胰腺癌

胰腺癌疑难病例分析 胰腺癌是一种临床表现隐匿、发病迅速、预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来胰腺癌的发病率在各国有明显上升的趋势，在我国也呈明显上升趋势，其发病率在20年内增加了4倍。从发病年龄看，随年龄增加而发病率增高，男性胰腺癌多于女性。其病因不明，与饮食高脂肪、高动物蛋白、吸烟、饮酒、胰腺炎、糖尿病等有关。胰腺癌的特点为病程短、进展快、死亡率高，中位生存期6个月左右。 中医文献中未见胰腺癌之病名，但有类似胰腺肿瘤的记载。属中医“心积”、“伏梁”等范畴，其症与“积聚”“胁痛”“黄疸”“腹痛”相类似。 其临床表现有以下症状：（1）腹痛 为最常见的症状，有75%以上患者有此表现。腹痛定位不清楚，范围较广。典型部位是中上腹和左季肋，可向背、前胸、右肩部放射。腹痛可表现为钝痛、重压痛、啃咬痛，多呈持续性，可在饭后加重。（2）黄疸 是胰腺癌患者的重要症状，有70%的患者会出现，黄疸主要见于胰头癌患者。（3）消瘦 体重下降明显为胰腺癌的常见症状，90%的患者有消瘦，体重下降发展胶迅速。（4）消化道症状 包括食欲不振、消化不良、恶心呕吐、腹泻、便秘或黑便等症均常有发生，但不具有特异性。（5）发热，至少10%的患者在病程中有发热现象。临床可表现为低热、高热、间歇热或不规则热等。（6）神经症状 部分患者可有焦虑、抑郁、失眠、个性改变等表现。（7）其他表现 若胰腺癌发生纵隔转移可出现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等。可有以下体征：（1）上腹部压痛 是胰腺癌早期唯一体征。（2）胆囊肿大。（3）肝脾肿大。（4）腹部包块。（5）腹部血管杂音。（6）腹水征。（7）血栓性静脉炎。（8）淋巴结肿大。 胰腺癌的首选治疗方法为手术切除，但因多数不能早期发现而切除率低，约为5%-15%，而中晚期手术疗效至今难尽人意，因此对术后或不能手术治疗的患者，配合放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、内分泌治疗、中药治疗等综合手段来提高疗效。 我院（石家庄平安医院）根据胰腺癌患者具体的临床表现及临床分期，运用中西结合的综合治疗方法，制定个体化治疗，在治疗胰腺癌方面取得了一定疗效，提高了患者的生存质量，减轻了患者的痛苦，甚至延长了患者的生命。现把典型疑难病例如下： 病案一 胰腺癌术后腹痛不思饮食 （胰腺癌术后） 一、病例的基本情况 陈林山，男，65岁，初诊时间2005年10月24日，住院病案号00748 1．主诉 胰腺癌术后1年，腹痛1月。 2．病史 患者于2004年9月无明显原因出现黄疸、腹胀，就诊于河北省四院，CT示：胰头部占位，行手术治疗（胰腺十二指肠切除术），术中见胰头部肿瘤侵及十二指肠及周围组织，术后患者多次就诊我院，口服中药为主，配合西药治疗，病情相对平稳。1个月前患者出现腹痛，在当地医院对症治疗后效果欠佳，为进一步治疗而来我院。既往20年前患者行胃癌手术，术后化疗(术式及化疗方案不详)，否认结核病史及药物过敏史，无嗜酒吸烟史。 3．入院查体 体温(T)36℃ 脉搏(P)88次/分 呼吸(R)18次/分 血压(BP)100/60mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，手术瘢痕愈合可，未触及包块，无压痛和反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质淡，舌苔黄腻，脉滑。 4．辅助检查 血常规：白细胞(WBC)3.0×109/L 血红蛋白(Hb)95g/L 血小板(PLT)93×109/L ；尿常规：尿蛋白(pro)( -) 尿胆红素(BIL)（-） ；血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)30.5U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)24.8U/L r-谷氨酰转肽酶(GGT)60.5U/L总胆红素（P-BIL）16.09umol/l 直接胆红素D-BIL 4.36umol/L腹腔B超示：肝肋下未见，被膜光滑肝实质内回声均匀，腹主动脉旁及胰腺区见2.2×1.3cm2，2.3×1.3 cm2低回声结节，胆囊炎性改变。 5．病例特点 5.1老年男性，体质差。 5.2胰腺十二指肠切除术后，胃癌术后化疗后。 5. 3腹痛、纳差、进行性消瘦。 5.4血象偏低，超声提示：腹主动脉旁及胰腺区癌症复发可能，胆囊炎性改变。 6．入院诊断 6.1西医诊断：(1)胰头癌术后复发 (2)胃窦癌术后化疗后 6.2中医诊断：腹痛(湿热蕴结，脾失健运) 二．治疗经过 入院后，完善相关检查，结合病情，考虑患者胰头癌术后复发可能，再加上既往有胃癌术后化疗的病史，患者年龄大，体质差，给治疗带来很大困难。从西医治疗角度看，手术和化疗供其选择，但患者双重癌术后，体质虚弱，外周血象异常、手术的风险性及化疗的副作用等多种因素，不能手术和化疗，只能保守治疗，尽力发挥中医中药的特色，必要时配合西药，减轻病人的痛苦，提高生活质量。根据祖国医学的理论，四诊合参，据主证腹痛及舌脉，辨病为腹痛，湿热蕴毒，脾虚失运证。