非缺血性STT改变的诊断

472 病杂志。2004，32(7)：578-583 6 SarIgwalanamjS，PrechawatS，Sunsaneewi· tayakuiBt eta1．Rightventricularelectro- catdiographicleadsfordetectionofBm铲d丑 syndromeinsuddenunexplaineddeathsyn- dromesurvivoI暑andtheirtelatives．ClinCar- diol，2001，24：776-781 7 EckardtL，BransnJ，PaulM，eta1．Body 8uitaceamofSTelevationandthepresence oflatepotentialscorrelatetOtheinducibility ofventriculartachyarrhythmiasin8media syndrome．CardiovascElectrouhvsiol，2002， 13：742—749 8庄国强，宋治远，舒茂琴，等．头胸导联和 常规Wilson导联对右侧显性旁道体心 电图定位的比较．解放军医学杂志，2003， 28(7)：654—655 9朱梅，栾荣华，郭文怡，等．头胸导联心电 图对冠心病诊断价值的分层分析．心脏杂 志。2003，15(6)：542—544 lO张淑玉，田广庆。尹淑惠．对显性P波较 好导联的评价．心功能杂志，2000，12(3)： 240—24l 11 潘荣华．利用双极胸导联诊断右室心肌 梗死心电图的探讨．实用心电学杂志。 2004。13(2)：93—94 12薛兆利．右胸、上腹部导联心电图检查对 右室梗塞的诊断价值关．山东医药，2000． 40(13)：10一11 13张强，杨丽红，乔鹏。等．腹臂导联对房性 心律失常的意义．实用儿科临床杂志。 2004．，19(11)：944～945 14吕聪敏，李莉，崔天祥，等．提高心房波振 幅的新导联一腹臂导联．中华心律失常杂 志．2001，5(3)：176一177 (收稿：2009-1l-25) 非缺血性ST—T改变的诊断 董艳妮乔燕燕周红 【中图分类号】 R540．41【文献标识码】 A 【文章绩号】 1008-0740(2009)18-06-0472-03 引起卵一T改变的病因繁多，据Le· vine不完全统计约有67种。心肌缺血 是引起ST—T改变最常见也是最重要的 病因。除心肌缺血外许多心脏病变如心 肌炎、心包炎、心肌病，心外病变如急腹 症、内分泌疾患、脑血管意外、电解质代 谢失常、药物作用，甚至功能改变和正常 变异均可引起ST—T改变。趼一T改变 必须密切结合临床资料，再辅以必要的 特殊检查，必要时进行系列心电图描记， 才可能找出病因，作出比较正确的诊断， 以免误诊。 QRS波群的终点至T波开始为孵 段，反映心室去极化终末至复极化开始 之间的无电位变化时段。sT段等电位 线反映心室复极较长的2相平台期缓慢 的斜率。健康人在心电图上可有O．1— 0．2mV的ST段抬高、0．05mY的ST段下 移。T波代表心室的复极电位，与在3 相动作电位心室肌纤维之间形成的电位 差有关。任何影响2相平台期的因素都 可以引起ST段变化，影响3相快速复极 化过程的因素都可以引起T波的改变。 引起非缺血性钮一T改变的情况很 多，临床上应加以鉴别。 1生理因素 1．1神经因素心脏的除极和复极过 程受中枢神经的影响，交感神经兴奋时， 可引起心率加快，T波增大；迷走神经兴 奋时心率减慢，T波降低。某些无器质 作者单位：264200山东省威海市立医院 性心脏病者，突然受惊吓、忧虑等刺激， 左胸前或下壁导联T波倒置，站立时尤 甚，静息时T波恢复正常。 1．2年龄老年人与一般成年人有区 别，显示T波降低，在V¨V5、V6导联常 有ST段及T波降低，可能由于老年人有 潜在的冠脉病变所致。 1．3体位坐位和立位时心脏较垂直， Ⅱ、nl、aVF、V2、V3、v4导联中钮段多可 轻度下移并伴有T波改变。 I．4呼吸深吸气和深呼气可使心脏 在胸腔中位置发生变化，T向量环发生 改变引起T波改变。过度换气所致趼 段降低是最常见的生理变异，降低的导 联分布呈弥漫性，水平型下移通常< 2mm，多数呈上斜型。 