中医药对胃癌术后早期临床疗效及免疫功能影响的研究

医药临床杂志 2ol0 2 筮丝鲞 中医药对胃癌术后早期临床疗效及免疫功能影响的研究 邹更生 侯勇(通讯作者) 安徽中医学院第一附属医院 安徽合肥 230031 摘 要 胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是 目前主要的治疗方法。但胃癌根治术大多做 胃大部分切除，术后创伤 必然会抑制正常的胃肠运动及消化功能，手术创伤也使患者机体的免疫功能进一步下降，易导致残余肿瘤的生长与转移及多种 并发症的发生，从而影响近期的康复及远期的生存率。术后辅以中医中药治疗，不仅能够促进胃肠功能早 日恢复、免疫功能的提 高，有助于减少手术后并发症的发生，而且还有助于防治肿瘤复发。该文收集了近年来对 胃癌术后早期中医辨证施治的研究资 料，对术后早期中医辨证施治、临床疗效、免疫功能的影响进行了系统的和阐述。 关键词 胃癌术后 辨证施治 免疫 评述 胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国 其发病率居各类消化道肿瘤的首位。中医典籍并没有 胃癌的病名记载，但与其相类似的病证，相关临床现 及病因病机的描述较多，当属祖国医学的“胃脘痛”、 “反胃”、“积聚”、“伏梁”等范畴。 目前外科手术在 胃 癌治疗中仍占据首要地位，，然而手术创伤常致患者 胃 肠功能紊乱、免疫和营养状况降低，不仅手术后并发症 增加，而且也严重影响手术后肿瘤复发 ，较易导致残余 肿瘤的生长与转移以及产生多种并发症!从而影响近 期的康复及远期的生存率，此外术后患者对于化疗药 物的耐受性的减低以及化疗药物的毒副作用，均使中 医药的治疗逐渐受到医生与患者的重视。本文就此参 照查阅了近十年来有关中医药治疗 胃癌术后的资料， 发现其疗效显著。在提高免疫力、降低毒副作用、增强 疗效等方面积累了丰富的经验，现将其研究进展综述 如下。 胃癌术后中医辨证论治 l 辨证 分型 胃癌患者手术后使胃的受纳减少，脾运化失职，脾 胃之气大伤，水谷精微不能循正常的道路运化，多表现 为气血两亏、脾 胃虚弱。临床症状常表现为：面色苍 白，神疲乏力，语低气短，胃纳不馨，舌淡苔薄，脉细弱。 同时“湿”、“痰”、“瘀”等病理产物也会内生。侯勇 等⋯对212例外科肿瘤术后患者中医症状及证候在术 后不同阶段变化的观察 和研究，将术后患者辨证分型 为：①以虚为主，虚多实少 ，主要表现为气虚、气阴两 虚、气血两虚、虚中夹实证。②由虚渐实，由实转虚而 渐消。③不同阶段，证候及兼夹不同。早期以虚证为 主，中期以虚实夹杂证为主，在后期仍以虚实夹杂证为 主。许氏 认为，胃癌术后中医辨证大多分为五型：脾 虚寒型、气血双亏型、脾肾阳虚型、肝 胃不和、气滞血瘀 型。陶丽等 采用临床流行病学调查方法收集 325例 胃癌患者的病历简况和四诊资料，辨证分为脾虚、肝胃 不和、瘀阻胃络、胃热阴虚、痰湿凝滞和气血两虚六个 证型。李培训 在胃癌术后的中医辨证治疗中，根据 胃癌术后患者主要症状进行辨证分型：肝脾不和、脾胃 虚弱、胃热伤阴、瘀血阻滞、痰湿阻胃、气血两亏、脾 肾 阳虚。李敏等 对 50例胃癌根治术后病人，除常规的 静脉营养(7～lOd)外，重点进行中医治疗，依据证型， 分别处方 ：气虚型用香砂六君汤，阴虚型用养 胃汤，痰 湿型用二陈汤，血瘀型用桃红四物汤加味。李敏等 辨证治疗胃癌术后34例，对所选病人辨证分型：脾虚 气滞型(15例 )、脾 肾两虚型 (6例 )、胃阴亏虚型 (6 例)、气阴两虚型(2例)、胃络瘀血型(15例)。上述文 献对于胃癌术后临床分型虽不尽相同，但以虚证为多 见，多表现为脾胃气虚、气血双亏、气阴两虚等虚证。 又因虚夹实或病邪却未必除尽，或有残 留，或已转移， 多夹杂气滞血瘀，湿热邪毒等实邪。因此，胃癌术后早 期中医证型为本虚标实型。 