痛风性关节炎并痛风肾病

痛风性关节炎并痛风肾病（肾功能不全尿毒症期）的诊断与治疗 作者：杨立明，刘彬，吕洋，路来金 【摘要】  　　报道了痛风性关节炎并痛风肾病（肾功能不全尿毒症期）诊断与治疗经验。 【关键词】  痛风性关节炎 痛风性肾病 尿毒症 高钾血症 诊断与治疗      　　 　　现代医学认为，痛风系属代谢性疾病范畴，属体内的嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。痛风可合并痛风性关节炎、痛风性肾病，常伴有代谢综合征，肥胖或脂类代谢障碍是在患者中伴有综合征的最常见因素。高嘌呤饮食常是痛风性关节炎急性发作的诱因。英国1990～1999年一项流行病学调查显示，痛风发病的高峰年龄男性为75～85岁，女性为85岁以上。高尿酸血症使一钠尿酸盐（MSU）或焦磷酸二羧钙结晶CPPD分别沉积在关节或关节周围组织导致急性或慢性炎症的发生。最近美国风湿协会提出急性痛风性关节炎最佳现代，作为初步的7条分类标准，认为最好通过鉴定尿酸盐结晶来建立痛风的存在，虽然这种技术受到限制，但可及时明确诊断，采取应对措施，降低死亡率。本文结合实例与文献 HYPERLINK "http://www.studa.net/work/" 总结这方面的诊断与治疗经验。 　　1  病案举例      　　女，24岁，汉族，因双足拇趾部肿痛，畸形8年，发现肾功能不全4年，收入肾病科，经查体与辅助检查，诊为双足双手痛风性关节炎、痛风性肾病。经手足外科会诊，转手足外科，手术切除痛风石病变后，又转入肾病科治疗。具体诊断治疗报道如下。 　　现病史：该患者于8年前无明显诱因出现双足第一掌趾关节部疼痛，伴红肿，逐日加重，并出现肿物，逐渐增大，未系统治疗。4年前双手指部多处肿痛，并出现肿物，曾就诊于多家医院，并行手术治疗（具体不详），同时伴肾功能不全，当时血肌酐约300 μmol/L，未系统治疗。入院前20余天自觉乏力，轻度恶心，无呕吐，且双足第一掌趾关节内侧肿物长大到鸭卵大，并且左侧肿痛，为明确诊治入我院。入院后检查发现血肌酐达800 μmol/L以上，予以促进毒素排泄，对症治疗，并于手外科行双足、双手痛风石切除术，手术1周，为治疗肾功能不全转入我科。病程中无发热，无胸闷及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无周身皮疹，饮食，睡眠尚可，尿便正常。 　　既往史：否认肝炎、结核病史，否认糖尿病，高血压病史。 　　T：36.8℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 140/90 mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，全身浅淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇苍白，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部对称，无项强，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛，肛门及外生殖器未查。四肢因手术处于包扎状态，双下肢无水肿。双侧Babinski's sign均阴性，肱二头肌腱反射及膝腱反射无明显增强及减弱。 　　辅助检查：入院肾功能：BUN：44.08 mmol/L，Cr:847.0 μmol/L，UA：716.6 μmol/L；尿常规：蛋白（+-）；血常规RBC：2.33×1012/L，HGB：69 g/L。 　　临床诊断：痛风，痛风石切除术后，痛风性肾病（慢性肾功能不全尿毒症期）。 　　诊断依据：足拇指部肿痛、畸形8年，出现肾功能不全4年，乏力20余天。慢性病容，贫血貌，痛风石切除术后病检结果。 　　入院检查：血尿素氮：44.08 mmol/L，肌酐：847.0 μmol/L，尿酸：716.6 μmol/L，双手及双脚手术后病理示痛风结节；手术后转入我科后复查血常规RBC 1.31×1012/L，HGB：37 g/L；尿素氮33.15 mmol/L，肌酐654.0 μmol/L，尿酸：586.9 μmol/L，尿常规：蛋白（+-） ；24 h尿蛋白定量为0.69 g。 　　治疗原则：休息，调节饮食，治疗原发病，促进毒素排泄，抗炎，纠正贫血等对症治疗。 　　低嘌呤肾衰饮食。应用（广州康臣药业有限公司生产的）尿毒清颗粒（无糖型）（制何首乌、川芎、丹参、菊花、姜半夏、甘草等）；怡普利（上海实业科华生物药业有限公司生产）；铁泰叶酸（成都天台山制药有限公司）。经过治疗，患者好转出院。 　2  讨论 　　痛风是历史悠久的疾病，公元前5世纪医学之父希波克拉底（Hippocrates）就有关于痛风临床表现的记载。11世纪人类用Guta一词来表示痛风。当时的观念认为痛风是体内毒素造成，Guta是拉丁文，为一滴之意思，因此认为痛风就是一滴一滴的毒素进入关节造成疾病。