中药以健脾化湿清热、理气止痛为大法，组方为：白术、党参、茯苓、苍术、赤芍、当归、半枝莲、虎杖、防风、徐长卿、元胡、甘草等，水煎服，每日一剂。考虑患者原发病灶的存在，治病求源，给予鸦胆子油、胸腺肽静点扶正抗癌，同时给予乾坤胶囊口服以扶正培本，配合高能聚焦超声刀四次治疗占位。这样才能达到标本同治。在住院期间，以此方为基础随症加减，对症治疗后，腹痛改善，可进普食，量中等。血常规示：白细胞(WBC)2.6×109/L 血红蛋白(Hb)94g/L 血小板(PLT)83×109/L 基本稳定而于2005年11月7日出院。出院后继服乾坤胶囊，考虑患者脾虚失运，湿毒蕴结，变化不大，在加上体虚，中药以前方加生黄芪、升麻、柴胡、葛根益气解毒护肝等药物随症加减治疗。 患者腹痛改善，但饮食差，消瘦明显，为进一步诊治，于2006年3月14日再次就诊我院。复查腹部超声示：胆囊炎性改变，腹主动脉旁可探及一约4.0×3.2cm2低回声区，血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)21.4U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)19.4U/L r-谷氨酰转肽酶(GGT)25.9U/L总胆红素（P-BIL）16.76umol/l 直接胆红素D-BIL 5.62umol/L； 空腹血糖：5.45mmol/L ；血常规示：白细胞(WBC)10.0×109/L 血红蛋白(Hb)94g/L 血小板(PLT)93×109/L；虽然患者原发病灶半年后有所增大，可有多种原因所致，但也不能借此抹杀中西结合治疗的疗效，毕竟通过治疗，使主症腹痛得到很大改善，提高了患者生活质量。针对患者纳差、消瘦等病情，给予鸦胆子油、胸腺肽静点扶正抗癌，同时以解毒化湿、健脾和胃立法，用半枝莲、丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归等，水煎服，每日一剂。并先后三次入院行超声刀治疗。胆囊炎性改变，加上白细胞较前增高，考虑不排除细菌性炎症，给予消炎利胆片口服，复查腹部超声提示胆囊炎性改变好转，饮食明显改善而出院。出院后患者坚持口服中药治疗，未进一步复查。 2006年9月26日患者因腹胀再次入院。化验示：GLU 4.32mol/L，ALT 18.1U/L，AST 22.5U/L，GGT 21.5U/L，，总胆红素（P-BIL）14.67umol/l 直接胆红素D--BIL 5.34umol/l 白细胞(WBC) 4.0×109/L。虽然长期口服中药治疗，并没造成肝功的损伤，解除了患者的后顾之忧，增强了继服中药的信心。腹部超声示：腹主动脉右前方可见4.38×3.5 cm2低回声结节，腹腔积液。腹部CT提示肝转移，部分肠粘连梗阻。从目前病情来看，半年过后，原发灶几乎稳定，没在增大，充分体现了我院辨病与辨证相结合，制定个体化治疗方案，中西结合治疗胰腺癌的特色优势所在。腹腔积液可能多种原因所致，比如肿瘤压迫腹主动脉，或者饮食差而致的低蛋白血症等。根据腹腔积液等病情，结合舌脉，中医辨病为水肿，脾肾两虚证，中药以健脾益肾，解毒利水为大法，药用黄芪、白术、制附子、赤芍、茯苓、泽泻、车前子、丹参、三棱、莪术、甘草等。同时行腹腔介入治疗，并给予CIK细胞培养。经积极治疗后，患者腹胀症状改善，饮食好转而出院，出院后患者继服中药治疗，定期到门诊更方换药，随症加减，半年来病情基本稳定。针对这样的患者，年龄大，体质差，双重癌术后，胰腺癌复发合并腹水的情况，用我院的中药及腹腔介入治疗，病情基本稳定，能取得这样的疗效也是难能可贵的。 2007年7月患者病情变化，腹胀加重，再次入院，超声示腹水增多且外周血象降低，针对病情在中药治疗改善血象同时给予抽取腹水，腹腔注药等治疗，病情一度改善，终因病情较重，体质衰弱合并多脏器衰竭于2007年9月25日去世。 三．评析 胰腺癌术后复发及转移的机率较高，应用西药吉西他滨为主的联合化疗是治疗胰腺癌的较有效方法。而中医中药的治疗贵在辨证施治。 针对本例患者，如何采用中西结合的办法，使患者尽快改善症状，提高生活质量，治疗难点在于（1）患者双重癌（胰腺癌和胃癌）术后，倂胰腺癌复发，晚期倂肝转移、腹水、肠粘连梗阻等高危因素。(2)患者年龄偏大，体质差，血象较低不宜手术和化疗，复发病灶不能因此而去除，只能保守治疗，这也给我们的治疗带来很大挑战 。(3)患者虽是湿热蕴结之腹痛，但清热药不能过用寒凉，以免伤正，使患者体质更虚。(4)患者缺乏战胜疾病信心。 在早期，患者以腹痛为主症来就诊，诊断明确后，患者由于年老体弱，血象低等因素不能手术和化疗，针对这种情况，我们根据患者具体情况，采用中西结合方法，制定个体化治疗方案，在扶正抑癌的基础上，依据我科多年的治疗胰腺癌的临床经验，辨证论治，以健脾化湿清热、理气止痛为大法，口服中药治疗，配合高能聚焦超声刀，这种设备居于我省领先水平，患者在治疗期间，舒适，无痛苦，疗效确切。经过20余天的治疗，患者症状好转。对于胰腺癌术后和胃癌术后的患者，在我院以中药为主的短短的二十余天治疗后，患者腹痛症状明显改善，从另一角度也体现了我院的治疗特色。 