黄疸的诊断和治疗

null黄疸的诊断和治疗黄疸的诊断和治疗 内 容内 容　6.黄疸的治疗null毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞null 指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高, 并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征 黄疸 Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞 网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素 胆红素 bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶null胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200~250mg 80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白 null胆红素在血液中的转运血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 null胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸 +结合胆红素 Conjugated Bilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官null两种胆红素的比较null胆红素在肠管中的变化null黄疸的分类：依发生部位黄疸分类：依黄疸性质 黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 混合性黄疸 null溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸 阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝 前黄疸分类：依发生机制黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸 非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸 肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸 结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸 肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸 黄疸分类：依胆红素类型 黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） 胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（Ⅱ型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸 黄疸分类：依胆红素类型 （Ⅱ）黄疸分类：依胆红素类型 （Ⅱ）非结合胆红素和结合胆红素双相增高 -病毒性肝炎 结合胆红素增高 肝排泄功能受损（肝内缺陷） - 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸 - 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汗淤积症 肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）null衰老红细胞破坏 血红蛋白 200~250mg“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg非酯型胆红素与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网 黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸 肝内/肝外阻塞性null先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制null非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制尿胆红素null非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制尿胆红素null衰老红细胞破坏 血红蛋白“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元 正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆素 胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元 正常或减少 胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素 排泌障碍胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损null胆汁淤积的发病机制Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积null胆汁淤积的发病机制null胆汁淤积的发病机制nullnull各种黄疸的常见临床特征null肤色饮食、药物病程体征的影响因素null黄疸实验室检查的方法null血清胆红素的测定直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝null胆红素测定的意义 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?null血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积null血液常规检验（Routine Blood Test）　血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断null尿液成份分析 （Urinalysis）　尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断null实验诊断病例 （Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？null实验室检验的选择null黄疸的实验室鉴别诊断项　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝细胞性　　　胆汁淤积性结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白null影像学检查 Imaging Test诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 null肝穿刺活检 Liver Biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 null黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查 肝炎病毒标志物 肝纤谱 肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征） 实验室检查：溶血性黄疸（共同特征） 血清胆红素增高，大多数不超过85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上 外周血红细胞显著减少 尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 血红蛋白尿或尿潜血阳性 含铁血黄素尿 红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症） 抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血） 酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验 血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常 尿二胆试验 尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性 特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：先天性非溶血性黄疸实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等 血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征 溴磺酞钠（BSP）试验有潴留 尿胆红素阳性 Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影 其他肝功能正常 图 Dubin-Johnson综合征图 Dubin-Johnson综合征Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高 null胆汁淤积的诊断步骤 黄疸病人的诊疗路径 黄疸病人的诊疗路径诊断和鉴别诊断（1）诊断和鉴别诊断（1）病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒 诊断和鉴别诊断（2）诊断和鉴别诊断（2）体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） 心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 BSP试验 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点病史 - 腹痛 - 发热，寒战 - 胆道手术史 - 年龄较大 体检 - 高热 - 腹部压痛 - 腹部触及包块 - 腹部疤痕 实验室检查 - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 - 血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点胆汁淤积性肝病的主要特点病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素 - 家族性黄疸史 体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病 实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病淤胆型肝炎 （毛细胆管炎型肝炎） 淤胆型肝炎 （毛细胆管炎型肝炎） 较长期（≥2～4个月）肝内梗阻性黄疸 皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT↑ 表 两型Gilbert综合征比较表 两型Gilbert综合征比较表 先天性非溶血性疸鉴别表表 先天性非溶血性疸鉴别表null总结发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像） 实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸nullnull 卧床或适当休息 适当保肝，输液 低脂、低糖、清淡易消化饮食 补充脂溶性维生素等 勤洗澡和换衣服 被子和衣服不要过厚 一般对症治疗null退黄药物：中药  茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈…… null 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na＋-K＋-ATP酶的活性 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化 常用量为30～60mg，3次/d 改善酶活性药物苯巴比妥null 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 治疗剂量一般为每日13～15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA) null 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用 常用剂量：1~1.5g/d，静滴或分次肌注 S-腺苷蛋氨酸(SAMe)null 去氢胆酸 利胆醇(苯丙醇) 利胆酚(柳胺酚) 胆通(羟甲香豆素) 胆维他 加诺 促进胆汁分泌药物null 具有抑制免疫、消炎、利胆作用 常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐渐减 量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液中 静脉点滴，3-5天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证激素的适应证自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎使用激素的缺点使用激素的缺点促进病毒复制 诱发出血 诱发感染激素治疗无效的原因激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆 激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆null甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效 环孢素(CSA) ：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病 免疫抑制、消炎利胆药物：其他null对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供 抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达 改善微循环药物：PGE1继发症状的治疗继发症状的治疗瘙痒：抗组胺药瘙痒：抗组胺药苯海拉明和非那根 缓解瘙痒作用可能与镇静有关 可作为夜间瘙痒患者的辅助用药瘙痒：肝药酶诱导剂瘙痒：肝药酶诱导剂利福平：可在７天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失 - 问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝 毒性，偶有溶血发生 苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用瘙痒：鸦片受体拮抗剂瘙痒：鸦片受体拮抗剂内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关 阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效 对胆汁淤积本身无作用瘙痒： 5-羟色胺拮抗剂（5-HT）瘙痒： 5-羟色胺拮抗剂（5-HT）中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒 昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 4－8mg静推，30－60分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达2－6小时 口服8 mg Tid，一周后起效瘙痒：肝移植手术瘙痒：肝移植手术经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术骨质疏松症骨质疏松症慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症 需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1 500 mg/d，可同时补充维生素D 400-1 000 IU/d 每1-2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平 脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍 应补充维生素A、D、E和K1 继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗 结 论结 论发病机制：尚未完全阐明 诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等 治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