辅助生殖技术中的伦理问题

null辅助生殖技术中的伦理问 (Ethical issues in Assisted Reproductive Technologies) 辅助生殖技术中的伦理问题 (Ethical issues in Assisted Reproductive Technologies) 案例1：精子库的孩子案例1：精子库的孩子R是个女孩，她父亲脾气很坏，经常殴打她们母女。她觉得她父亲与她不像。22岁时她母亲去世时告诉她，她是用精子库的精子出生的。她就执意要寻找她的“生身”父亲。她通过妇科医生的助手找到了母亲的病历。知道精子提供者是妇科医生在医学院的同学。她购买了医学院的年鉴，在学生照片中找到了一位与她相象的男学生，认为他就是她的父亲。打听到这个现在已经50多岁的人在另一城市当神经科医生。她给他打电话，但对方一知道她干什么后就立即挂断电话。她一连打了三次，每次都得鼓起勇气。但都被回绝。最后一次，他还威胁要报警。案例1(续)案例1(续) 她感到被抛弃一样。她向她工作单位请了几天假，到那个城市去找他。找到了他家，他妻子开了门，他妻子说要帮她，因为她太像她女儿了。但是他坚决不肯见她。半个小时后，她只好离开。一路上不断哭泣。她觉得自己就出生在一个人多余的几滴精液中，对孩子的感情完全不予考虑，对“精子库”非常痛恨。 问题：(1)对人工授精的孩子应不应该在他/她成年时告诉他/她真相？为什么？ (2)供精者是孩子的“生身父亲”吗？为什么？ (3)是否应该满足孩子寻找其供精父亲的愿望？ (4)根据以上讨论，是否应该在人工授精管理办法中增加些什么？ 案例2：代理母亲案例2：代理母亲N市一对医生夫妇S结婚12年没有孩子。女方患多发性硬化症，不能怀孕。1985年找到一代理母亲，她生过两个孩子，失业，丈夫是清洁工。用丈夫的精子做人工授精，由代理母亲生出孩子后将孩子给他们。1986年3月27日孩子M出生。代理母亲后悔。出院3天孩子交S夫妇抚养。S夫妇负担代理母亲怀孕期间一切费用，孩子交回时再给一笔费用。但不到24小时，代理母亲来将孩子带回住一周。S夫妇同意了。代理母亲拒绝接受费用，把孩子留了5周。 S夫妇状告法院，带法警去领孩子。代理母亲带着孩子从楼上窗户逃走。 S夫妇雇了侦探花了3个半月发现孩子在代理母亲的南方娘家。 S将孩子夺回，由S夫妇监护。案例2(续)案例2(续)法院花了6周时间审查此案，在M一周岁时做出判决：代理合同有效，中止代理母亲与M的关系。代理母亲不服上诉高等法院。1998年2月3日在M两岁时判决：(1)代理母亲不合法；(2)M已经由S夫妇监护两年，为孩子利益计，监护权判给他们；(3)代理母亲仍是M的合法母亲，可以每周有探视权。 问题：M的母亲究竟是谁？是怀她的代理母亲，还是养育她的S医生？亲子关系应该如何认定？孩子出生后引起的争夺孩子的纠纷应该如何解决？代理母亲商业化是否应该？为避免这种种纠纷，代理母亲是否应该全面禁止？ 内 容内 容 辅助生殖技术 辅助生殖伦理问题(总论) 辅助生殖伦理问题(各论) 管理问题 生殖技术生殖技术生殖技术： 将生殖从性分开，生育控制(birth control)或生育调节（fertility regulation）技术。 将性从生殖分开的技术，辅助生殖技术(ART)。辅助生殖技术主要解决不育问题，在其发展过程中也用于解决防止出生缺陷和选择性别问题(PGD，植入前遗传诊断Pre-implantation Genetic Diagnosis)。 不育/不孕(Infertility)不育/不孕(Infertility)育龄夫妇的不育率在增长，不育的问题在恶化：12-17%不等，二次大战以来人与若干动物的精子数量减少了50%。现在每年以2%的速度减少，女性输卵管堵塞问题也在恶化。涉及一大批人的生殖权利和家庭幸福。 预防很重要，但预防不能解决所有不育问题。 领养是最好解决办法，但不是所有人、所有家庭都能接受。 在传统影响较大的社区，不育者所受的心理和社会压力很大，尤其是妇女，而传统影响的消除不是一朝一夕的事情。