在中期患者出现了肝转移和胰腺癌复发，同时有胆囊炎，以纳差、消瘦为主症，在这种复杂的难治的病情下，我科根据患者具体的情况，制定个体化的诊疗方案，在西药乏力的情况下，以中药为主，配合高能聚焦超声刀等治疗，症状改善。 在晚期，患者由于多种原因出现腹水，以腹胀为主症，同样辨证治疗，中药以健脾益肾，解毒利水为大法，口服中药，对这种患者，体质差，怎样利水，利多少水，只能依据我们多年的临床经验，适可而止。同时行腹腔介入治疗，并给予CIK细胞培养。这两项技术我科应用娴熟，患者无痛苦，而CIK细胞培养 技术也居国家领先水平。经积极治疗后，患者腹胀症状改善，饮食好转，出院后患者继服中药治疗，随症加减，半年来病情基本稳定。对这样治疗难度相当大的患者，我科具有丰富的临床经验，能把中药和西药及先进的的医疗设备有机结合起来，使患者尽快减轻痛苦。 最后患者终因病情较重，体质衰弱合并多脏器衰竭而去世，虽然病人最终去世，但也不能说明治疗的无效。毕竟攻克癌证是世界难题，国内报道胰腺癌根治术后平均生存17.6个月，通过我院的治疗，竟然使这个身患双重癌的患者，竟然生存了3年，极大的延长了患者的生命，改善患者的生活质量，在本病治疗乏术的情况下能取得这样的疗效是难能可贵的，也充分体现了我院治疗本病的特色。为将来胰腺癌的治疗积累了宝贵经验，为今后攻克疑难杂症奠定了基础。 另外，医生对患者的耐心细致的心灵沟通也起了不可磨灭的作用。 病案二 全身黄染纳差进行性消瘦。 （ 胰头癌胆管引流术后） 仇惠君，女，77岁，初诊时间2008年3月14日，住院病案号44952 1．主诉 周身黄染2月余，减黄术后十余天。 2．病史 患者于2个月前无明显原因出现周身黄染，在美国当地医院行腹部彩超、CT等检查，确诊为“胰头癌”，伴 肝转移。无法行根治术，后于2008年2月20日在十二指肠镜下行ERCP及胆管支架置入术。并取胰腺组织活检，病理为腺癌。术后患者黄染改善，但出现寒战高热，给予抗感染治疗，症状消失，于2008年3月2日行经皮肝穿胆汁外引流术，术后患者为寻求中西结合治疗，入住我院。既往50年前行输卵管结扎节育术，否认结核病史及药物过敏史，无嗜酒吸烟史。 3．入院查体 体温(T)38.4℃ 脉搏(P)80次/分 呼吸(R)20次/分 血压(BP)110/70mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部凹陷，右侧腹可见上腹部胆管引流管通畅。移动性浊音阴性，肝区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔少，脉弦滑。 4．辅助检查 血常规：白细胞(WBC)4.8×109/L 血红蛋白(Hb)120g/L 血小板(PLT)203×109/L； 尿常规示：尿蛋白(pro)(-) 尿胆红素(BIL)(-)；血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)80.6U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)59.3U/L r-谷氨酰转肽酶(GGT)256.9U/L 总胆红素（P-BIL）16.65umol/L 直接胆红素D--BIL 5.75umol/L，腹部CT示：胰头癌胆管引流术后改变，胰头部环形强化结节影。同时也提示肝脏转移可能，腹腔淋巴结转移。 5．病理特点 5.1老年女性，体质差。 5.2胰头癌胆管引流术后倂肝脏转移、淋巴结转移。 5.3周身黄染，纳差、进行性消瘦。 5.4生化转氨酶升高。 6．入院诊断 6.1西医诊断：(1)胰头腺癌胆道支架置入术后倂肝脏转移、腹腔淋巴结转移。(2)胰头癌经皮减黄术后 6.2中医诊断：黄疸 (脾虚湿滞) 二.治疗经过 患者以周身黄染，纳差为主症入院，经各项检查提示患者胰腺癌倂肝转移，淋巴结转移，与胆道支架置入术前相比，病情进展较快，再加上年龄大、体制差、肝功增高等客观因素，无法进行手术，只能积极运用中医药治疗配合西药治疗，这也是患者来我院就诊的目的和要求。针对原发灶、肝转移及肝功异常给予艾迪注射液静点扶正抗癌，配合温元胶囊、柴楝解毒胶囊、口服扶正培本、舒肝散结、理气止痛，解毒抗癌等，同时高能聚焦超声刀四次治疗胰头占位。为控制原发灶，并经腹腔穿刺注药两次，共注入高聚生40毫升，顺铂80毫克后行内生场热疗。为增强治疗效果，依据祖国医学理论，四诊合参，辨病为黄疸，脾虚湿滞型，中药以健脾化湿、解毒利湿退黄为大法，药用黄芪、白术、桂枝、当归、茯苓、赤芍、半枝莲、黄柏、土茯苓、甘草等，水煎服，每日一剂，随症加减，治疗29天后，患者黄疸完全消退，可进普食，量中等，化验：ALT 18.5U/L，AST16.0 U/L，GGT 160.8U/L，总胆红素（P-BIL）14.81umol/l 直接胆红素D--BIL 6.16umol/L提示肝功正常。于4月12日出院，出院后口服乾坤胶囊，扶正培本，提高机体免疫力。中药继服，在门诊根据患者的体质辨证施治，随症加减，每日一剂。患者复查彩超，病情基本稳定。 于2008年6月9 日患者为进一步系统治疗，再次就诊我院。复查腹部CT显示胰头壶腹部组织结构显示欠清为术后所致，腹膜后淋巴结肿大，肝脏内可见低密度影，与前片相比物明显变化。肿瘤标志物CA19-9 63.34KU/L 有所增加， 在一定程度上提可能有转移或复发。