2 辨证施治 诸多医家认为，胃癌术后的病机特点多以正虚为 本，以邪实为标，即为本虚标实、虚实夹杂。中医学认 为，手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏、脾 胃虚弱，治疗应以补益气血、健脾和胃、消食导滞为治 则。曹志成 认为，中医药配合手术方面，以调理脾胃 为主。术后脾胃虚寒者，可选用附子理中汤加减 ；肝胃 不和者，可选用逍遥散合参赭培气汤加减；气滞血瘀 者，可选用失笑散或膈下逐瘀汤加减；胃热伤阴者，可 选用竹叶石膏汤或麦门冬汤加减；气血两亏者，可选用 人参养荣汤加减；痰湿凝结者，可选用导痰汤加减。周 萍等 认为，胃癌术后徵积已去，脾胃受损，多表现为 tcm999.5d6d.com · 12· 气血亏虚、脾胃不足，但肿瘤形成为正气亏虚、瘀毒内 结，术后患者体内郁热未清，所以提出了扶正祛邪、健 脾和中、清化瘀热的基本治法。并且其认为，虽同样是 胃癌术后，但因不同的患者或不同的阶段也会表现不 同的证型。因此，辨证论治可使机体功能得以调整和 恢复。曹林华 运用益气健脾、化痰祛瘀的中药治疗 胃癌术后不愿化疗或化疗反应强烈的患者68例。药 物组成：太子参、白术、茯苓、陈皮、生半夏、生牡蛎、莪 术、三棱、藤梨根、枳壳、干姜。结果，生存期 1年以上 67例，生存期2年以上65例，生存期 5年以上 64例。 俞勇等 自拟健胃汤治疗老年胃癌术后 16例，观察残 胃排空情况及其对生活质量的影响。结果，残胃排空 功能基本恢复正常，精神及饮食显著改善 l2例；残胃 排空功能明显好转 ，精神及饮食明显改善 4例。俞企 望u 等运用升阳益 胃汤(党参 、炒白术、白芍、姜半夏、 茯苓、泽泻、黄芪、黄连、羌活、独活、防风、陈皮、柴胡、 甘草、红枣)为基础加减治疗胃癌术后消化不良，并与 吗叮啉组对照，结果2组有效率分别为94．9％、72． 4％，差异有显著性意义(P<0．05)。张明””认为，胃 癌术后常并发消化不良，采用健脾消滞汤(党参、白术、 薏苡仁、猪苓、茯苓、三棱、莪术等)治疗胃癌术后消化 不 良50倒，并与吗叮啉治疗 34例对照观察。结果：治 疗组有效率94．O％，对照组有效率73．5％，2组比较差 异有统计学意义(P<0．05)。 中药对胃癌术后早期免疫功能及临床疗效的研究 1 对免疫功能的影响 胃癌患者本身就伴有营养不良和免疫功能低下， 往往手术创伤使患者的免疫功能进一步受损，机体免 疫功能降低不仅术后并发症增加，而且还容易引起肿 瘤的转移复发。因此，术后提高患者机体免疫力，对术 后的康复至关重要。宋家驹 以健脾中药方(黄芪、 党参、茯苓、丹参、莪术、白术、枳壳、蒲公英、陈皮、炙甘 草)，于胃癌术后 3～6个月内服用，总疗程 12个月。 与对照组术后采用 FAM化疗比较 ，治疗组的局部 复发及远处转移率明显低于对照组；2组患者生活质量 比较也有显著差异。总疗程结束后，治疗组 CD3、CD4、 CD8、CD4／CD8淋巴细胞转化率均明显提高，而对照组 上述指标均较治疗前有明显下降，说明化疗可明显抑 制人体免疫功能，而健脾中药则能明显提高患者的免 疫功能。冯磊等” 发现，“扶正方”主要成分(三七 、甘 草、黄芪、黄芩、丹参、当归等)能刺激机体免疫细胞产 生高水平的IL一2、TNF、2—5AS，在促进机体免疫调节 和抗肿瘤能力、加速康复有积极作用。沈世林等” 应 用扶正抑瘤颗粒(黄芪、当归、莪术、墓头回按3：1：1 ：3组成)。食管癌术后患者服用扶正抑瘤颗粒者 CJTCM Feb．io10 Vo1．22 No．1 CD4、CD4／CD8、NK值均明显高于对照组；CD8、全血黏 度明显下降，说明扶正抑瘤颗粒对食管癌术后患者免 疫功能具有调节作用，使其免疫低下或化疗后更加恶 化的免疫功能得以恢复，提高患者自身免疫的抗肿瘤 能力。