null辅助生殖技术(ART)辅助生殖技术(ART)人类辅助生殖技术是指运用生物医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术，分为人工授精和体外受精-胚胎移植技术及其各种衍生技术。 ART主要包括：人工授精、体外受精、胚胎移植、卵精子和胚胎的冷冻保存、配子输卵管移植、代理母亲、单精子卵胞浆内显微注射、植入前遗传学诊断助孕、无性生殖或人的生殖性克隆等。 自然的人类生殖过程由性交、输卵管受精、植入子宫、子宫内妊娠等步骤组成。辅助生殖技术是指代替上述自然生殖过程某一步骤或全部步骤的手段。 生殖方式(1)生殖方式(1)(1)性交-妊娠方式 (2)用丈夫的精子对妻子进行人工授精(AIH,artificial insemination by husband) (3)用供体的精子对妻子进行人工授精(AID,artificial insemination by donor) (4)用丈夫的精子在体外使妻子的卵受精、发育成胚泡后植入她自己的子宫 (5)用供体精子在体外使妻子的卵受精、发育成胚泡后植入她自己的子宫 (6) 用丈夫的精子在体外使供体的卵受精、发育成胚泡后植入妻子的子宫 生殖方式(2)生殖方式(2)(7)用供体的精子在体外使供体的卵受精、发育成胚泡后植入妻子的子宫 (8) 用丈夫或供体的精子在体外使妻子或供体的卵受精、发育成胚泡后植入另一个妇女的子宫 (9) 把胚泡从供体转移到受体子宫中(产前收养) (10)用人工胎盘在子宫外发育，也称体外发生 (11)无性生殖，将卵中的核取出，然后将体细胞的核移植，发育成胚泡后再植入某一母亲的子宫(克隆人) (12)孤雌生殖或孤雄生殖，即从单个性细胞生出一个完整的机体ART的挑战ART的挑战 对科学的挑战 对医疗服务的挑战 对医务人员的挑战 对社会的挑战对科学的挑战对科学的挑战成功率低下：全世界范围25%(IVF & ICSI)，34岁后成功率下降。 配子短缺：刺激卵巢，增加生产；冷冻保存；第三方捐赠；卵巢和睾丸的移植；精子取自附睾或睾丸；取自流产胎儿；取自尸体。 多胎妊娠：全世界范围29% (IVF & ICSI) ；导致婴儿早产、低体重、死亡率和发病率增高；孕妇妊娠和分娩并发症增高；妇女心理社会负担加重；移植两个与两个以上胚胎的成功率没有区别。对医疗服务的挑战对医疗服务的挑战资源的公平分配：不育是不是疾病？社会分配多少资源合适？ 服务的可得：应不应该限制？ 预防与治疗的平衡：对育龄男女的教育；对青少年的教育；预防不能解决已经不育的人；有些不育不可预防。对医务人员的挑战对医务人员的挑战如何增加透明度：向不育者如实、详细说明受益与风险。 如何自律：不管管理是否落实，都要自律。 如何监测：对孩子--不仅是短期的死亡率和发病率，而且长期的认知、心理、精神的发育，青少年时期的发育；生育能力(ICSI)；对妇女--卵巢肿瘤(刺激卵巢)；对家庭--与自然生殖的家庭否一样；做父母的质量；家庭的功能对社会的挑战对社会的挑战如何正确处理科学家、公众、媒体之间关系。 文化和伦理的关注：如何对待意识形态和宗教信仰方面对新技术反对；如何做到受益最大，伤害最小。 第三方的介入：对孩子保密v.告知；谁是父母？ 社会性别问题：pronatalism(鼓励出生主义)，男权主义。“妇女就是子宫”、“头、手臂和腿脚是妇女自己的，腹部、子宫、性器官属于男人的，由道德学家、政治家和律师决定如何最好地利用这一部分。” 旧社会不育妇女的遭遇旧社会不育妇女的遭遇被迫离婚 给丈夫一个娶另一个妻子的理由 遭受侮辱和歧视 社会地位更加低下 遭受家庭暴力 被迫自杀辅助生殖伦理问题(总论)辅助生殖伦理问题(总论)自主选择 最佳利益 第三方的介入 商业化 胚胎、胎儿和尸体的利用 服务分配的公正 自主选择自主选择不育者的自主选择：妇女是不是在压力(丈夫、家庭)下被迫来接受辅助生殖技术？ 自主选择的限制：例如不愿采取自然生殖者(单亲、未婚者、同性恋者)有没有寻求辅助生殖的权利？ 在什么情况下这种权利可以受到限制？有犯罪、暴力倾向、患严重精神病或严重疾病者有理由受限制(不虐待、伤害孩子)；不能以年龄、婚姻状况、性偏好等限制。 