麻黄１５ｇ　桂枝１０ｇ　甘草５ｇ　杏仁９ｇ 　煮药：一次提取生药药效４５％；　第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之 所以，换算长沙方应：ａ．换算成今量　ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。 例如：干姜附子汤（救急）　干姜１两（１５ｇ）　附子一枚（２０ｇ）　且顿服 临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。 第四讲　柴胡剂群的临床应用 共七个方子，伤寒论方中应用最广 一、小柴胡汤的临床应用 （一）少阳病的特点： 病位：手足少阳经脉 成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑 　　　　　ｂ．邪由它经传来，　太阳→少阳 　　　　　　　　　　　　　　　厥阴→少阴 　　　　　　　　　　　　　　　无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。 生理（三个角度） ⑴经络　循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 　　　皮部，外内分别影响太阳、阳明。 　　　　⑵腑　ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄 　　　　　　　　精汁排放贮藏有度　阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾） 　　　　　　　　相火（《内经》称一阳）　见下述阳气 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　里气调和 　　　　　　　　主疏泄、决断→正常　　情志调畅　否则默默不欲饮食… 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全身气机的调畅 　　　　　　ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。　焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。　 　　　　⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。 　　　　　　太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢 　　　　　　太阳主表　其气畏闭，发汗以启闭 　　　　　　阳明主里　其气畏亢，清下以平亢 　　　　　　少阳主枢　其气畏郁，和疏机解郁结 少阳病的证候特点： ⑴经腑同病　（与太阳，阳明经腑分开不同） ⑵易化火，易气郁　（治要） ⑶易生水，生痰，生饮　（与三焦气机失畅互为因果） ⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 （二）小柴胡汤的方义 　１．组成　柴胡：解经邪　　针对　　　解郁　　针对 　　　　　　　　　　　　　经腑同病　　　　　　易气郁化火 　　　　　　黄芩：清胆热　　　　　　　清火 　　　　　　　　　　　辛散　助柴胡以解郁 　　　　　　　生姜　　化痰消饮去水　　针对证候特点⑶　 　　　　　　　半夏　　和胃，降逆止呕　针对证候特点⑷ 　　　　　　　人参　　半个　助少阳正气以祛邪 　　　　　　　甘草　　理中　　　　　　　　　　　　　小阳抗邪不力， 　　　　　　　大枣　?/四君　补太阴正气，防邪传太阴　邪气可入三阴之表－太阴 ?　２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考据　煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．　煎：《方言》有汁而干谓之煎　（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。） 　考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。　调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。 　煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。 仲景用小柴胡汤： 少阳受邪，经腑不和　（第96、97、263、264、265、266、379条） ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。 　满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满”。汉后作懑，再后闷，简化为闷烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦　；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂　举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。 　胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。 　柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚　三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚　 　对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ　解郁１０ｇ　升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）；　如病人伴有肝阴不足：如一贯煎　解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。　黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。 ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重 　　主症　咽干：　少阳郁火伤津（轻于阳明热症） 　　　　　目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症） 　　　　　嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。 　　　　　心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标） 　　　　　呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为　　　　　　　 　　　　　　持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。　故持续发热呕吐重时多用 　　主症　　芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 　　　　　舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 　　　　　脉：弦细、沉紧（凡２见） 　　　　　　　弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高 　　　　　　　沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达　外症见面色无光，肘膝以下发凉 　　或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和） 三阳同病（９９条）　 身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。　　《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤 少阳不和，太阴脾虚（１００条） 少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。　按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚） 少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条） ２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流）――阳明热郁而非热结――小柴胡汤 ２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。 　　５．少阳不和兼太阳表邪（１０１） 　　　　伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。 　　６．差后复发热（３９４） 　　　　伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。 　　７．热入血室（胞宫） 　　　ａ．外感病期间，来月经。/ｂ．经期患外感。/ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→２组症，如下： 肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之。　　 少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 后世＆现代用小柴胡汤： 和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。 当今：①　解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热 　　　②　用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。 用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经　 刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。 　柴胡解毒新汤：　柴胡１２ｇ　黄芩１０ｇ　土茯苓１０～１５ｇ　茵陈１２～１５ｇ　　　　　　　　　　　　 　　　　　凤尾草１２～１５ｇ　草河车１０～１５ｇ　炙甘草６ｇ　刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ　看体重　轻者前量，重者后量。 加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑　＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ 　　　有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ　泽兰１０ｇ　生牡蛎３０ｇ　鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。 　　　兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ　寒水石１０ｇ　滑石１２ｇ　竹叶１２ｇ　银花１０ｇ 　　　兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ　白术１０ｇ 　　　兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 　　　凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ　仙鹤草３０ｇ　丹皮１０ｇ 　　　乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ 柴胡桂枝汤的临床应用 组成和方义： 组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。　柴胡２０ｇ　黄芩７～８ｇ　人参７～８ｇ　半夏７～８ｇ　桂、芍、姜各７～８ｇ　枣二枚　甘草５ｇ 方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤） 仲景用柴胡桂枝汤（１４６） 　伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。　太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。 微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；　心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；　　　　　支节烦疼：烦（《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也） 　　　　　　　　食不下，自利益甚，时腹自痛 太阴病三个证型　太阳病，腹满时痛，此为系在太阴 　　　　　　　　太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩　 　　　　　　　　　转长病退）长者为欲愈。 　按：太阴中风　非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…）　；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风） 　　太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。 现代用柴胡桂枝汤： 外感 肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁 痹证伴肝气郁结。 神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。　精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。 治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里） 不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ） 大柴胡汤的临床应用： 组成方义： 组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。　