性抽搐临床误诊原因分析与护理要点

2006年10月 第18卷下半月第10期 中国民康医学 MedicalJoumalofChinesePeople’sHealth Oct．2006 V01．18SHMNo．10 【误诊与提示】 癔病性与癫痫性抽搐临床误诊原因分析与护理要点 余萍 (湖北省孝感康复医院，湖北孝感432000) 【摘 要】 本院1998年2月至2002年3月近4年时间内共收治8例癔病性抽搐患者，入院前均被诊断为“癫痫”。本组患者因年龄偏 小，而其家属又不知病因，只叙述其抽搐症状，基层诊所依主诉和EEG结果作为诊断依据，应用抗癫痫药物进行“诊断性用药”，其抽搐症状虽 然暂时得以控制，但却导致了疾病的误诊。因此，不典型的抽搐发作，在没有足够诊断依据之前，不宜过早使用抗癫痫药。在护理工作中，应仔 细观察抽搐的发作过程，获得l临床第一手资料，给确诊提供帮助。 【关键词】癔病性与癫痫性抽搐；误诊；护理要点 [中图分类号]R742．1；11749．73[文献标识码]B [文章编号]0369(2006)10—0807—02 癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢 神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病¨J，或多或少都伴 有肢体抽动，伴或不伴有意识障碍。其抽搐症状须与假性癫 痫发作，特别是与癔病性抽搐进行比较、鉴别。癔病性躯体 障碍在现形式上则常为痉挛发作，局部肌肉抽动或阵挛、 肢瘫、行走不能等，其抽搐与癫痫性抽搐发作十分相似。典 型发作二者鉴别并不困难，但在临床实践中，因易忽视心理 因素，特别是对未成年患者，二者分辨不清而发生误诊的现 象时有发生，长时间服用抗癫痫药物的癔病性患者更是屡见 不鲜。本人从1998年2月至2002年3月共收集该类患者8 例，其中男性3例，女性5例，连续服药时问在1个月至4年， 年龄大都偏小，12。32岁，平均年龄18．5岁，以门诊治疗者 为多见。 1典型病例报告 患者，男，15岁，初中学生，因间歇性全身抽搐4年，近4 年来每年有1～2个月时间发生发作性抽搐，抽搐时四肢抽 动，倒地，双眼上翻或紧闭，面色发红，呼吸急促，持续半小时 左右，偶尔达-d,时之久，无跌伤、小便失禁。常因精神刺激 或考前发作，发作后哭闹，诉全身不适，索要零食，逃学。近3 年来一直以癫痫病医治，间断服用苯妥英钠或丙戊酸钠，但 症状仍呈间歇性。入院时体查心肺及神经系统未见明显异 常。精神检查：神清，定向准确，对答切题，未获错幻觉及精 神病性症状。自称心里不舒服时好发病，抽搐时别人的行动 自己知道，心理明白但说不出来，发作过后能回忆。辅助检 查：EEG临界，头部CI'无异常，入院后拟癔症经心理治疗，配 合小剂量奋乃静El服，两周后治愈出院。随访一年未再发， 最后确诊为癔症。 2分析与护理要点 2．1癫痫的诊断主要依赖病史，由目击者提供发作过程，并 以脑电图之痫性放电作为依据。在这个过程中，目击者大多 为患者家人，他们缺乏相关医学知识，观察也不可能全面，往 往被突出的表现如抽搐所吸引，向医生反映病史时则重点强 调患者如何倒地、抽搐、反复发作等特点，对其它一些症状如 有无发绀、瞳孔有无变化、发作后的情况则不能提供。如仅 凭代诉加EEG有“轻度异常”的结果，判断为癫痫，试探性给 予抗癫痫药物，患者往往受服药的暗示，治疗时常“有效”，能 短时地控制发作，“疗效”也就被家人认同。一般门诊患者常 不再进一步复诊，一直坚持持续服药，错误结果被延续。因 此，必须对患者及家属做好健康教育，使其对疾病有一定的 认识和了解，家属在反映病史时就会更详细、更准确。 2．2缺乏仔细的观察及详细病史，不完整的神经系统和精 神科检查也往往使诊断不准确。