路平等 对食管癌术后患者采用软坚散结加活 血化瘀法方，结合辨证加减，疗程12个月。将128例患 者随机分为中药组42例、综合组(化疗加中药组)43 例与化疗组43例。治疗前 3组免疫球蛋白和T细胞 亚群 CD3、CIM等均无统计学差异，治疗后中药组和综 合组体液免疫(IgG、IgA、IgM)、细胞免疫(辅助T淋巴 细胞CD3、CIM)均有不同程度提高，化疗组有不同程度 降低，同时生活质量改善优于化疗组。李培训等 ¨应 用参苓白术汤加减治疗胃癌术后中医辨证符合脾虚证 的病例 l0例，予参苓 白术汤加减 口服，每 日 l剂，30d 为 1个疗程。结果 ，患者的细胞免疫(T细胞亚群 CD3、 CD4、CD8、CD4／CD8和 NK细胞)功能较治疗前明显提 高。胃癌术后患者多表现为脾虚证，而脾虚证患者机 体则有明显免疫功能低下表现，从以上文献看出，术后 采用健脾益气中药为主对胃癌患者免疫力的提高有巨 大作用。 ． 2 改善肠黏膜屏障功能 大量研究表明，胃癌患者在严重创伤、大手术等应 激状态下，肠黏膜屏障易发生破坏，促使肠道菌群易位 和内毒素吸收，导致 SIRS和 MODS发生。于庆生等 ”¨ 给予胃癌手术患者术中小肠内置管，术后早期小肠内 滴注健脾通里中药芪黄煎剂治疗，发现健脾通里中药 联合应用具有降低血中内毒素水平和减少细菌移位发 生的作用，能够减轻肠黏膜通透性和保护肠屏障功能。 肠黏膜屏障功能的损害归属于中医的“脾 胃虚弱兼气 机不畅”等辨证范畴，它与机体的消化和免疫系统功能 密切相关，从文献资料和临床研究看对胃癌术后早期 肠内滴注中药治疗合理可行，且有较好疗效。 3 促进胃肠功能恢复 中医学认为，手术损伤人体正气，气虚血行不利， 易致血脉瘀阻，气机不畅，腑气壅滞，或者瘀滞湿热和 热毒郁结六腑不能传化 ；以及手术后破坏了气机的正 常运行，使升降功能失调，腑气下行不畅，致胃肠运动 功能障碍。近年来，陈会林u 等运用中药抗粘汤(生 大黄、枳壳、延胡索、生甘草、桃仁、赤芍)治疗胃癌术后 63例，对照组6l例，予术后胃肠减压，小肠营养管滴注 林格氏液。结果 ，治疗组术后排气时间：24—48h45例， 48～72h15例，>72h3例。对照组分别为15例、3O例、 16例。2组比较差异有显著性意义(P<0．01)。金平 等 ¨通过研究发现，具有补气养血、通里攻下作用的培 元通腑冲剂，在术后腹腔内感染患者的早期使用，与对 照组相比，肠道功能恢复快，肠呜音恢复时间，通气时 tcm999.5d6d.com 中医药临床杂志 2010年 2月第 22卷第 1期 ， 间均有缩短。李敏等 对50例胃癌根治术后病例，除 常规的静脉营养(7～10d)外，重点进行中医治疗，自手 术后第 1天开始给予中药治疗，经营养管灌入，逐 日增 加灌入量，术后 1周改经 口服，治疗 2周。结果 ，根据 辨证分型，在静脉营养的基础上加用中医治疗对于胃 癌患者的消化功能恢复、体重恢复和体质恢复均有较 好的效果。 4 对营养状况的改善 于庆生等Ⅲ 对胃癌根治术的病人，术后早期给予 中药小肠内滴注，并在胃肠功能恢复后给予肠 内营养 支持，通过和对照组比较，发现术后早期中药小肠内滴 注，能够更加明显的促进总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、 纤维连接蛋白(FN)、血红蛋白(Hb)的合成和氮平衡的 恢复(P<0．05或 0．01)。这表明了，胃癌病人根治术 后，早期施以健脾通里中药治疗 ，在胃肠运动功能恢复 后，可促进营养状况改善和负氮平衡恢复，从而使病人 的体质和生活质量得到提高。孙世波等 ”观察了中药 黄芪与全肠外营养(TPN)联合应用，在改善围手术期 梗阻性黄疸病人营养状况及提高病人免疫功能的研究 中发现，梗阻性黄疸病人营养不良和免疫功能低下，术 后并发症增加，TPN 黄芪可以弥补 TPN的不足，使病 人营养指标和免疫功能恢复正常。 