谈糖尿病合并高血压的治疗

稍调, 形肉不脱,则神气精血可以次第而相生, 又何有亡阳之虞哉?此阳虚之治,所当悉统于脾 也。并且提出“专补命火者,不如补脾以建中”, 在治脾调中法中, 惟宜甘温,不宜大热。自创归 养心脾、归养心肾、养心固本、固本肾气等汤,皆 以甘温益气之用而见长。对于阴虚劳症,“未见 骨蒸、劳嗽、吐血者,预宜清金保肺,已见骨蒸、 劳嗽、吐血者,急宜清金保肺;曾经骨蒸、劳嗽、 吐血而愈者, 终身不可忘护肺。此阴虚之治,所 当悉统于肺也。”并且认为“专补肾水者,不如补 肺以滋其源”,在清金保肺法中, 或清润, 或疏 降,务使肺脏复其清肃之能,其自创清金百部、 清金甘桔、胶菀清金、清金养荣等汤, 皆以清润 之功为见长。此与前人治阳虚统之以命火、治阴 虚统之以肾水迥异,实乃发先贤之未发。 4　防治虚劳,注意调养 绮石先生尤重虚劳的预防, 认为“虚劳当治 其未成”。未病当先预防,轻病当早期调养, 提出 了六节、八防、二护、三候、二守等预防要点。“六 节”是指“在荡而不收者,宜节嗜欲以养精;在滞 而不化者,宜节烦恼以养神;在激而不平者,宜 节忿怒以养肝;在躁而不静者,宜节辛勤而养 力;在琐屑而不坦夷者,宜节思虑以养心;在慈 悲而不解脱者,宜节悲哀以养肺”。“八防”是指 一年之内,“春防风,又防寒;夏防暑热, 又放因 暑取凉而致感寒;长夏防湿;秋防燥;冬防寒,又 防风。”绮石先生认为“寒从足起,风从肩俞、眉 际而入”, “二护”即常护此二处。“三候”分别指 “春初木盛火升”、“仲夏湿热令行”、“夏秋之交, 伏火烁金”之时,当防外邪、节嗜欲、调七情、勤 医药,方得涉险如夷。“二守”者,一曰“服药”;二 曰“摄养”。病轻者, 但以静养安乐而自愈;病重 者,坚持服药便可断除病根。 此外,绮石先生还指出了治疗虚劳的禁忌 有三:“一禁燥烈,二禁苦寒,三禁伐气”。选药宜 用黄芪、茯苓、桔梗、丹皮、泽泻、桑皮之类;禁用 黄柏、知母之属。 综上所述,对于虚劳的病因病机、预防治 疗,绮石先生多有创见,其治阴虚, 主清肺金,肺 为五脏之天;治阳虚,主健中, 脾为百骸之母的 观点,实发前人所未发,冀希对后世研究虚劳有 所裨益。 (收稿日期: 1998—04—10) 谈糖尿病合并高血压的治疗 鲁万强 (河南中医学院一附院,郑州 450000) 主题词　糖尿病/病因学　高血压/中医药疗法 　　一些资料显示, 糖尿病人高血压患病率增 高,其范围在 10%～80%之间。糖尿病合并高 血压的病理机制很多, 包括身体总钠的增加、小 动脉对血管收缩物质反应性增强以及胰岛素抵 抗。 糖尿病合并高血压,属中医学眩晕和消渴 的范畴, 消渴不离阴虚, 随着病程的进展,可逐 步发展为气阴两虚和阴阳俱虚的病理, 其本在 肾。肾虚不固,水谷精微不得封藏先致肾阴亏 损,阴虚既久, 水不涵木, 则致肝阳上亢,消渴与 眩晕并见。当消渴呈现气阴两虚时,往往又因 “上气不足,脑为之不满, 耳为之苦鸣,头为之苦 倾,目为之眩”。当消渴发展至阴阳两虚的晚期, 由于阳不化气,寒湿内盛,痰浊中阻,清阳不升, 浊阴不降,则眩晕的病情随之加重。因此,临床 上糖尿病合并高血压发病率高, 可见于糖尿病 ·5·1998 年　　第 13卷　第 5期　　　　　　河南中医药学刊 的任何病程阶段并呈逐步加重的趋势。 糖尿病合并高血压与中医血瘀的病理更为 密切。由于阴虚则血脉瘀滞,由于气虚则血运不 畅,由于阳虚则湿盛痰阻,痰瘀互凝。