ALT 28.4U/L，AST36.8U/L，GGT 179.3U/L，总胆红素（P-BIL）6.61umol/L 直接胆红素D--BIL 1.86umol/L 空腹血糖5.91mmol/L 血象基本正常。详细分析病情后，考虑肿瘤标志物高，给予华蟾素液静点，扶正抗癌，同时行高能聚焦超声刀治疗原发。针对肝功异常，给予还原型谷胱甘肽药物静点护肝，口服柴楝解毒胶囊，舒肝散结，同时配合中药，辨病与辨证相结合，以健脾和胃，解毒化湿为大法，药用黄芪、白术、桂枝、当归、茯苓、赤芍、半枝莲、丹皮、防风、旱莲草、虎杖，焦三仙、甘草等，水煎服，每日一剂，随症加减，口服30天。复查肝功，肿瘤标志物基本恢复正常而出院。 出院后坚持服用我院（石家庄平安医院）中药乾坤胶囊，扶正固本。中药辨证施治，以扶正抑瘤为大法，随症加减，每日一剂。半年复查病情基本稳定。后去美国，继服我院中药，电话随访病情基本稳定。 三.评析 胰头癌出现黄疸属于中医学的黄疸，为脾胃失运，水湿内滞，聚而化热，湿热内蕴而外见皮肤发黄，皮肤瘙痒，脾不能运化水谷精微，出现消瘦。日久阳气衰微可衍化成阴黄、鼓症等病情变化。本例患者年老脾虚，运化失职，湿邪内蕴，弥漫气营，浸淫肌腠，故出现如上症状。 针对本例患者，如何采用中西结合的办法，使患者尽快改善症状，提高生活质量，治疗难点在于（1）胰头腺癌胆道支架置入术后倂肝脏转移、淋巴结转移。胰头癌经皮减黄术后 ，黄染症状改善不明显，我们能否解决这个问题（2）患者年龄大，体质差，能否配合中药治疗（3）患者多种原因失去根治术机会，后期化验肝功异常，肿瘤标志物高，在不化疗的情况下，能否好转。 我院（石家庄平安医院）根据患者的具体情况，分析病情，制定个体化治疗方案。考虑患者入院初期以黄染、皮肤瘙痒、进行性消瘦为主要临床表现，既然行先进的胰头腺癌胆道支架置入术和胰头癌经皮减黄术，效果不理想，而患者也是迫不得已而选的中医中药，我们只能尽最大努力进行治疗，以便使患者尽快改善。治病求源，是千古不变的真理，因此我们针对原发胰腺癌伴肝转移及淋巴结转移的事实，给予扶正抑瘤的中成药静点，口服院内中成药制剂，配合保肝的西药治疗。中医中药贵在辨证，据患者的症状及舌脉，辨病为黄疸，脾虚湿滞型，中药汤剂口服，辨证施治，也是我们治疗关键所在，特色所系。同时行我院高能聚焦超声刀特色治疗，患者舒适，无痛苦，直达病所，可以降低肿瘤的转移率和复发率。同时配合腹腔药物灌注治疗，控制原发灶。经过我们的中西结合治疗，主要以中药为主，30天后，患者黄染症状完全消失。在术后黄染效果不理想的情况下，我院能取得这样好的疗效，也是难能可贵的。出院后继服院内中成药和中药汤剂治疗，病情基本稳定。 几个月后，患者为系统调理再次入院。入院后，发现患者肿瘤标志物升高，在一定程度上提示可能有转移或复发。虽然腹部CT提示较前无明显变化，但也不排除原发灶的转移或复发。从西医治疗的角度，为了有效的控制病情，现在治疗以吉西他滨为基础的联合化疗，或联合分子靶向药物特罗凯治疗本病。但患者由于多种原因拒绝化疗。经做思想工作，同意中药为主，配合西药和超声刀治疗。因此我科根据多年的临床治疗胰腺炎的特色，因人而异，制定个体化治疗方案。考虑其患者肿瘤标志物高，给予中成药静点，扶正抗癌，同时行高能聚焦超声刀治疗原发。针对肝功异常，给予中西结合护肝，舒肝散结。针对纳差为主的症状，我们发挥我科的中医中药的治疗特色，辨病与辨证相结合，四诊合参，以健脾和胃，解毒化湿为大法，随症加减，治疗30天，化验结果正常，食欲大增。疗效确切，患者非常满意。出院后虽回美国，继服我院中药，电话随访至今病情基本稳定，也体现了我们有宝贵的治疗经验和治疗特色。 病案三 周身黄染、腹痛、纳差、进行性消瘦 （胰头癌探查术后） 范忠，男，59岁，初诊时间2008年9月9日，住院病案号43855 1.主诉 间断上腹胀痛2月余，全身黄染1周。 2.病史 患者于2个月前无明显原因出现腹部胀痛，可以耐受，未经诊治，后症状逐渐加重，就诊当地医院。肝胆胰腺核磁扫描示：胰腺沟突部软组织肿块，胰胆管梗阻性扩张。患者为进一步诊治，于2008年8月19日到北京友谊医院，根据病情，在全麻下行“剖腹探查术、肠粘连松解术”，术中发现胰头部4cm×3cm×3cm肿物与周围组织固定，并侵犯肠系膜下静脉，无法手术切除，遂行腹腔神经丛封闭术（具体药物不祥），疼痛有所改善出院。1周前患者出现周身黄染，饮食差，时有腹痛，为综合治疗入住我院。既往行胆囊切除术，否认结核病史及药物过敏史，无嗜酒吸烟史。 3．入院查体 体温(T)36.5℃ 脉搏(P)60次/分 呼吸(R)20次/分 血压(BP)100/70mmHg。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，上腹正中可见长约20厘米纵行手术瘢痕，愈合可。无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。 4．辅助检查 血常规：白细胞(WBC)4.6×109/L 血红蛋白(Hb)123g/L 血小板(PLT)229×109/L；尿常规示：尿蛋白(pro)(+) 尿胆红素(BIL)(+3)；血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)255.3U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)123.6U/L r-谷氨酰转肽酶(GGT)305.7U/L 总胆红素（P-BIL）144.4umol/L 直接胆红素D--BIL 76.5umol/L。 