5 减少术后并发症 随着 胃癌根治范围的扩大，术后并发症也相应增 多，近年来，国内临床医师尝试运用中医辨证治疗来防 治术后并发症发生。如于庆生等 临床观察表明，和 对照组比较，全胃切除术后早期小肠内滴注中药芪黄 煎剂，可以明显减少腹部、全身感染等并发症发生率 (9．25％和 38．8％，P<0．05)。张福忠等 运用行气 排滞汤治疗胃食管术后胃排空障碍 26例，主方：黄芪 20g，生大黄(后下)6g，枳实、木香、白术各 10g。饮食停 滞型，加神曲、鸡内金、焦山楂、莱菔子各 10g；脾胃虚弱 型，加砂仁、半夏、太子参、甘草各 10g。每日1剂。药 物加水 500ml，煎至 10Oral，煎 2次取汁混合分上 、下午 温服。经过 10—20d(平均 12d)治疗 ，26例症状均消 失，能正常进食，其中 lO例随访 1年症状未再复发。 粱洪伟等 对60例胃癌术后粘连性肠梗阻病人在常 规治疗的基础上加用大承气汤，药用大黄(后下)，芒硝 (冲服)，枳实，厚朴，桃仁，赤芍，莱菔子。加水 500ml， 煎至200ml，将胃管抽空后，分 2—3次注入，闭管 2h。 结果，54例获得缓解，缓解率为90％。邵建民等 以 补气血、健脾和胃、降逆止呕为原则，用补气降逆汤(党 参、白术、黄芪、地黄、当归、甘草、白芍、柴胡、肉桂、海 螵蛸、神曲、山楂、麦芽、鸡内金、蒲公英)治疗上胃肠道 术后胆汁反流性胃炎 16例，结果，显效9例，好转6例， 有效率达 93．7％。 · 13- 6 减少术后复发 胃术后复发和转移是影响患者远期生存的主要原 因。因此，寻找有效的药物控制胃癌术后的复发及全 身播散是治疗 胃癌术后的关键 ，诸多医家对 胃癌术后 患者运用中医辨证结合西医治疗，效果较为满意。杨 华等 在化疗基础上加用香砂六君子丸治疗胃癌术后 患者 30例，采用化疗 DF方案治疗胃癌术后 20例为对 照组，均用药4个周期，每周期28d。结果表明，香砂六 君子丸具有直接抑瘤作用，具有杀伤及消灭肿瘤细胞 的作用。王守峰等 对55例胃癌术后病人进行临床 疗效和化疗毒副反应观察，以单纯化疔方案(同治疗 组)治疗为对照组，运用西医化疗方案加中医辨证治疗 (以健脾和胃降逆为主)为治疗组，结果表明，不论从局 部复发，远处转移、存活时间等，均以治疗组为显著。 朱平 采用健脾益气养胃法治疗癌症术后 45例，用药 中随证加减 ，结果显示，x线、B超、CT检查示复发转移 1例，病情无变化5例，术后并发症状消失28例，减轻9 例 ，有效 37例，占82．22％，有效 37例中，生存 10年以 上 6例。 结 语 综上所述，中医药在治疗 胃癌术后方面已取得 了 可喜的成绩，诸多学者从病机特点和临床表现对胃癌 术后进行辨证论治，确定证型，拟定治法，选择方药，均 取得了较好的疗效，尤其是 中西医结合治疗已成为目 前最有效的治疗手段，不仅可以增强人体免疫力，促进 胃肠功能早 日恢复，有助于减少手术后并发症的发生： 而且还有助于防治肿瘤复发 ，提高生存质量和远期疗 效。上述文献表明，对于胃癌术后辨证不一 ，但总体可 概括为正气已虚 、邪气未尽 、本虚标实。病位主要在 脾、胃，涉及肝、肾。治疗上以健脾益气为主，兼以活 血 、解毒 、化痰等。虽然中医药治疗胃癌术后已取得了 一 定进展 ，被愈来愈多的医务人员和患者所接受。但 仍存在很多问：①中医在胃癌术后的临床分型、辨证 施治方面缺乏统一的标准及归纳总结；②报道多为小 样本临床总结或个案报道，治疗上主要依据个人经验 遣方用药，缺乏系统深层次的研究；③中医药疗效的评 价标准尚未统一，尚缺乏客观疗效评价指标，因而要加 强对这方面的研究。中医药在治疗胃癌术后方面具有 很大的前景。在今后的研究中，我们应结合现代实验 手段，结合多种学科，以中医学理论为指导，充分挖掘 中医药的潜力，发挥中医药的优势。 