基于上述 病理认识,笔者在临床将糖尿病合并高血压分 为四个证型:¹阴虚阳亢;º气阴两虚;»气阴 虚血瘀;¼阴阳虚痰湿血瘀等。其基础病理是消 渴之肾阴虚损, 反映在不同病程阶段的病理分 别为肝阳上亢、脾气虚弱,肾阳不足、血脉瘀滞 及痰湿内盛等。临床症状除眩晕及口干思饮外, 阴虚阳亢者血压往往以清晨较高,活动后剧增, 急躁易怒,面色潮红, 善太息,口苦,失眠多梦, 舌红少苔,脉弦细数。阴阳两虚者血压多以下午 或傍晚较高,清晨相对下降,乏力嗜卧,气短懒 言,口淡无味,纳食减少,或腰膝酸软,舌红少苔 或无苔,脉沉细弱。气阴虚血瘀者血压持续居高 不降, 除气阴两虚的症状外,患者肌肤甲错,肢 体麻木或针刺样疼痛,夜间益甚, 或胸闷心悸, 舌质瘀暗,脉沉细涩,多有心电图、肌电图、眼底 及尿蛋白等检查的异常结果。阴阳两虚痰湿血 瘀者高血压比较顽固,患者多有较严重的糖尿 病肾病, 除尿蛋白增多外,多有肢体浮肿,腰膝 酸冷,畏寒神疲乏力,胸闷腹胀, 甚或恶心呕吐, 面色白光白, 或大便溏薄, 舌质淡胖, 脉沉细弱。 上述诸证之间往往又有相互交错和并见,现 为极其复杂的病情,辨证应全面分析,抓主要病 理环节,确立切合病情的治疗原则。 糖尿病合并高血压总的治则为养阴,即立 足于解决消渴病理来解决高血压的治疗,基础 方为生地、玄参、西洋参、枸杞子。在阴虚阳亢型 选加钩藤、天麻、夏枯草、川牛膝、草决明、生白 芍、生龙牡等,在气阴两虚型选加黄精、山药、苍 术、花粉、天冬、罗布麻、黄芪等;在气阴虚血瘀 型选加党参、当归、川芎、丹参、益母草、文术;在 阴阳虚痰湿血瘀型选加巴戟天、杜仲、淫羊藿、 补骨脂、泽泻、车前子、葶苈子、姜竹茹等。如果 患者大便秘结增用郁李仁、草决明、当归;严重 失眠者增用炒枣仁、夜交藤、珍珠粉;自汗盗汗 者增用牡丹皮、地骨皮、浮小麦;血脂显著增高 增用何首乌、生山楂、水蛭等。 在治疗过程中, 监测血压每日 2次,血 压控制在 18. 7/ 12. 0kPa 以下。对于糖尿病肾 病尿蛋白阳性者,无论年龄大小,血压均应控制 在 16. 0～17. 3/ 10. 7～11. 3kPa 的范围。要求 低盐饮食,进行体育疗法,控制血糖血脂于正常 范围。 近年发现糖尿病合并高血压的发病, 在时 间上往往与糖尿病肾病蛋白尿的出现基本一 致, 而且糖尿病并发之高血压直接影响着糖尿 病肾病的预后。同时还发现通常公认的临界高 血压 18. 7～21. 3/ 12. 0～12. 6kPa,对糖尿病肾 病来说,已是十分有害的, 因此, 控制血压在理 想的 16. 0/ 10. 7kPa,对预防和阻止糖尿病微血 管及大血管病变的发展, 有极其重要的意义。而 现代医学尽管有多种治疗高血压的药物, 但愈 来愈多的发现, 这些药物对糖尿病本身有不利 的一面, 如噻嗪类利尿剂可以升高血糖; B受体 阻滞剂对低血糖有掩盖作用;钙通道阻滞剂不 减少糖尿病合并高血压的心脑血管事件, 对糖 尿病肾病亦有不利的影响;血管紧张素转转换 酶抑制剂虽然对糖尿病肾病及高血压均有明显 疗效,但当肾功能不全时,其应用受到限制。所 有这些使得西药在糖尿病合并高血压的治疗上 面临重重困难。鉴此,应当立足中医辨证论治, 发挥中医中药的相对优势,容糖尿病的基本病 理和高血压的主要病机于一体按照中医治疗学 的思路,提高糖尿病合并高血压的临床疗效,补 充西医学治疗的不足。 (收稿日期: 1988—05—15) ·6· 河南中医药学刊　　　　　　1998 年　　第 13 卷　第 5 期