腹部CT示：胰头癌。 5．病例特点 5.1老年男性，体质差。 5.2剖腹探查术后、肠粘连松解术后 5.3周身黄染、腹痛、纳差、进行性消瘦。 5.4生化转氨酶、总胆红素、直接胆红素升高，CT示胰头部占位。 6．入院诊断 6.1西医诊断：(1)胰头癌探查术后 梗阻性黄疸 (2)胆囊切除术后 6.2中医诊断：黄疸 (湿热蕴结、气滞血瘀) 二.治疗经过 患者以周身黄染，间断腹痛为主症入院。完善检查，综合病情，考虑以梗阻型为主，首选介入术，于2008年9月12日，在全麻下经胃十二指肠镜下行胆道支架置入术。针对原发灶，给予华蟾素静点扶正抗癌，针对肝功异常，给予还原型谷胱甘肽药物静点护肝，口服柴楝解毒胶囊，温元胶囊，舒肝散结，同时配合中药，辨病与辨证相结合，辨病为黄疸，湿热蕴结、气滞血瘀证。以清热利湿健脾，理气活血为大法，药用茵陈、栀子、大黄、黄柏，苍术、白术、茯苓、赤芍、半枝莲、丹参、川楝子、焦三仙、甘草等，水煎服，每日一剂，随症加减。治胰腺癌需综合治疗，对原发灶，间断给予高能聚焦超声刀六次，配合腹腔灌注后内生场热疗，于2008年9月29日行GC方案化疗一疗程。对症治疗40天后。复查肝功，及胆红素基本正常，血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)37.4U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)25.9U/L r-谷氨酰转肽酶(GGT)45U/L 总胆红素（P-BIL）14.9umol/L 直接胆红素D--BIL 6.9umol/L。黄染消退，食欲明显好转而出院。 出院后继服中药及乾坤胶囊扶正并在门诊复诊。 于2008年11月2日患者因腹痛3天 再次就诊我院。复查腹部CT显示胰头部病变稳定。肿瘤标志物CA19-9 850.48KU/L ALT 29.9U/L，AST22.1U/L，GGT 22.4U/L，总胆红素（P-BIL）11umol/l 直接胆红素D--BIL 3.9umol/l 空腹血糖6.1mmol/l 白细胞(WBC) 4.3×109/L血淀粉酶347.9u/l。综合病情考虑为急性胰腺炎。该患者在胰腺癌的基础上合并胰腺炎，病情较重，给今后的治疗带来很大困难。针对病情在禁食水基础上，给予奥曲肽、奥美拉唑静点等营养支持治疗，后配合中药口服，以解毒化湿、健脾和胃药立法用白术、丹皮、赤芍、苍术、黄柏、徐长卿、茯苓、虎杖，当归，焦三仙等，水煎服，每日一剂。腹痛好转，复查尿淀粉酶正常，胰腺炎得到很好疗效。肿瘤标志物高不排除转移或复发。给予超声刀巩固治疗，同时行GP方案化疗对症处理共住院治疗29天，腹痛缓解，食欲改善，精神好转，而出院。 后患者出现腹痛，于当地医院复查彩超示胰腺占位缩小，但出现胰腺假囊肿。为进一步治疗再次入院。复查肿瘤标志物基本正常，暂不考虑转移和复发。而且胰腺占位缩小，也证实我科中西结合治疗的疗效所在。胰腺假囊肿可能跟原发灶及急性胰腺炎有关，慢性炎性刺激而成，也可出现腹痛。针对原发灶，患者由于多种原因不同意化疗。针对胰腺假囊肿，大小约15.8×8.0cm2手术，跟患者说明病灶可能破裂的危险，还是不愿手术，只能保守治疗，我科根据病情采用中西结合方法，以腹痛为主症，辨病为腹痛，痰瘀互结证。以健脾利湿化痰，活血化瘀为大法，药用黄芪、白术、丹参、川芎、桃仁、茯苓、三棱、莪术、五味子等，随症加减，每日一剂。配合中药外敷，外敷药也是我科治疗肿块的特色和优势，疗效肯定。在扶正抗癌中药静点的基础上，行超声刀治疗，治疗两个月后，复查腹部超声提示假囊肿大小约为6.2×5.3cm2，囊肿明显缩小，腹痛缓解，食欲也大增。我院（石家庄平安医院）中西结合以中药为主，能取得如此好的疗效，患者相当满意。也为以后治疗胰腺假囊肿积累了宝贵经验。出院后患者继续门诊巩固治疗，病情基本稳定，仍在随访中。 三. 评析 本例患者属于胰腺癌晚期，不宜手术切除原发灶。而患者以黄染、腹痛、进行性消瘦为主症来我院治疗，如何尽快改善患者症状，提高生活质量。治疗难点在于（1）患者老年男性，体质差。（2）剖腹探查术后、肠粘连松解术后。（3）黄染、纳差，进行性消瘦，能否进行支架介入手术。（4）后期合并急性胰腺炎和假囊肿，能否控制病情，进行化疗。（5）生化提示转氨酶、总胆红素、直接胆红素升高。 在初次住院时，详细分析患者病情，欲想改善患者系列症状，必须尽快治疗黄染，黄疸加重肝功能受损病情会进一步恶化，就会给治疗造成更大困难。考虑黄染以梗阻性为主，首选支架介入，同时为了增强患者体质，采用中西结合的方法，中药汤剂和中成药口服，静点西药保肝护肝，及超声刀治疗，达到扶正抑癌的效果，治疗得体，患者症状很快改善，体力增加，精神好转，肝功及胆红素正常。如此好的疗效也体现了我院我科的精湛医术，为化疗创造了良好条件。 后来患者在胰腺癌的基础上，出现急性胰腺炎，胰腺炎的形成是多方面的，可能跟手术、原发灶及患者的饮食习惯等密切相关，重症可引起腹膜炎、继发感染和休克等多种并发症。