困难气管插管的处理方法

医用放射技术杂志 2006年 第1期 总245期 版权所有 侵权必究 举报有奖 经验介绍 ．57． 仍不充分，则内瘘失败，可重新造瘘。 3．5 内瘘成熟前，如患者病情危重，须行紧急透析时， 则可采取暂时性血管通路或腹膜透析过渡。 4．内痿使用期间护理 4．1 穿刺前检查与评估 ：每次穿刺前，护士应评估瘘 管情况，检查瘘管有无感染、红斑、狭窄、动脉瘤及是否通 畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理。 4．2 穿刺要点 ：在穿刺中，护士应做到以下几点：(1) 选择正确穿刺点。动脉穿刺点离开瘘吻合口5—6cHl以上， 针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺 点，针尖向心尖方向穿刺。两针之间的距离一般应在 8_- lOcm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血 液再循环，提高透析质量。(2)采取正确穿刺方法：首选绳 梯法，切忌定点法C3)。使整条动脉化的静脉血管受用均等， 血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多 的血管腔壁受损、弹性减弱，硬结瘢痕形成，有的甚至形成 动咏瘤。 (3)提高穿刺水平 ，力争一针成功。手术后 的瘘 管，原则上是术后 4—8周成熟后方可使用，但新瘘管管壁 薄而脆，开始几次穿刺时很易形成血肿而影响下次穿刺，故 在最初几次穿刺时，最好是有经验的护士操作，要仔细摸清 血管走行后再穿刺，以保证一针见血。 (4)严格无菌操作， 防止医源性感染。 4．3 采用正确的止血方法：主要采用压迫止血法。指 压法常以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘，手臂可略抬 高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血力度适宜， 以下渗血及扪及震颤和听到血管杂音为宜，时间5—1OTnin。 也可用压力止血邦迪、钮扣式止血带或纱布卷止血。 4．4 做好卫生宣传工作：教会患者保护 自身内瘘应做 到：透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水。 防止感染；定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压、防闭 塞；患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护、避免 继续扩张及意外破裂。 4．5 内瘘使用常用并发症：血栓形成、出血、感染、 假性动脉瘤。以上并发症护理中已经提到，只有按照正确的 护理方法，熟练的技巧，才能预防并发症，提高内瘘使用寿 命 ，才能使血液透析更充分、更彻底 。 [参考文献] [1]．庞慧华，钱家麒，张庆怡，等．血液透析患者动静脉 内瘘成功的影响因素．中华 肾脏病杂志，1999，15： 298．一301． [2] 朱有华，梅长林，主编．尿毒症防治与康复．上海： 第二军医大学出版社，l999．65． [3] 何长民，张洲，主编．肾脏替代治疗学．上海：上海 科学技术文献出版社，1999．4o-_43． 因此其术中的病情观察及术后 的护理工作尤为重要和特殊， 我院成立介入放射科多年，以下是我的工作体会。 1．术前准备 术前做好各项有关的化验及其它检查， 特别要注意病人的出凝血时间及肝肾功能。 作好心理护理工作 ，针对病人情况，做耐心、细致的思 想工作，耐心解答病人提出的各种疑问，解除病人的思想顾 虑和恐惧心理，以取得病人对治疗的配合。 提前做碘过敏试验 ，发现问题及时处理，术前 8小时禁 食，以防止术中呕吐。 根据医生预计穿刺部位进行皮肤准备。为防止经皮穿刺 动脉术后感染，对皮肤准备要求高，清洁要彻底 ，皮肤不能 有破损，备皮范围，一般以穿刺点为中心，周 围至少 20cm 以上，同时要行双侧准备 ，以防一侧股动脉插管有困难或失 败时易于更换穿刺部位。 按治疗要求准备好各种所需药物 ，尤其是急救药物和器 械亦应充分准备。以防意外发生。 