选择什么？一胎v.多胎？ICSI？用头精子做ICSI？性别选择？多余胚胎的处理？ 关键：信息的告知 (受益v.风险)，知情后的自愿选择(个人、夫妇、家庭)，加强管理。案例3：处女生子案例3：处女生子英国圣公会女牧师Lesley Northrup身体健康，未婚，通过人工授精生出一个男孩，受到责难。但她错在哪里？通奸，婚外性行为？将男人排除在外？将上帝排除在外？同性恋生子同性恋生子设两个女同性恋者A和B。她们想要一个女孩，但女孩需继承她们两个的遗传物质。办法是，用激素刺激她们卵巢，取得卵后用供体的含X染色体的精子受精，A获得10个胚胎，9女1男；而B获得6个女胎。然后将A的6个女胎与B的6个女胎融合，形成6个新胚胎。选择两个胚胎植入各自子宫内。检查明，这两个胚胎都带有她们两个人的基因。几个月后她们各自生出一个女孩。她们与孪生姐妹完全一样。最佳利益最佳利益对当事人的最佳利益：身体、心理、精神和经济代价---例如多胎问题 对未来孩子的最佳利益：如何判断一个孩子最好出生还是不出生？ 非同一性论证：可能患病不让出生的孩子与后来出生的健康孩子不是同一个孩子：虽然有病，出生也比不出生好 监测的重要性 案例4：选择没有遗传病的孩子案例4：选择没有遗传病的孩子一对黑人夫妇均为镰形细胞症的携带者。他们想要一个健康孩子，但又由于宗教信仰关系不愿意在产前诊断后进行人工流产。医生将他们的精子和卵分别取出后进行体外受精。在获得8个细胞的胚胎后检查其细胞是否带有镰形细胞症的基因。发现有细胞完全健康时，将它植入妻子的子宫，结果分娩出一个完全健康的孩子(JAMA)。单精子卵胞浆内显微注射单精子卵胞浆内显微注射丈夫精子不行又要自己的“种”，可以拿出一个精子，用试管将它“保送”到妻子卵胞浆内，再将胚胎移植入妻子子宫内，妊娠期满，生出“自己”的孩子。 这种孩子患病风险大，需长期甚至终身监测；同样体外受精(试管婴儿)生出的孩子，因受精在试管培养液内，而培养液不是最佳的，这些孩子也需长期监测。第三方的介入第三方的介入第三方的介入会影响孩子的正常发育、家庭的结构和功能吗？ 如何减少第三方介入可能的不利影响？ 什么情况下应该保密？父母希望保密，孩子想知道应该怎么办？ 将实情告知孩子后会不会影响亲子关系？ 仅提供遗传物质的人就是父母吗？ 案例5：他不是我们家的种！案例5：他不是我们家的种！上海一对青年夫妇结婚多年没有孩子，经查丈夫不能射精，求助一医科大学教授。教授同意给予AID治疗。得一子欢欢喜喜回家。公婆发现孙子不像他们儿子。经调查知采用AID，因孩子不是来自他们家的 “种”，拒绝容纳，将孩子连同儿媳赶回娘家。儿媳携子状告婆家。丈夫声称不知底细，要求离婚。 一个孩子可以有五个父母！一个孩子可以有五个父母！供精、供卵、体外受精、代理母亲技术相结合相结合，一个孩子可以有五个父母！ 两个父亲：供精者、养育者 三个母亲：供卵者、代理母亲(代孕者)、养育者 谁应该是孩子的父母！案例6：八个父母？案例6：八个父母？5年以前甲同意供卵，条件是由她和她的丈夫批准谁能得到卵。乙夫妇得到批准，甲的17个卵与乙先生精子受精，4个植入乙太太子宫内，生出一对双胞胎，其余胚胎冷冻保存。生育中心让乙夫妇选择：毁掉胚胎；用于研究；或捐赠给其他夫妇。乙选择第三种。那时有对夫妇丙用了5个不同的代理母亲未能生出孩子。1994年8月13日乙的一个冰冻的胚胎植入职业代理母亲丁体内，她曾为别人成功生过3个孩子。12天后丙夫妇与丁夫妇签订代理，但8个月后， 案例6(续)案例6(续)丙先生去法院要求离婚。几周后即1995年4月26日小孩J出生。丙太太要求抚养J，家庭法院不同意，因为丙先生不是J的生物学父亲，又不是丙太太结婚期间生育的。但1996年2月上诉法院裁决丙太太可以抚养J。1997年3月法院审议他们离婚时，认为丙先生没有贡献精子，不是J的合法父亲；丙太太既没有贡献卵也没有怀J，也不是合法母亲。但上诉法院最后还是将J判给了丙 太太。8个人可以做一个女孩的“父母”！ 商业化商业化提供配子者或代理母亲应该得到什么样的回报：感谢、补偿和报酬？ 如果商业化，如果提供配子或代理母亲成为一种职业，会不会形成一种强迫，损害自主性？