1．5性别女性在生理解剖上与男性 不尽相同，因心脏大小及乳房的影响， QRS波群及T波电压较男性为低。 1．6运动运动时交感神经兴奋，心脏 在胸腔中的位置发生改变，T波的电压 较运动前增大，且常出现趼段轻度 下移。 1．7饮食进食后可使T波略有降低， 可能与餐后血管及心肌内钾含量暂时降 低有关。 1．8持续性“幼稚型”T波在婴幼儿， V。一v4导联T波通常倒置，但少数人此 现象可持续至成人，特点是多在右胸前 导联，V：一V。导联T波可倒置或双向，T 波倒置的深度通常<5mm。 1．9“两点半”综合征当额面QRS波 群电轴为+90。，而T电轴为一30。， T—QIts电轴类似以钟表的两点半，称 “两点半”综合征。主要为Ⅱ、UT、aVF导 联QRS主波向上，而T波倒置，钾盐或 运动可使倒置T波转为直立。 1．10早期复极综合征这是一种以 趼一T改变为主要表现的综合征，表现 为sT段自J点处抬高，可能由于外膜下 心肌复极较早，动作电位2相缩短，致使 心外膜电位高于心内膜。形成透壁性复 极电位，引起汀段抬高，汀段呈凹面向 上即弓背向下抬高。在sT段抬高的导 联上T波高耸，两支不对称，可持续存 在。运动后可使ST段降到基线。 1．11B受体高敏综合征患者可出现 胸痛、心悸的症状，多数导联T波倒置， 伴或不伴有趼段下移。口服心得安 2mg，服后lh、2h描记心电图，ST—T改 变可恢复正常¨引。 2药物影响 2．1 洋地黄制剂 服用洋地黄后，sT 段呈洋地黄特征性作用改变。ST段从 起点斜直向下。达最低点后快速上升，与 负正双向的T波相连，呈典型的鱼钩状 改变，与QRS波主波方向相反。V”V。 导联ST段改变最为明显，T波双向或 倒置。 2．2抗心律失常药很多抗心律失常 药都可引起T波低平及倒置，可能与药 物引起心电复极过程有关。 2．3奎尼丁类药物可引起sT段下 移，多呈下垂型。 万方数据 2．4抗肿瘤药物可引起心肌损伤，可 表现趼一T异常。 3离子紊乱 3．1血钾异常血钾异常主要影响心 肌细胞的静息电位及动作电位。低血钾 使心肌细胞膜对钾离子的通透性降低， 复极速度减慢，动作电位时间延长。会 出现U波增高，T与U融合或U波高于 T波，弥漫性sT段降低。高血钾可使细 胞膜对钾离子的通透性增加，复极加快， 引起T波高尖及sT段抬高。 3．2血钙异常血钙水平主要影响心 肌细胞的动作电位的平台期。低血钙使 平台期延长，使sT段平直延长。高血钙 可使动作电位的平台期缩短，使sT段缩 短或消失，少数ST段低平或倒置。 3．3血铗异常低血镁可引起ST段降 低或倒置。 4冠心病以外的心脏病 4．1急性心肌炎患者心肌细胞发生 弥漫性炎性浸润，心肌细胞变性、溶解和 坏死。急性重症心肌炎可出现趼段抬 高和病理性Q波。盯段可能呈弓背向 上甚至呈单向曲线，分布导联较为广泛。 一般于数日内降至基线，酷似急性心肌 梗死。鉴别诊断主要依靠临床资料。 4．2心肌病主要病理改变是心肌细 胞肥大，心肌纤维异常粗大，排列紊乱， 心肌坏死纤维化，引起左心室肥大。也 可能由于室内传导障碍或心肌缺血最后 引起ST段下移，T波低平倒置。大部分 属于继发性改变。 4．3急性心包炎心包炎本身不引起 心脏除极和复极变化。引起心电图改变 主要系累及心外膜下浅层心肌的炎症。 产生损伤电流所致。ST段抬高呈斜直 或弓形，凹面向上，可见于aVR、V。以外 的多数导联，趼段降至基线后出现T波 倒置。 4．4左心室肥大此时心室除极时间 延长，当除极尚未结束，较早除极部位的 心室肌开始复极。复极时电偶移动的方 向与除极相反，故在左胸前R波增高的 导联上T波倒置，sT段下移。此系继发 性ST—T改变。右胸前导联可出现对应 性孵一T改变，趼段斜直型抬高，T波高 耸。 4．5左束支阻滞此时，心室激动只能 延右束支下传，使室间隔右侧及其紧邻 的右室壁先除极。除极顺序的改变，引 起复极顺序改变。心电图上V。、v2导联 ST段上移，T波直立，v5、v6导联盯段 下移，T波倒置。 4．6肺动脉栓塞肺动脉栓塞后，肺循 环突然阻力增加，再加反射性全肺小动 脉痉挛，引起急性右心室扩张、劳损和心 肌缺氧。出现V。一V，导联T波倒置、sr 段抬高。