13世纪时Guta衍生为Gout，而且一直使用至今。痛风分原发性痛风与继发性痛风，后者由于肾脏疾病导致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因导致的高尿酸血症所致。根据诱因、家族史，泌尿道尿酸结石史及典型的关节炎表现、高尿酸血症等，诊断为痛风。 　　慢性结石性痛风：从痛风首次发作至显著性痛风石出现的平均时间一般为11年。尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱和软组织中形成的痛风石是痛风性关节炎的特征表现。痛风石最典型的沉积部位是耳廓、脚趾、指间和掌指等处，可因尿酸盐沉积增多而增大。关节会因痛风石增大，关节结构及软组织破坏，纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限。关节畸形表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状但不对称。痛风石上的皮肤多紧绷光亮而菲薄，可形成溃疡且有类似于白垩或面糊样的白色物质排出，所形成的溃疡不易愈合，但继发感染少见，有效治疗可改变本病的自然 HYPERLINK "http://www.studa.net/fazhan/" 发展 HYPERLINK "http://www.studa.net/" 规律，早期如能防治得当，患者可没有本期表现。 　　血浆中的尿酸均以单尿酸盐形式存在。尿酸盐的溶解度很低，当血液pH为7.4时，尿酸钠的溶解度为420 μmol/L，当血浆尿酸达此浓度时则呈饱和状态，如高于此浓度且持久不降时，再遇下列情况则可形成微小的尿酸钠结晶：①血浆白蛋白及α1，α2球蛋白减少；②局部pH降低；③局部温度降低。尿酸盐结晶较易沉积在血管较少，基质中黏多糖含量较丰富的结缔组织、软骨和关节腔内。微小的尿酸钠结晶表面可吸附IgG，并在补体的参与下诱发含有Fc受体的中性粒细胞的吞噬作用。晶体被吞噬后可促使粒细胞膜破裂，结果释出各种炎症介质，如趋化因子，溶酶体和胞浆内的各种酶，最后导致组织发生炎性反应，引起痛风性关节炎发作。 　　痛风性肾病：主要病变为慢性肾间质肾小管病，病变以肾髓质部位最为严重，尿酸盐结晶沉积于肾间质的肾小管部位，刺激局部引起化学炎症反应，肾间质区可见淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润，尿酸结晶沉积于肾小管内可阻塞管腔，最终导致肾小管闭塞，不可逆地破坏肾小管功能。 　　该患者为尿毒症，患有尿毒症时存在高转化性肾病、低转化性肾病。一般认为慢性肾功能衰竭属中医关格，虚劳范畴，其发病机理为脾肾衰败，气血不足为本，湿浊内蕴为标。减少嘌呤的摄入，促进尿酸的排出，进行个体化的饮食控制和药物治疗，才能取得好的效果。对肾功能不全，可用尿毒清颗粒。尿毒清颗粒通腑降浊、健脾利湿、活血化淤，用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血淤症者，可降低肌酐、尿毒氮，稳定肾功能，延缓透析时间，对改善肾性贫血，提高血钙、降低血磷也有一定的作用。临床观察表明，尿毒清颗粒能显著改善脾肾两虚、湿浊淤血壅塞之慢性肾衰患者的中医症候，其中尤对畏寒肢冷、纳少恶呕、浮肿的疗效较好。证实其组方合理，切中病机。观察期间部分患者表现为稀便外，未发现有明显的毒副作用，证实该药安全可靠。 　　由于肾性贫血对该患者应用了怡普利，主要组成成分：重组人红细胞生成素。药理毒理：红细胞生成素（EPO）是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖，分化。重组人红细胞生成素（Recombinant Human Erythropoietin，简称rHuEPO）是应用基因技术，从含人红细胞生成素基因的中国仓鼠卵巢细胞（CHO）培养液中提取得到的。它是含有165个氨基酸的糖蛋白，具有与正常人体内脏存在的天然红细胞生成素相同的生理功能，可促进骨髓红系祖细胞的分化和增殖。 　　因为缺铁还补充铁剂，药品名称为：蔗糖铁注射液：多核氢氧化铁（Ⅲ）核心表面被大量非共价结合的蔗糖分子所包围，从而形成一个平均分子量为43kDa的复合物。这种大分子结构可以避免从肾脏被消除。这种复合物结构稳定，在生理条件下不会释放出铁离子。多核心的铁被环绕的结构与生理状态下的铁蛋白结构相似。使用本品会引起人体生理的改变，其中包括对铁的摄入。本品毒性很低。白色小鼠静脉给予本品后的LD50>200 mg铁/kg体重，因此治疗指数约为30（200/7）。     　　本例病例通过手术与药物治疗能迅速改善的各项症状，体征与实验室指标，进一步进行随机、双盲、平行，多中心试验是重要的。迅速控制急性炎症，缓解症状，尽早恢复关节功能，涉及其它科室的内容，进行跨科大查房，积极合理安全用药治疗，并长期随访，对提高治疗效果十分重要。