我院我科根据多年的临床经验，在常规治疗胰腺炎的基础上，配合中药辨证施治，及我院的治疗胰腺疾病的院内制剂，患者的胰腺炎很快得到控制，腹痛，恶心，呕吐，及发热的症状消失，并进行了化疗，以控制原发病灶。在用中药的同时，根据病情需要，采用现代医学治疗胰腺癌的化疗方案，和一些物理疗法，真正做到中西结合、做到综合治疗。总之使患者尽快解除病痛，提高生活质量。 最后患者出现胰腺假囊肿，如果破裂，可引起很多并发症，后果不堪设想本应手术，但患者拒绝。只能边观察，边保守治疗，中医辨证，中药口服，及我院中药膏外用，主治肿块，应用多年，同时配合超声治疗， 超声热疗本用来治疗肿瘤，几乎无副作用，治疗假囊肿也是我们的创新，经综合治疗，胰腺假囊肿缩小了一半，疗效非常显著。 病案四 巩膜黄染、纳差、进行性消瘦。 （胰头癌化疗泵植入术后伴2型糖尿病） 王成义，男，58岁，初诊时间2007年5月31日，住院病案号39807 1. 主诉 腹痛伴黄染1月，加重1周。 2. 病史 患者于5个月前无明显原因出现多饮、消瘦、乏力 ，当地医院诊断为2型糖尿病，对症治疗后血糖改善。1个月前患者出现腹痛，伴有全身黄染，就诊于“湘雅二院”，腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆囊扩大，胆总管下段变细，诊断为梗阻性黄疸，胰头占位病变。腹部核磁扫描示：胰头癌。行胆囊切除术，胆管空肠引流术，肝动脉、门静脉化疗泵埋植。术后患者腹痛减轻、黄疸逐渐改善，1周前患者腹痛伴黄染加重，纳差，为求进一步中西医结合治疗而来我院。既往30年前行阑尾切除术，胃溃疡病史10年，否认结核病史及药物过敏史，无嗜酒吸烟史。 3. 入院查体 体温(T)38.4℃ 脉搏(P)96次/分 呼吸(R)20次/分 血压(BP)110/70mmHg。 皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，右侧腹可见长约20厘米纵行手术瘢痕愈合可，上腹部胆管引流管通畅。右侧腹可触及留置化疗泵，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，舌苔少，脉弦。 4. 辅助检查 血常规：白细胞(WBC)9.9×109/L 血红蛋白(Hb)118g/L 血小板(PLT)203×109/L；尿常规示：尿蛋白(pro)(+) 尿胆红素(BIL)(+1)；血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)40.3U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)31.6U/L r-谷氨酰转肽酶(GGT)118U/L 总胆红素（P-BIL）31.65umol/L 直接胆红素D--BIL 13.26umol/L。腹部CT示：胰头癌胆管引流术后改变，腹膜后淋巴结肿大。 5. 病例特点 5.1老年男性。 5.2 胰头癌胆管引流术后，肝动脉、门静脉化疗泵埋植术后 5.3腹痛伴巩膜黄染、纳差、进行性消瘦。 5.4生化总胆红素、直接胆红素升高，CT示胰头部占位，伴有腹膜后肿大淋巴结。 6. 入院诊断 6.1西医诊断：(1)胰头癌化疗泵植入术后 (2)胆管空肠引流术后 (3)2型糖尿病 6.2中医诊断：腹痛(脾肾两虚、痰瘀互结) 二. 治疗经过 患者以腹痛伴巩膜黄染、纳差、进行性消瘦为主要临床表现就诊。完善相关检查，考虑腹痛可能跟原发灶有关，又有腹腔淋巴结的转移，已属晚期，无根除机会，而患者是介入化疗后，体制较差，不能在行化疗。经与患者沟通病情后，同意配合我院的中西结合治疗。 根据祖国医学理论，四诊合参，辨病为腹痛，脾肾两虚、痰瘀互结证，以健脾利湿化痰，补肾活血化瘀为大法，中药为黄芪、白术、旱莲草、丹参、川芎、三棱、茯苓、徐长卿、茵陈、虎杖、半枝莲、五味子、甘草等。水煎服，随症加减，每日一剂。患者发热可能示肿瘤热，虽然血象在正常范围，但也不能排除感染。治病求源，针对原发灶，给予华蟾素中成药静点扶正抗癌，柴楝解毒胶囊、温元胶囊口服，疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，以防转移或复发。同时予左氧氟沙星液静点抗感染，还原型谷胱甘肽液静点护肝保肝。高能聚焦超声刀五次治疗胰头、腹膜后占位占位。患者无痛苦，几乎无副作用。共住院治疗31天，腹痛缓解，黄疸消退，食欲好转，可进普食，量中等，大、小便正常。化验：ALT 18.5U/L，AST16.0U/L GGT 50.8U/L总胆红素（P-BIL）14.81umol/l 直接胆红素D--BIL 6.16umol/l，于7月1日出院，出院后继服我院的中药和中成药乾坤胶囊等扶正抑癌，定期门诊随诊，在当地医院间断化疗7次，具体不详。治疗不到一年，患者多次复查腹部CT病情基本稳定。在不到一年的时间里，患者的生活质量得到很大提高，生存期大大延长。虽然化疗7次，但也不能抹灭我院治疗的作用。后3个月患者出现间断腹痛，可以忍受，未重视。 于2008年7月12日，患者出现腹痛加重，黄染不明显，食欲差，小便可，大便干，舌质淡，苔腻，脉沉细。为进一步治疗再次就诊我院。入院完善相关检查，复查腹部CT示：胰头壶腹部组织结构显示欠清为术后所致，腹膜后未见肿大淋巴结。