一次量：柴４０ｇ芩１５ｇ　芍１５ｇ　夏１５ｇ　生姜２５ｇ　枳实６ｇ（四枚　１８ｇ/３）大枣４枚大黄１０ｇ　　煎后去滓，浓缩。　方义：少阳不和，兼阳明里实。 仲景用大柴胡汤： 治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。 提示１：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６５条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 提示： 少阳经证　前述 　　　少阳病层次　少阳腑热　前述 少阳腑实 同样　阳明病层次；也有　阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 《可下篇》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。）提示可代之。　又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”（节本曰：．．．宜大承气汤。）　又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。”　《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。 代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。 治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条） 　伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。　《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。　给出了三方面治法。 治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。 厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤） 现代用大柴胡汤： 急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）　提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。 胰腺炎　南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。 急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。　 急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。 单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守） 其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫） 柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 组成：柴胡４０ｇ　黄芩１５ｇ　桂枝１５ｇ　甘草１０ｇ　 　　　　　　解经邪 　清腑热　　　补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之 　　　　　　干姜１０ｇ　甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳　瓜蒌根－生津止渴 　　　　　　牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ） 　　　服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方） 　　　功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。 仲景用柴胡桂枝干姜汤： 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏 现代用柴胡桂枝干姜汤： 慢性肝病：见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。 糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验） 慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻） 乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。 发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。 胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。 感冒发热见心脾阳虚者。 五、柴胡加龙牡汤 　（一）、组成：柴胡１５ｇ龙骨８ｇ牡蛎８ｇ黄芩８ｇ生姜８ｇ铅丹８ｇ人参８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大黄１０ｇ大枣１．５枚。　４次量　一次为１／４ 桂苓－畅三焦、利膀胱，安心神。大黄－清泻阳明。龙牡、铅丹－镇心胆、安神志。 　１０７条　伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（６条　风温为病，．．．身重） 　服法：注意铅为Pｂ３O4,易发生铅中毒，应ａ．布包煮ｂ．用量<１０ｇｃ．不要长期服ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。 　功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。 　（二）、现代用柴胡龙牡汤： 小儿外感－邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。 精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症），小儿夜啼。　 更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。 高血压病，美尼尔综合征、眩晕。 六四逆散 组成、方义： 各十分（＝份），等份；白饮：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。 柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。 方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。 仲景用四逆散（３１８条）少阴阳郁证 　少阴病，四逆……阳郁体内，不能外达 　或　咳或悸－气郁之后，水湿痰饮及内气　＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。 　　　小便不利－阳郁，气化不利。 ＋苓桂助心阳，抑水气。 　　　腹中痛－寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。＋炮附子，温阳消阴。 　　　泄利下重－寒饮下注。下重为气机不畅　＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。 后世应用： 　作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。 提示：对地位高者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ　其中黄芩――心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。 第五讲　伤寒论中泻下诸方的临床应用 三承气汤 全身热盛之证 　阳明腑实证－　腹部实证表现 　阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。 　热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。 　蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。 白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤　变化是热邪由弥散→内敛的过程。 小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热 阳明经别?“上通于心”，故见神志异常；太阳经别“当心入散”，故见发狂。 心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。 　　　迫津外越－多汗（外周血管扩张） 燥热 　迫津下泄－下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见。 　　　迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张） 外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？） 其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也． 三承气汤应用： 传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ　甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎． 内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病． 急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）． 提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤． ４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主． 二大陷胸汤 　组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水　甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热． 适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出． 和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见） 第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g?芒硝0.3g　装3～4个胶囊，２次／天　据大便情况，保持通畅．　治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者－夏科氏？综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕） 《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。 三大陷胸丸的临床应用： 组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药） 功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。） 仲景用大陷胸丸： 大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。“项亦强，如柔痉状”－水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。 现代用大陷胸丸 急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见） 四茵陈蒿汤： 组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。 仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症　阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。　　 阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机 热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗． 黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说． 湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹． 郝万山谈茵陈蒿汤用法：１．腹泻者亦可用，三药必共用．２．重症一天服４次，一般２～３次．２．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．谈变法：１．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘草）．２．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内清湿热，外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿） 现代用茵陈蒿汤： 急性黄疸性肝炎． 五　麻子仁丸： 组成：二仁、一芍、小承气．适应症：脾约，见小便多，大便硬．（仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道）（提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．ｃ．大黄黄连泻心汤－心下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．） 治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝． 现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节． 六　桃核承气汤 组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血