左胸前导联ST段下移，肢体导 联出现SIQ_T．，aVR导联出现终末R 波及ST段抬高。 4．7预激综合症这是由于心房激动 一部分经正常房室传导系统以外的异常 途径提前下传至心室，使一部分心室肌 提前激动。心室除极因出现改变而发生 方向性改变，甚至复极也相应出现继发 性改变，表现为ST段发生与预激波方向 相反的移位，T波低平或背向预激波。 4．8 Brugada综合症此综合症ST段 抬高系心室局部过早复极，心肌存在局 部去极化，心室内传导延迟及自主神经 张力不平衡有关。目前认为与动作电位 2相平台期丢失有关。典型表现为V。一 V，导联sT段抬高，T波倒置，伴或不伴 有RBBB(终末r波)型，盯段抬高呈下 斜型或马鞍状两种形态。一般V。、v2导 联呈下斜型抬高为主，而V，导联常呈马 鞍状。 4．9二尖辩脱垂综合症T波倒置多 见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，也可见于右胸前 导联、中胸前导联或左胸前导联。有时 T波倒置仅见于V，、V。导联，称为“孤立 性T波倒置综合症”。ST段下移可表现 为下垂型、水平型。盯一T交接角变锐， 多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，也可见于胸前 导联。 4．10二尖辩狭窄有些二尖瓣狭窄者 胸前导联出现高而尖的T波，可能反映 早期右室肥厚pJ。 5其他 5．1脑血管意外系颅内病变引起下 丘脑一过性缺血或损伤，改变了自主神 经张力，导致心脏复极过程变化。sI．段 一般轻度下移，偶可抬高，多数T波倒 置，深度可达1．5mV，T波宽阔，底部变 钝，双肢多不对称。 5．2内分泌疾患甲状腺功能减退时 由于黏液性物质沉积于心脏，和甲状腺 素水平过低对心脏的综合作用，结果使 473 多数导联T波低平倒置，而不伴有sI．段 偏移。甲状腺功能亢进可引起心率加 快，左胸前导联sI．段抬高，T波倒置。 另外垂体功能减退症、肾上腺皮质功能 减退症、嗜铬细朐瘤均可能引起T波倒 置、凹间期延长，伴或不伴有Sr段偏 移。原发病治愈后，T波和qr问期可恢 复正常。 5．3 阿斯综合症 多见于三度或高度 房室阻滞，晕厥发作后，多数导联出现T 波倒置，以V：一V。导联最明显，T波基 底部宽阔，双肢不对称，T波改变持续数 日而恢复。 5．4急腹症如急性胆囊炎、胆石症可 出现胆心综合症，引起sT—T异常。急 性胰腺炎可出现胰心综合症，引起sII— T异常。 5．5神经肌肉痰惠进行性肌营养不 良，Friedreich失调症等很多神经肌肉疾 病都可引起ST—T异常。 5．6血管炎症病变如多发性大动脉 炎、川崎氏病、系统性红斑狼疮等均可引 起血管的炎性病变，使ST—T异常。 5．7休克任何类型的休克都可以引 起冠状动脉灌注不足和心内膜下心肌缺 血，导致ST—T改变。 5．8恶性肿瘤转移至心脏可产生鲫 段抬高(弓背向上或凹面向上)及T波 改变。 5．9低温低温时QRs波群降肢与汀 段连接部位之间形成J波。造成ST段向 上牵拉及抬高的表现。 5．10胸部外伤非贯穿性胸部钝伤有 时可致严重的心肌挫伤，引起趼段弓背 向上抬高或病理性Q波，酷似急性心肌 梗死。 5．1l早搏后T波异常过早搏动后第 —个窦性心搏，有时为第二、三个窦性心 搏出现T波低平、倒置，反映潜在的心肌 损害。 5．12选择性冠状动脉造影冠状动脉 注入造影剂后4—68内可出现T波深倒 置，一般于30一60s内恢复正常。 5．13人工起搏后T波倒置人工起搏 后非起搏的窦性心搏可能出现T波深倒 置，可能是电张调整性作用。由于心室 除极顺序异常引起复极变化的一种特殊 表现。 在判断ST—T改变的临床意义时， 万方数据 474 应结合QRS波群的变化及其它临床表 现来估计其诊断价值H“1。 参考文献 1黄宛．临床心电图学．第5版．北京：人民卫 生出版社，1998．131—156 2黄大显．现代心电图学．北京：人民军医出 版社，1998．221—245 3张文博．心电图鉴别诊断学．西安：陕西科 学技术出版社。1987．99—122 4吴哗良。龚仁泰．临床心电图鉴别诊断．南 京：江苏科学技术出版社。1999．88—120 5 BlakeTM．．