因此，医护人员亲眼目睹患 者发作过程是十分必要的，尤其是密切与患者接触的护理人 员，必须仔细观察患者发作的时程、环境、姿态、面色、声音、 肢体每次发作时的顺序、发作后的表现及相关事件和诱因、 抽搐时患者的发绀程度、瞳孔变化等。一般癔病性抽搐时程 较长，大多达半小时或更长，多有他人在场时发作，带有一定 的表演性，动作夸张，且肢体在抽动时没有特定顺序，面部表 情和声音与癫痫性发作有明显区别。后者抽搐发作时程短， 肢体有一定顺序，不受人为因素控制，暗示及他人干扰对抽 搐过程无影响。癔病性抽搐发作时没有明显的自主神经及 瞳孑L变化。而癫痫性发作时自主神经症状明显。护理人员 应重点注意观察以上特征，为医生确诊提供重要依据。 2．3过分依赖EEG结果有不少癫痫病人多次EEG结果 正常，相反，1％～3％正常成人有可能纪录到痫样放电旧J。 所以，EEG并不是确定或排除癫痫的绝对依据，而护理观察 及纪录则显得尤为重要。 2．4忽视社会心理因素且年龄越小越易被忽视。因此， 在护理过程中，必须加强心理护理和治疗。对儿童患者可以 进行暗示，进一步询问发作前后的感觉，如患儿受暗示性强， 又具有较明显的心理因素，则更可能是癔病性抽搐。 总之，一般情况下，在没有获得足够的依据之前，最好不 要作出癫痫结论，更不宜过早应用抗癫痫药物和具有抗癫痫 作用的苯二氮革)类药物。由于“治疗性诊断”的结果缺乏特 异性，而应给予安慰剂，必要时121服小剂量抗精神病药物如 奋乃静，并于仔细观察再发的情况后作出诊断。癫痫被误诊 为癔症者少，因其多次反复发作可能被纠正。反之则不然。 (下转第816页) 807万方数据 2006年10月 第18卷下半月第10期 中国民康医学 MedicalJournalofChinesePeople’sHealth 0ct．2006 V01．18SHMNo．10 中山医大心理咨询门诊患者构成基本相同心j。15～45岁青 壮年是心理咨询的主要对象，近两年来中生心理咨询数 呈上升趋势，可能因升学竞争和家长对儿女的关注引起。 根据门诊病历分析，心理咨询目的主要有以下几方面： ①健康咨询：了解个人人格、智能、情绪、品行是否正常以及 缺陷纠正措施。②疾病咨询：对本人及亲友是否有精神障碍 进行咨询。③婚姻家庭、第三者及性问题。④学习困难。近 两年来家长或学生以学习困难为主诉的咨询增加，包括智力 障碍、多动症、品行障碍等各种问题。⑤人际关系障碍及其 它。心理咨询中有很大一部分是社会心理因素所引起的心 理障碍，大部分通过1～2次咨询就能解决问题，但有一部分 因心理问题长期困扰而发展成神经症，需进一步住院治疗或 配合药物治疗。 住院患者仍以14～39青壮年和城市人口为主，职业以 工人、学生、干部、职员为主。住院者中工人、学生较多，占住 院总数42％；农民较少，仅占14％，瞿正万(1998)认为bJ，农 民咨询数较低主要与农民文化水平较低，不知心理咨询为何 物有关。其住院率低还与农民经济能力相对低下有关。在 住院病种中，精神分裂症占21％，说明精神分裂症仍是精神 科发病率最高的病种。因本病房为开放性病房，有明显冲动 及难以管理的患者均转往专科医院，能住院者均为早期轻型 精神分裂症和有精神分裂症史、刚复发、服药能控制症状者。 从对家属访谈中了解到，精神病患者愿住综合性医院与非封 闭性病房条件较好及名声有关，家属恐子女进了精神病院， 将来会遭歧视，而宁愿按心理障碍在综合性医院治疗。除精 神分裂症外，住院治疗者主要为神经症患者，按人数排列依 次为抑郁性神经症、焦虑症、神经衰弱症，均超过10％，强迫 症、恐怖症则占4％～6％，与北京医科大学第一医院心理门 诊需心理治疗的咨询患者排列顺序基本相同bJ，其中，抑郁 性神经症、神经衰弱症易复发，焦虑症患者发病较急，躯体症 状较重，强迫症、恐怖症较顽固，均需住院系统治疗。