肿瘤标志物CA19-9 361.12KU/L ALT58.9U/L，AST32.9U/L，GGT 38.6U/L，总胆红素（P-BIL）6.89umol/l 直接胆红素D--BIL 1.17umol/l 空腹血糖11.06mmol/l 白细胞(WBC) 4.9×109/L。肿瘤标志物大幅增加，虽然影像学无多大变化，但还说明病情有所进展，不排除转移或复发。必须治疗原发灶，给予给予华蟾素液扶正抗癌，护肝药物静点，调整胰岛素用量改善血糖，同时行超声刀巩固治疗胰头癌。中医辨病为腹痛，脾虚失运，湿毒互结证，以健脾和胃化湿，清热解毒为大法，中药用党参、黄芪、白术、丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归，焦三仙等，水煎服，随症加减，每日一剂。共住院治疗30天。腹痛缓解，食欲大增，二便调，生活质量得到很大提高。肿瘤标志物CA19-9 73.5KU/L病情稳定出院。我院根据患者的病情，以中西结合为主，配合热疗，在1个月内使病情得到很大改善，也体现我院的治疗胰腺癌的特色和经验。 出院后坚持服用我院（石家庄平安医院）中药及胶囊，多次复查腹部超声检查胰腺病变稳定，腹部超声未见肿大淋巴结。肿瘤标志物时有升高，调整中药治则为养肝益肾，解毒散结立法，药用黄芪、白术、丹参、川芎、桃仁、茯苓、三棱、莪术、五味子等。据病情随症加减，1年来，病情基本稳定，仍在随访中。胰腺癌的中位生存期仅有6个月，而经我科治疗的这位患者，至今2年有余，远远超过了中位生存期。通过我们的治疗不仅提高了患者的生存质量，而且还延长了患者的生命。也是我们医务工作者感到自豪之所在。也为以后的治疗积累的奠定了坚实的基础。 三. 评析 本例病人为老年患者，曾就诊南方颇负盛名的当地医院，确诊胰腺癌，在术中发现周围组织粘连无法手术，而行化疗。而患者以腹痛伴黄染、纳差、皮肤瘙痒、进行性消瘦为主要症状就诊我院，如何尽快改善症状，提高生活质量。治疗难点在于（1）患者年龄大，体质差。（2）患者确诊胰腺癌，已属于晚期，无法手术。（3）胰头癌化疗泵植入术后 胆管空肠引流术后倂2型糖尿病。（4）初期腹痛伴黄染、纳差、皮肤瘙痒、进行性消瘦倂发热。（5）肝功能异常。（6）后期腹痛，肿瘤标志物明显增高。 综合分析病情，初诊考虑患者胰腺癌晚期，腹痛、黄疸，可能是胆道梗阻所致，一方面跟原发灶有关，另一方面可能跟术后粘连有关。体温升高也可能是肿瘤热，但也不排除有感染的可能。我院根据患者的病情，还有多年治疗胰腺癌的临床经验，制定个体化治疗方案，采用中西结合的方法，扶正抑癌，保肝护肝抗感染，配合我院的高能聚焦超声刀，患者很快改善症状，明显提高了生活质量，也体现了我科的治疗特色。 一年后患者以腹痛、黄染为主症，化验肿瘤标志物明显增高，肝功轻度异常。考虑腹痛、黄染可能跟原发灶有关，虽然腹部CT显示肿块无明显变化，但化验提示胰腺癌可能有转移或复发，我们必须治疗原发灶。祖国医学贵在辨病与辨证相结合，以中药和我院的中成药为主，配合护肝西药，同时给予高能聚焦超声刀治疗，很快改善了症状，患者非常满意。 该患者经我院（石家庄平安医院）的中西结合综合治疗，不仅很快改善症状，还大大延长了生存期，远远超过了中位生存期6个月，能取得这样的疗效也是难能可贵的，也是我科医护人员智慧的结晶。 综合评述 胰腺癌主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，在所有外分泌恶性肿瘤中占80%～90%。近10年来，胰腺癌在国内外的发病率都 有逐渐升高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位；在我国，目前尚无全国性的统计资料。根据上海市前几年的统计，其发病率也已从恶性肿瘤排列的第20位上升到第9位。发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。但是，胰腺癌早期很难发现，一经确诊大都属于中晚期。大多数患者由于病期晚和严重的合并症而失去手术机会，导致切除率低，总的平均生存期为3-5个月，1年生存率为10％，5年生存率小于3％。因此，提高早期胰腺癌的诊断及治疗水平是目前所面临的重要课题。 1如何早期诊断胰腺癌 1.1加强对早期胰腺癌的认识 胰腺癌早期无明显和特异的症状和体征。我国胰腺癌患者三大临床症状，包括腹痛、黄疸、食欲不振。首发症状因肿瘤发生部位不同而异，如胰头癌患者常以黄疸就诊，胰体尾癌患者多以腹痛、腰背酸痛及上腹饱胀为主症，全胰癌常表现为腹痛、上腹饱胀、脂肪泻等症状。许多早期症状与其他消化道疾病相似,加之，胰腺位于腹腔深部，体检时难以发现，待肿瘤增大，浸润或压迫神经、胆 道，引起腹痛或黄疸等明显症状和体征时，大多数患者病变已扩散到胰腺外。 1.2重视影像学检查，力争获得组织细胞学诊断 影像学诊断技术是目前胰腺癌临床诊断的主要手段，也是胰腺癌的早期发现成为可能。B型超声仍为首选，对肝内外胆管扩散，肿瘤与胰腺血管的关系较灵敏。内镜超声(EUS)对胰头部病变的一种新的手段。超声内镜对胰腺癌诊断特异性和敏感性均较高。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)可对远端胆管梗阻严重的患者进行早期引流。