乙型肝炎病毒携带者的中医药治疗探讨

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 论 　 　著 乙型肝炎病毒携带者的中医药治疗探讨 李涤尘 山东省临清市中医医院 (252600) 关键词 :乙肝病毒携带 ;中医药治疗 ;病因病机 ;辨证施治 　　我国是乙型肝炎 (以下简称乙肝) 高发区 ,乙肝 病毒 (HBV) 感染率为 40 %～60 % ,乙肝病毒携带率 为 1010 % ,达 1 亿多人。除部分患者处于发病状态 外 ,无症状的乙肝病毒携带者 (ASC) 为数众多。ASC 人群不但可作为传染源 ,通过一定途径感染正常人 群 ,而且还可在某些特定条件下发展为乙型肝炎。 乙肝患者发生原发性肝癌 ( HCC) 的危险性较正常人 高34 倍。目前西医药对于 ASC 的治疗 ,收效甚 微[1 ] 。本文就中医药治疗 ASC作一探讨。 1 　ASC的病因病机 近年来 ,随着对乙肝临床与实验研究的不断深 入 ,中医对乙肝的病因病机学有了进一步的认识。 HBV是乙型肝炎的特异性病原体 ,具有传染 性、特异性及潜伏性等特征。笔者认为 , HBV 可归 属为吴又可《温疫论》中所论之“疫毒”范畴。虽然乙 肝病毒并不等同于疫毒 ,但两者引发疾病的过程有 很多相似之处。HBV 也可看作是一种“疫气”、“杂 气”,能危害人类及灵长类动物。人体感染后侵入肝 脏 ,或造成发病 ,或使机体处于病毒携带状态[2 ] 。所 谓“疫气”、“杂气”都属于疫毒的概念 ,因此 ,乙肝的 中医学病因是“疫毒”。 “疫毒”虽是乙肝的致病因素 ,然而毒邪是否能 致病 ,在一定程度上取决于人体“正气”的强弱。虽 然邪气的盛衰在发病中也是重要因素 (比如乙肝病 毒通过输血感染 ,无论体质强弱均可发病) ,但就一 般情况而言 ,人体感染病毒是否发病与病后转归 ,关 键取决于人体“正气”的强弱。正如吴又可所说“本 气充满 ,邪不易入 ,本气适逢亏欠 ,呼吸之间 ,外邪因 而乘之”。同时他又指出 ,发病后证候变化之所以不 同 ,也与体质禀赋等内因有关。“因其气血虚实之不 同 ,脏腑禀赋之各异 ,更兼感重感轻之别”,“凡元气 胜病为易治 ,病胜元气为难治”。 人体感染 HBV 后 ,尽管正气不足 ,但若毒邪未 盛 ,可暂不发病 ,而成为 ASC 者 ,此属于中医所谓正 虚邪不盛。 ASC 的感染途径 :其一 ,母婴垂直传播 ,小儿乃 稚阴稚阳之体 ,故而容易感染病毒 ;其二 ,机体免疫 应答能力低下 ,或因体质因素或为药物所伤 ,总之为 正气虚 ;其三 ,被血液制品注射传播或与乙肝患者密 切接触等。 根据人体正气的强弱变化 ,ASC 有三种转归 :一 是正气来复 ,驱邪外出 ,则病毒可被清除 ,临床自愈 ; 二是正邪维持低水平的动态平衡 ,继续保持 ASC 状 态 ;三是正气虚弱 ,抗病能力进一步减弱 ,病毒复制 加强 ,造成肝脏损害。治疗目的是使后两种情况向 第一种情况转化 ,治疗原则就是扶正祛邪。 2 　辨证施治是关键 临床实验研究结果表明 ,中医药治疗 ASC 有一 定疗效。中药治疗 HBV 感染病毒指标复常率明显 高于西药[3 ] 。但是 ,这些资料大都经不起临床重复 , 笔者认为 ,原因是辨证不准确或根本没有辨证。 一些临床医务工作者认为 ,在治疗上 ,扶正即是 选择有增强 TB 细胞免疫反应和增强网状内皮系统 吞噬功能 ,或激活体液免疫反应等中药补益药。这 些中药调节免疫功能的作用是肯定的 ,但各类补益 药的“免疫反应点”不同 ,机械地用补益法来调节免 疫功能 ,带有很大的盲目性[4 ] 。同时 ,又片面地认 为 ,祛邪即是抗 HBV 治疗 ,多选用抑制 HBV 的中 药。但是机体消除 HBV 要通过复杂的免疫反应 ,所 谓抗病毒中药往往是指体外实验对 HBV 某种指标 具有抑制作用的中药 ,但药物在体内的作用不得而 知 ,故而仅靠这些依据是远远不够的。因此在扶正 ·3·2002 年第 24 卷第 1 期 　　　　　　　　　　　　　　湖北中医杂志 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 祛邪的治则下 ,准确寻找辨证依据是治疗 ASC 的关 键。 大部分 ASC临床上并无症状和体征 ,多数患者 在体检时被发现。“邪之所凑 ,其气必虚”。ASC 的 病机为正虚邪不盛。由于正邪交争不明显 ,所以整 体宏观诊查难以观察到症状、体征 ,但从局部微观上 辨证分析 ,则可诊查到某些迹象。现有资料 , ASC的肝脏组织学多具有不同程度的病变 ,而且普 遍存在超微结构的异常。