测量血压，检查穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术后 对照。按检查所需部位准备好各类器械及敷料。 2．术中护理 配合医师严格执行无菌操作，随时注意 手术的进程，遵医嘱补液及注射某些药物。 注意患者有无不适感、注意精神、神志的改变，必要时 测血压、脉搏，补液、给氧，使患者安全进行手术。 3．术后护理 术后协助医生包扎穿刺部位并用纱袋加 压，然后用平车送病人回病房。股动脉穿刺者绝对卧床休 息，嘱咐患者减少穿刺部位活动，以防包扎松脱，沙袋压 迫。24小时内密切观察穿刺部位有无渗血、出血 、血肿。 如有活动出血倾向，要及时上报医生。及时处理。 注意穿刺点远端肢体血管的搏动情况，与术前对比，并 注意皮肤颜色、温度及运动功能。 观察患者的尿量 、颜色，因使用大量造影剂及化疗药 物，对肾功有损，若 24小时仍不排尿应与医生联系补液或 使用利尿剂。 观察体温变化，常规每日四次，实行介入治疗后，病人 多于术后 4—8小时出现发热，一般 l一7天后可恢复正常。 术后发热一般主要是由于机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应 所致，它有助于增强机体免疫机制。因此，对低热患者一般 不予处理 ，中度以上发热者，给于适当降温。但若对症处理 不见好转，首先考虑血液感染的可能，故应即行血培养。并 及时应用大剂量广谱抗菌素、而后根据j i养结果及药敏试验 调整抗菌素。 以上是我在工作中的经验之谈，通过以上的处理后会促 进手术顺利进行，达到预期的手术目的。 (收稿：2005—10一co) (收稿：2005一lO一24) 困 难 气 管 插 管 的 处 理 方 法 动 脉 灌 注 化 疗 护 理 体 会 滕州市中心人民医院麻醉科(277500)石 凌 滕州市微山县妇保站麻醉科 针 静 内蒙古科技大学第一附属医院 (014010)王月英 在气管插管前，对病人测量几种重要数据，对困难插管 动脉灌注化疗不同于原来静脉内化疗 ，而是在影像设备 者做出预测，选择合适的操作者，准备好设备和急救， 的指导下 ，通过穿刺等方法将器械引入供血血管进行化疗 ， 是保证麻醉成功、避免发生意外的前提。今就近年来我院 维普资讯 http://www.cqvip.com ． 58． 经验介绍 版权所有 侵权必究 举报有奖 医用放射技术杂志 2OO6年 第 1期 总245期 86例按 cormsch和 kehane【 ]法分级Ⅲ、Ⅳ级困难插管者的预 测与处理方法报告如下。 1．临床资料 全组 86例均为成人，男 52例，女 24例， 年龄 18—86岁。均为择期手术需做静吸复合全麻的病例。 2．测量数据 ①中切牙间距：尽最大努力张口时上下中切牙间的距离 小于 2．5cm时应警觉。 ②舌骨至喉结的间距：去枕仰卧摸准舌骨体至喉结中部 的距离，小于 2．7cm时为阳性特征。 ③颈部活动度：以两眉连线中点上 lcm为标志，让病人 尽量后伸和屈颈时该点垂直投影的大致角度，低于 90度时。 ④颈长：舌骨体至胸骨上切迹间距 ，男低于 13cm，女 小于 llcm时应视为阳性特征之一。 3．处理 术前探视病人有上述阳性体征之一的应做好 准备 ，有阳性特征两个以上者应麻醉前讨论，选择经验丰富 的麻醉师及正确的插管途径。对于下颌骨肿瘤、骨折，或者 颌面部巨大瘢痕 ，导致中切牙间距小于 2．5cm无法置人喉 镜者，术后需机械通气的病人，可选择经鼻插管，余者可经 口插管。清醒合作的病人选用静脉注入氟芬合剂，抑制咽喉 部反射。能做环甲膜穿刺的病人气管内可注入 2％利多卡因 2—3n1l，不能做环甲膜穿刺的病人可 口腔喷雾后再用弯血管 钳夹滴有 1％地卡因的棉球擦拭病人咽喉部，2％地卡因溶 液滴鼻腔 ，充分面麻醉后听呼吸音调整气管导管，一般可 顺利插入气管内。不合作的病人可用快诱法，由助手有节律 地按压病人胸廓 ，操作者听到呼吸音可顺利插入导管。听不 到呼吸音可由对侧鼻孔插入另一根导管，因第一根导管已在 食道内，第二根导管较易滑人气管内。对于颈部巨大肿瘤压 迫气管的病人，术前须做 x线片，选择合适的导管。宜在 表面麻醉下清醒插管，插管时可用管芯将导管弯成钩形，从 会厌下置入导管 ，听呼吸音插入导管。有气管移位的，可由 助手向对侧牵拉瘤体。昏迷病人或术后需作气管切开的可选 用气管切开插管。无论采用何种方法插管，插管过程中都要 充分给氧。