CT检查是评估胰腺肿瘤的好方法，螺旋CT图像伪影少，成像质量高、速度快，增强后动脉显示更加清楚，可用于判断胰腺癌手术前有无血管的侵犯及转移。M RI可作为CT的一种补充检查。PET-CT有助于区别胰腺癌与慢性胰腺炎。内镜下逆行胰胆造影(ERCP)对胰腺癌的诊断率为85%～90%左右。它可在直视下观察到乳头部情况，可活检及对远端病变刷取细胞检查，还可胰管置管，取样及造影。 1.3大力开展辅助性诊断的研究 即开展一般实验室检查和胰酶测定。(1)血清肿瘤标志物检测：CA199，CA50，CA242，CA494，以及组织蛋白酶E等研究，但迄今没有发现理想的有诊断敏感性和特异性的肿瘤标志物。CA19-9是目前临床上最常用的辅助诊断，CEA可作为术后复发转移的诊断指标。(2)基因诊断：主要有k-ras，端粒酶活性检测，p53，p21，p16基因，DPC4基因染色体异常等检测以及基因芯片的诊断价值研究。 总之，临床上应重视胰腺癌的早期表现,应与肝炎、慢性胰腺炎、胆石症与胆囊炎、慢性胃炎和胃溃疡、伴有上腹痛的老年糖尿病、胰腺良性病变(假性囊肿、囊腺瘤、结核)及其他消化道肿瘤等加以鉴别。 2治疗方法 2.1手术治疗 胰腺癌患者病情复杂，常伴有其他并发病，如梗阻性黄疸、糖尿病、贫血、营养不良等，术前应给予合理治疗，否则会出现致命的并发症而危及生命。胰腺癌的特殊生物学行为和解剖学特点，使得胰腺癌的手术切除率较低，根治性手术是患者可能获得治愈的唯一有效手段，若能抓住时机，及时确诊，有助于提高根治性手术率。 2.2放疗 近年来，随着放疗技术的改进，可进行术中及术后放疗，以减少局部复发。已行肿瘤切除者，术后放疗可提高根治术的疗效。 2.3化疗 目前，尚无有效的单个化疗药或联合化疗方案可延长患者的生命或改善生活质量。 2.4介入治疗 对已失去手术机会的胰腺癌患者，可采用经皮股动脉穿刺插管的方法，经造影确定后将导管选择放置在靶动脉内，同时应用3种抗肿瘤药物大剂量动脉灌注，可使局部肿瘤组织内长时间有较高的药物浓度，延长了药物对肿 瘤组织的接触时间，能达到杀灭肿瘤细胞的作用。经过介入治疗后肿瘤坏死、缩小，取得了较满意的临床效果。 2.5免疫治疗 胰腺癌的联合免疫治疗是多方面的，如免疫基因与抑癌基因的联合应用、免疫基因与自杀基因的联合应用等，甚至有人尝试把放射性核素与免疫治疗结合起来，形成独特的放射免疫治疗方法，并取得了一定的疗效。 2.6高强度聚焦超声（HIFU）治疗 HIFU热疗是我国刚刚兴起的一项无创性治疗恶性肿瘤的新技术，其原理是利用超声波可以穿透软组织并可以聚焦的物理特性，将体外电声换能器产生的多束超声波，借助水介质耦合进入人体并聚焦于体内肿瘤病灶内，通过产生瞬态高温效应（70～100℃）、空化效应等，使超声聚焦损伤区域（ultrasonic focal damageregion，UFDR）肿瘤靶组织发生凝固性坏死，而周围组织极少或不受损伤，达到无创“切除（ablation)”肿瘤的目的，该技术 在肿瘤的综合治疗方面具有其他治疗手段无法比拟的优势，近来这种治疗方法在胰腺癌的综合治疗中也显示出了其独特的优势。 中医认为胰腺癌属“伏梁”范畴,历代医籍中亦有“症积”、“痞块”、“结胸”、“黄疸”等病症加以论述。其病因多为情志失调、饮食不节，烟毒酒湿等因素长期为患，致使肝郁脾虚、湿热蕴蒸、瘀毒内阻而成，晚期常伴有肾气亏损、气血阴液不足。病位在肝、胆、脾、胃，早期以邪实为主，至中晚期则多虚实夹杂。中医治病强调整体观念，辨证施治，因此有的学者以辨证论治为原则，将本病分为4型。(1)湿热毒邪型：用黄连解毒汤和茵陈蒿汤加减方；(2)瘀积气滞型：用莪术散加减方； (3)脾虚湿热型：用香砂六君子汤、排气饮加减方；(4)正虚邪实型：用参麦散，沙参麦冬汤加减方。 有的学者研究对胰腺癌的辨证分型主要概括为邪实型和正虚型。包括湿热毒 蕴，肝脾血瘀，脾虚湿聚，阴虚毒聚等多种证型。完整的辨证分型治疗报道比较罕见，故尚无统一的。在临床实践当中，胰腺癌的证型往往虚实夹杂，初期以邪实为主，晚期以正虚为主。 胰腺癌的治疗仍宜争取手术根治为主。对不能根治手术者常作姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗，中药治疗、生物治疗等综合治疗。在治疗癌症上，祖国医学的优势越来越突出。中药疗法是一种整体治疗，强调机体的阴阳平衡、气血调和。其独特的理论逻辑思维方式，与西医疗法结合，兼顾了整体与局部、宿主与癌肿、症状与疾病等方面，取长补短，日益在临床肿瘤治疗中显示出重要价值。中药可减轻放、化疗对机体所致的气血耗伤和脏腑失调，并对其他疗法有增效作用。 我院（石家庄平安医院）在以张书臣为首的肿瘤专家在国内率先提出“分阶段四结合疗法”，是肿瘤综合治疗的科学模式。即根据肿瘤病人患病的早、中、晚的不同时期，分别采用扶正、消瘤、解毒、活血等中药治则，并在不同阶段配合放疗、化疗、免疫治疗、热疗、消融等方法，体现中西医结合、全身治疗与局部治疗相结合、内治与外治相结合、心理与病理治疗相结合的特点。 针对胰腺癌，很少能手术切除，即使手术打开后，大部分病人只能做改道手术，来减轻黄疸，而且它对放化疗都不敏感，我院针对胰腺癌主要应用高能聚焦超声刀治疗以及腹腔热灌注疗法，配合张书臣教授辨证论治开出的中药以及研制的柴楝解毒胶囊，可以有效的杀灭癌细胞，控制癌症进展，使病人带瘤长期生存。