加深贫富鸿沟？ 人体及其部分是否可以作为商品？是否有损人类尊严？ 商品v.服务：服务可以补偿 捐赠者不与病人直接发生关系 胚胎、胎儿和尸体的利用胚胎、胎儿和尸体的利用胚胎可以冷冻、处理、植入、试验、抛弃或捐赠。一个妇女可以怀她女儿的孩子，生出她的丈夫的弟弟，也可以怀她的妹妹，这是否应该做？ 能否分裂人类胚胎，人为产生同卵孪生孩子？ 冷冻保存克隆胚胎的可能性提示可植入克隆胚胎和怀孕到分娩以备已经出生的孪生兄弟姐妹组织或器官移植所需，这是否应该？ 案例7：外婆是妈妈案例7：外婆是妈妈1984年K因分娩患病，摘除子宫。她和丈夫非常想要孩子，想利用无血缘关系的代理母亲，但又担心孩子生出后她不肯交出。 K的母亲48岁，愿意代劳。于是1987年1月K用激素刺激卵巢，排出11个卵，与丈夫精子在试管受精，2天后4个胚胎植入母亲子宫。1987年10月1日三胞胎出生。案例8：双胞胎互助治疗不育案例8：双胞胎互助治疗不育1947年双胞胎兄弟Terry和Tim出生。后来发现Tim没有睾丸。Tim 29岁时结婚，靠男性激素可以过正常性生活，但不能生孩子。而Terry已经有3个孩子。医生建议将Terry一个睾丸移植到Tim阴囊内，以治疗Tim 的不育。哥俩都同意。1977年5月17日手术很成功， Tim 射出的精子数量正常。1980年3月25日Tim 的妻子生出一个男孩。谁是孩子的父亲？胚胎、胎儿和尸体的利用(续)胚胎、胎儿和尸体的利用(续)1993年英国科学家Carroll 和Gosden宣布有可能使用取自流产胎儿的原始精子和卵来治疗不育。这种卵也可以在体外受精，然后转移到缺乏有活力的卵的不育妇女；也可以直接移植卵巢到妇女体内发育成熟，产生卵。用这种办法产生的孩子对他的母亲知之甚少，只知道她是个流产胎儿。是否应该做？ 女性尸体为不育妇女提供另一个卵子来源。死后捐赠她们的卵巢供他人使用。很快有可能从尸体收集尚未成熟的卵，使之在体外成熟和受精，然后转移到不育妇女体内。这是否应该？服务分配的公正服务分配的公正国家和社会有没有义务提供给不育症患者所要求的治疗？“每个人享有心身健康的权利”“享有从科学进步及其应用中得益的权利”(《联合国经济、社会和文化公约》1966)，公共资源分配一部分于解决不育问题：不育是不是疾病、残疾？ 在治疗不育症时医务人员如何利用医学适应证和社会适应证标准选择病人？以对妇女和孩子不造成严重伤害为限。 国家和保险公司是否应该覆盖辅助生殖服务费用？(例如公共交通)。 代理母亲问题代理母亲问题区分商业化安排与非商业化安排；非商业化安排又可区分：有遗传关系与无遗传关系的安排。 商业化问题。支持者理由：(1)人体自己可以自由安排(自主性)；(2)帮助脱贫(效用)。反对商业化安排的理由：人体及其任何一部分不能买卖或出租(人的尊严)；商业化安排造成贫富鸿沟的扩大(不公正、伤害)。 母子关系问题：在10月怀胎过程中代理母亲与孩子建立了母子关系。代理母亲问题(续)代理母亲问题(续)是否应该允许非商业化的安排？支持者理由：(1)有利于不能怀孕者的个人和家庭幸福(效用)；(2)代理母亲也为他人作出了重要贡献(效用)。反对者：代理母亲两大特点(1)不能保密；(2)母子关系不能强制执行，就有可能或双方争夺抚养权或互相推诿。其结果是三伤害：伤害代理母亲(母女感情、内疚)、伤害抚养夫妇及其家庭(总有个第三者)、伤害孩子(感到被生母抛弃、身份认同)。反对代理母亲主要基于不伤害论证。 管理问题管理问题生育(生孩子)一般是一个个人或家庭问题。但辅助生殖涉及多方面问题。 需要有社会政策来限定、调节和监测辅助生殖对人类生殖和形成遗传上多样的家庭的影响 政策的制订不能基于单学科，必须是多学科的，科学、医学、哲学、社会学、法学、宗教、社区、不育者等代表共同参与讨论 社会政策的制订和修改的支持者和反对者有责任提供证据和理由 登记报告(国内国际)：IVF、ICSI、PGD 长期监测：IVF和ICSI孩子；对配子捐赠者和接受者的长期追踪；多胎和多父母对孩子的风险；单亲、未婚、同性恋家庭及其对孩子的影响 费用：多少合适？如何支付？