参考文献 1侯勇，于庆生，汪晓明，等．212例老年外科术后中医临床证候演变 特点及部分相关因素的探讨．中医药临床杂志，2004，16(3)：275 ～ 277 2 许玲，魏品康．胃癌中医证候特点分析767例．世界华人消化杂志， 2005．13(15)：57～59 tcm999.5d6d.com · 14· CJTCM Feb ． 2010 Vo1．22 No．1 老年性非小细胞肺癌的中西医治疗策略 郭涛 李平 1 安徽中医学院 安徽合肥 230038 2 安徽医科大学附属省立医院 安徽合肥 230001 摘 要 肺癌被认为是典型的老年性疾病，随着社会的老龄化，老年肺癌的发病率和死亡率更是居高不下，老年肺癌的治疗及研 究越来越弓I起人们的重视；由于老年性非小细胞肺癌有其自身特点，决定了老年性tt'J,细胞肺癌在部分治疗上有其 自己的方式， 该文从手术、放化疗 、分子靶向治疗、中医药治疗等方面予以简要阐述。 关键词 老年 非小细胞肺癌 中西医结合 治疗策略 肺癌被认为是典型的老年性疾病 ，约 50％肺癌患 者诊断时超过 65岁；70岁以上者占30％ ～40％，80岁 以上者达 10％ ，非细胞肺癌占80％ ～90％口 。关于 老年肺癌的年龄界限，国际上大多学者将 70岁作为老 年肺癌的划分界限，这一年龄标准已得到胸外科医生 甚至是 WHO的认同。 随着社会老龄化的到来，老年 肺癌的发病率和死亡率更是居高不下，成为老年癌症 患者的头号杀手，严重威胁着老年人的健康和生命，老 年肺癌的治疗及研究越来越引起人们的重视。由于老 年肺癌有其自身特点，决定了老年肺癌在部分治疗上 有其自己的方式，本文就老年tb'5细胞肺癌(NSCLC) 的手术、放化疗、分子靶向治疗、中医药治疗等方面以 简要论述。 手术治疗 对老年tPtJ,细胞肺癌患者的手术治疗不少人存在 这样的误区：老年人身体条件差，经不起手术的折腾， 再加上目前有些地方紧张的医患关系，在面对老年肺 癌患者时，家属和部分医生常会采用保守的治疗方法。 事实上，年龄不应该成为老年患者治疗的障碍，只要治 疗得当、方案准确，能明显延长老年患者的生存时间。 刑国宏等M 报道，老年NSCLC手术患者124例，全组术 后5年生存率49．4％，其中I、II、IIIa期生存率分别为 72．3％、45．5％、32．4％，夏海平等 报道，80岁以上 NSCLC手术46例，Ia期、Ib期、IIa期 5年生存率分别 为65％、58．5％、41．5％；孙风哲等 报道，7O岁以上 3 陶丽，杨金坤．胃癌中医证型与临床相关因素的单因素分析．中西 医结合学报，2007，5(4)：398～402 4 李培训．胃癌术后的中医辨证治疗．辽宁中医杂志，2008，35(12) 1878—1879 5 李敏，陈学忠，杨永珠，等．胃癌术后早期中西医结合治疗 50例临 床观察．江苏中医药，2004，25(5)：27～28 6 曹志成．中西医理论胃癌．中华现代临床医学杂志，2005，3(18)： 1881 7 周萍。徐国缨，张存钧．张镜人调治胃癌术后的经验．辽宁中医杂 志，2003，30(9)：694—695 8 曹林华．胃癌术后的中药治疗．江苏中医药，2002，23(8)：19 9 俞勇。张立立，蔡乾荣，等．半夏泻心汤加味治疗胃癌术后化疗消化 道反应疗效观察．浙江中医药大学学报，2006，30(4)：401～402 1O 俞企望，李世宏．升阳益胃汤治疗胃癌术后消化不良39例观察． 实用中医药杂志，2005，21(7)：397 l1张明．健脾消滞汤治疗胃癌术后消化不良5O例．上海中医药杂 志，2002，(9)：l2—13 l2 宋家驹，健脾中药抗 胃癌术后转移的研究．现代中西医结合杂志， 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