可采用血氧饱和度监测，血氧饱和度低于90％ 时应托起下颌 ，面罩给氧。经鼻插管者可将气管导管盘于面 罩内加压给氧。待缺氧症状消失后可重新插管。对反复插管 不成功，已有喉头损伤者，应择期另行手术。 4．结果 本组 86例成人患者，有上述 1项阳性体征 62例；2项阳性体征 34例，均作术前麻醉讨论及准备，结 果 86例均顺利插管，全麻成功。 【参考文献] 【1] 刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学，第 3版．北京： 人民卫生出版社． (收稿 ：2005—10—25) 成 人 股 骨 头 缺 血 坏 死 早 期 影 像 诊 断 探 讨 霍贤海 孟庆东 李 娜 滨州市结核病 医院 (251700) 成人股骨头缺血坏死 (avascular necrosis of femoral head； ANFH)在临床上为常见病 ，且越来越多见。早期诊断有助 于早期治疗，维持关节功能。影像学检查是确诊本病的重要 手段。回顾我院近年来收治的 29例早期成人股骨头缺血坏 死病例，就其 x线、CT、MRI影像学诊断资料进行分析如 下 ： 1．一般 资料 白 1999---2003年 我 院收 治 的 36例 ANFH中有 29例 35个股骨头有早期影像表现。其中男性 27例 ，女性 2例，年龄 34—58岁 ，平均 40．2岁；长期应用 激素者 23例，股骨颈骨折 2例 ，有嗜酒史 4例；临床症状 表现为患侧髋关节不适 、疼痛，向膝关节放射 ，5例轻度跛 行。服用激素时间为 5—16个月 (平均 8个月)；股骨颈骨 折后 5—8个月 (平均 6．5个月)出现症状及患侧股骨头坏 死征象。 2．早期 x线表现 主要指关节间隙正常 ，股骨头无变 形者。根据国际骨循环研究会 (ARo0)⋯分期，0期 9例 ， I一 Ⅱ期 20例。 I一 Ⅱ期属早期。 2．1 股骨头密度增高：本组病例有 20例见股骨头持重 区小片状、倒三角形或斑点状及斑片状密度增高影，边缘模 糊，内骨结构模糊，骨小梁增粗。 2．2 股骨头局限性密度减低影：可见上述密度增高影 周围局限性骨密度减低，并在股骨头密度增高区或边缘呈多 发或单发的大小不一的斑点状、小囊状透亮区，直径 0．4-- 0．8cm，本组 16例有此征象 -3 ；股骨头皮质下 “新月征” 和条状透亮带影 0]，本组 9例见此征象。 2．3 “双边征”【2]见股骨头外缘呈平行的双皮质线影。 本组有 5例见此征象。 2．4 外伤性股骨头缺血坏死可见髋臼关节面硬化。本 组 2例可见。本组病例 X线平片阳性率及确诊率为 69％。 3．早期 CT表现 见正常 “星状征”结构增粗 、变形、 簇集和扇状硬化；并可见局限性囊变及局限性骨疏松。病变 多见于股骨头承重区H]。为避免横轴位 CT扫描产生部分容 积效应，我们采用多方位重建 CT成像 (CT—MPR)，使病 变显示更加准确。本组病例CT诊断0期6例，I一Ⅱ期 23 例，阳性率及确诊率为 79％。 4．早期 MRI表现 本组 I期 10例表现为股骨头的前 上缘均匀的或不均匀的局限性线状或片状异常信号，TlwI 呈等信号或略低信号，T2WI呈高信号或略高信号，且与外 侧低信号带并行，形成 “双线征”【】 此征象是 ANFH早期较 为特异的征象。本组 Ⅱ期 19例，表现为局限或广泛的斑片 状、条状或不形低、等、高混合信号。本组病例均为 MRI最后确诊 ，阳性率及确诊率为 100％。 5．讨论 本组病例 CT早期征象 出现早于 x线平片， 而 MRI早期征象出现均早于 x线平片和 CT扫描。x线平 片只能显示骨矿物质的影像。在早期 ANFH，死骨可以保持 与活骨有同样密度和结构，此时 x线平片无特异表现，只 有缺血坏死的修复反应开始 ，X线平片才出现特征性改变。 虽然 x线诊断准确率较低 ，但 x线平片具有操作简便，费 用低，在显示股骨头全貌 、骨性关节面及髋关节间隙方面仍 优于 CT和 MRI，可用于 ANFH的筛选和随访。CT和 x线 平片相比可发现较早病灶 ，在显示正常股骨头 “星状征”结 构。局限性硬化及小囊样变和骨质疏松等方面均优于 x线 平片，但 CT无法显示早期 的骨髓坏死及 肉芽组织浸润。 MRI以其多方位成像和较高的软组织分辨率，尤其对早期 维普资讯 http://www.cqvip.com