nmt'nmtieeofElectrocardio- graphy5thed．Totowa：Human№Inc． 1994，201—218 6 WagnerGS．PracticalElectmeardiography 9thed．Baltimore：Williams&Wiliki璐． 1994，174—198 (收稿：2009-09-15) 加速性左房心律1例 史亚黎 【中图分类号】 ILS41．71【文献标识码】A 【文章编号】1008-0740(2009)18-06-0474-01 患者男性，45岁。既往体健。2009年5月来站健康体 检时发现心电图呈左房心律改变。其它检查结果除腹部B 超左肾有小囊肿外，余均在正常范围。心电图(图1)示：P’ 波在I、aVL导联倒置、Ⅱ导联平坦、11I、aVF导联直立、aVR 导联直立、V。导联里园顶尖峰状(第2个较清晰)、V4一v6 导联倒置；P’波电轴4-175。；P’一R间期0．15s；QRS波电轴左 偏一30。，QRs时限0．098，R—R间距0．72s，Q—T间期 辩搽 。謦t拯! 臻 t：： 3．．二 了『? 燕 址 f ．“：： ’ 瓣挑静’■A，一．。鼎 ：a、，R目耍；嫩： 翦芝鞣 4，●， 备冷 q卜0I，二_ⅨX 弧 ●，● } ：M}：：： ：4：： jjF j j材：：：。。一．i 妊÷} f t特 ·病例分析· 0．36s，各导联QRS波群均呈室上性，sT—T无改变，异位心 房律82次／分。根据左房心律的诊断标准：①额面导联P’波 的平均电轴4-160。一+270。之间，P’一R间期>0．12s；②P’ 波在aVR导联直立；③P’波在I、V6导联倒置；④P’波在V， 导联呈园顶尖峰状(双向或等电位)。心电图诊断：①窦性静 止；②加速性左房心律。 图1加速性左房心律 讨论心房内分布着许多潜在的节律点，当窦房结不能 或双向，I常直立)等相鉴别。 按时发放激动时则心房有节律的发放激动，来自左房者称左 Mirowski指出临床所见的左房心律根据P’波方向及形 房心律。有些学者将左房心律按照激动起源部位分为4 态分为3型。I型：I、V。导联P7波倒置，V。导联P’波呈园 类u3：①左房前上部；心房除极向量指向右后上方，其表现 顶尖峰状；Ⅱ型：I、V。导联P’波倒置，V。导联P’波无园顶 为：P’波在I、“L、V。一v6导联倒置，aVR、II、Ⅲ、“F导联尖峰状；Ⅲ型：v6导联倒置，I导联P’波直立或平坦。从上 直立；⑦左房后上部：P’波在I、“L、V。一v6导联倒置，VI述分型可见v6导联P’波倒置是诊断左房心律的必备条件。 导联直立，星园顶标枪型，aVR、Ⅱ、III、aYF导联直立；③左本例符合Ⅱ型， 房前下部：P’波在I、“L、V。一V¨Ⅱ、Ⅲ、“F导联均倒置， 左房心律的临床意义，一般认为可见于先心病、冠心窗 aVR导联直立；④左房后下部。P’波在I、“L、V。一v6、Ⅱ、窦房结功能不良者，正常人也可见到。也有学者认为常见f Ⅲ、“F导联倒置，aVR导联直立。本例心电图改变与左房 器质性心脏病尤其是风湿性心脏病、先天性心脏病等心房负 后上部者基本相符。 荷增加的疾病，其临床意义与病因相关，治疗也主要为病因 体表心电图不仅取决于起搏点位置还与心房内、心房间 治疗。本例属健康人出现的左房心律，临床上无器质性心脏 传导情况有关口1。正常状态下心房内至少有两种传导方 病迹象，也无药物及电解质影响，是否存在窦房结病变有待 式，即辐射状非均匀传导和沿结间束向心室快速定向传导， 进一步电生理检查证实。 两种传导方式相互交错对起搏点判定影响甚大，特别是起搏 参考文献 点由窦房结移于心房时激动的传导方向更难以预测。在左 1卢喜烈，宋小武，周军荣，等．心电图诊断与鉴别诊断．北京：科学 房异位起搏点可位于左心房的任何部位，从而使心电图改变 文献出版社，2002．165 也有些出人。另外在判断左房心律时须与左右手接错、房室 2吴祥·心律失常梯形图解法·杭州：浙江大学出版社．2006· 交接区心律(P—R间期不同)、冠状窦性心律(P’波K直立 ’uo∞w—— (收稿：2009—11-25) 作者单位：457001河南省濮阳市中原油田防疫站 万方数据