在心理 治疗病房还有15％内科病人，大部分为心身疾病患者，如高 血压、冠心病、慢性结肠炎、地西泮中毒等，以及一些躯体疾 病所致精神障碍。用内科药物加心理治疗一般能取得良好 疗效。 在建立心理卫生服务的过程中，注重以下几个方面： 做好宣传工作，门诊设有心理咨询电话，心理科主任经 常上电视做心理咨询讲座，在报上发表科普文章宣传心理 卫生知识，提高了医院的知名度，2003～2005年每年参加省 宣传部组织的全省科学技术传播活动家报告团，环绕全省作 团体报告2个月，向全省几万名中小学生作了心理健康知识 科普报告，保证了稳定的患者来源。 病房的设立对医生提出了较高的要求，因为要收治一些 心身疾病的患者，医师需通晓内科和精神科疾病，为此将高 年资的内科医师送往精神病院培训半年至一年，这样能基本 满足临床需要。病房为开放式病房，主要收治神经症和少量 安静的精神病患者，并有家属陪护，以防发生意外。 在住院期间，根据神经症患者的性格特点，医生、护士与 病人打成一片，平等待人，形成一种轻松的疗养院气氛，搞好 医患关系、患患关系，积极开展集体心理治疗和丰富多彩的 工娱活动，如郊游、游泳、唱卡拉OK、打牌、打乒乓球，有条件 的患者可进入我院按三星级宾馆装修的老年病房，进行 音乐氧吧和健身器械活动，创造一个愉快向上的环境，促使 患者早日康复。 开展院内联络精神科会诊。如内科常有服药自杀的患 者，经门诊抢救后转入我科进行心理治疗，能很快稳定情绪， 消除心理障碍。另外，还有一些吸毒者因吸毒过量被送往 医院抢救，被公安收容的吸毒者也愿意在心理病房戒毒，以 上情况的妥善处理，获得其它科室医生和患者家属的好评。 心理咨询者痊愈与显进者近80％，另有近20％的脱失 率。除一些比较顽固的神经症如强迫症外，住院患者进步及 显效率达85％以上，其原因：①住院患者能有系统、全程的心 理治疗过程；②住院患者脱失率低；③住院患者心理和药物 治疗同时进行，并且在医疗监护下可以加大药物治疗用量。 心理卫生服务的经验，主要做了以下工作：①使大 量神经症患者和心身疾病患者得到了有效的治疗。②在综 合性医院和专科医院之间发挥了桥梁作用，使不少精神病人 得到早期识别和及时救治。专科性医院以收治精神病为主， 而综合性医院以收治神经症为主，两类医院有所重叠，并相 互补充。③向全社会宣传了心理卫生知识，参与院内外会诊 联络精神病学的诊断和教学培训工作⋯，促进了医院由纯生 物模式向生物一心理一社会模式的转变，拓展了医院的服务 内容和范围，取得了良好的社会效益和一定经济效益。 (致谢：本文经海口市医院心理科周绍辉主任审阅及指 导，王德副主任医师提供近年数据，特致谢意。) 参考文献 [1]夏正夷．综合医院需开展精神卫生服务[J]．中国心理卫生杂 志，1989，3(6)：267． [2]赵耕源．综合医院心理咨询门诊1467例神经症分析[J]．中国 心理卫生杂志，1991，5(2)：84． [3]瞿正万．一个经济开发区心理保健需求分析[J]．中国心理卫生 杂志，1998，12(2)：122． [4]汪世昌，等．综合医院心理门诊1568例分析[J]．中国心理卫生 杂志，1999，13(3)：186． (收稿日期：2006—06—20) (上接第807页) 抽搐伴明显的意识障碍，如有严重的跌伤、咬破舌头、尿失禁 及一级亲属的阳性家族史，具有典型的EEG痫性放电，是确 诊为癫痫的重要依据。相反，具有较明显的心理因素者在作 出诊断前宜谨慎。 816 参考资料 [1]王维治，主编．神经病学[M]．第4版．人民卫生出版社，2002． 224． [2]王维治，主编．神经病学[M]．第4版．人民卫生出版社，2002． 227． (收稿日期：2006—09—11) 万方数据