有学者报道 ,观察 21 例 ASC的肝活检标本 ,光镜检查 :正常肝组织 2 例 ,慢 迁肝小叶型 (CLH) 10 例 ,慢迁肝汇管区型 ( CPH) 7 例 ,慢活肝 (CAH) 2 例。无论在光镜下有无病变 ,但 在电镜下均可看到 ASC 在超微结构水平上有不同 程度的肝微循环障碍 ,表现为肝细胞肿胀 ,血窦内皮 细胞和枯否氏细胞增生活跃 ,内皮细胞肿胀 ,胞壁 厚 ,甚至窗孔减少 ,狄氏腔淋巴细胞及储脂细胞增 多[5 ] 。“有其内 ,必形诸外”,故应注意从多方面寻找 辨证依据 ,从体质和病史上详细了解患者全身微妙 变化。如皮肤腠理之厚薄、疏密、色泽 ,鼻、唇舌、口 齿、爪甲、毛发之形态 ,语言之气息 ,举止行为 ,气色 姿容 ,以及气味的变化 ,还可探测经络、穴位、耳穴 等 ,力求分辨阴阳 ,查明虚实 ,找出本质 ,为临床辨证 用药提供依据。 以微观病理变化为线索和依据 ,再根据不同的 证候进行宏观辨证 ,坚持整体宏观辨证与局部微观 辨证相结合 ,从而确定治法和方药。既对某一病理 改变有较强的针对性 ,又体现了整体辨证原则。经 过长期摸索 ,可望发现和总结出 ASC 微观辩证用药 的规律。 3 　中医治疗 ASC 的目标与方向 临床上认为 ,对 ASC 治疗的根本目标是清除体 内的 HBV。而中医治病的特点强调整体观念 ,因此 笔者认为 ,中医药治疗 ASC 的近期目标不应该局限 于病毒某一指标的阴阳转化 ,而应发挥中医的特长 , 从整体出发 ,调整机体致阴平阳秘 ,提高机体抗病能 力 ,改善人体免疫功能和 HBV 感染状态 ,减少肝病 发生的机会。 临床上也出现了利用所谓激发手段 ,即使用某 些中药促使患者谷 - 丙转氨酶 (ALT) 有所升高 ,再 以急性乙型肝炎辨证论治 ,藉以提高 HBsAg 阳性转 阴率[6 ] 。这实际上是一种激发体内“正气”手段 ,也 可认为是中医治则治法的一个新思路。 不少资料 , HBV 常见自发性基因突变 ,在 HBeAg 阴性、抗 - HBe 阳性的血清中 ,也检出了 HBV - DNA ,即 HBV 仍在复制。少数 ASC体内的 HBV - DNA 整合入宿主肝细胞染色体 DNA 中 ,凡是整合状 态的 HBV - DNA 都不能再复制新的病毒。虽可产 生大量的 HBsAg ,但不能产生 HBeAg、HBcAg 等。这 种情况下 ASC的血液循环中长期存在高滴度的 HB2 sAg ,但无完整的病毒颗粒。从这点来看 ,病毒整合 后宿主肝细胞中 HBV 的复制就不能进行。 也有人认为 ,HBV - DNA 整合到肝细胞染色体 的 DNA 中 ,可以诱发宿主肝细胞发生转化 ,或激活 细胞癌基因 ,导致癌变。因此 ,对 ASC 的治疗仅从 病原学的某一指标的阴阳转化来判断疗效及预后 , 是不确切的。而从中医整体观念来看 ,正气存内 ,即 使有邪气来犯 ,也不足为虑。阴平阳秘即是一种健 康状态。 过去虽对中药抗 HBV 进行了大量的筛选工作 , 但体外实验和体内效应不尽相同。中药对免疫功能 影响的研究 ,多以正常人或动物作为对象 ,与 HBV 感染的免疫状态相差很大 ,故而不能完全用实验结 果来指导临床用药。 机体的免疫系统是一个复杂的网络。细胞免 疫、体液免疫以及各种免疫因子之间 ,互相促进 ,互 相制约 ,这与中医的整体观念是相吻合的。因此笔 者认为 ,今后中医药治疗 ASC 的研究方向 ,应着眼 于开发临床有效的单方或复方 ,开展 HBV 感染状态 下 ,清除 HBV 的相关研究 ,以明确中药有效成分或 有效部位。从而发现治疗 HBV 感染的高效药物 ,阻 抑 ASC 向肝炎、肝硬化以及原发性肝癌等方面转 化。 参考文献 1　叶维法 ,钟振义 1 肝病免疫学 1 天津 :天津科学技术出版社 , 19971359 2 　尹常健 1 肝病用药十讲 1 北京 :中国中医药出版社 ,1998. 279 3 　于慧云 ,李爱敏 1 中药治疗 HBV 感染的进展 1 山东中医药杂志 , 2000 ,19 (5) :316 4 　龚坚 1HBsAg 阳性的中医药治疗 1 江西中医药 ,1987 ,19 (2) :56 5 　肖家诚 1 无症状 HBsAg 携带者的肝微循环障碍 1 云南医药 , 1991 ,12 (5) :369 6 　张笑平 1 如何运用激发手段提高 HBsAg 阳性者的转阴率 1 中医 杂志 ,1992 ,33 (3) :55 (收稿日期 :2001 - 08 - 26 　编辑 :冀振华) ·4· 湖北中医杂志 2002 年第 24 卷第 1 期