阵发性睡眠性血红蛋白尿症

阵发性睡眠性血红蛋白尿症 一、前沿学术概述 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一种由于1个或几个造血干细胞经获得性体细胞PIG-A基因（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）突变造成的非恶性的克隆性疾病，PIG-A突变造成糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol，GPI）合成异常，导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括CD16、CD55、CD59等，临床上主要现为慢性血管内溶血，造血功能衰竭和反复血栓形成。正常人体内亦可检测到多种PIG-A基因突变，但突变为多克隆，且起源于定向造血祖细胞阶段。PNH患者突变源于造血干细胞阶段，呈单克隆，或虽有多个突变，但存在一个绝对优势突变基因[1,2]。 关于PNH的发病机制，Dacie提出的所谓PNH发病的双重发病学说（dual pathogenesis theory，DPT）是被普遍认可和接受的假说。首先，造血干细胞在一定条件下发生突变，产生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由于某种因素（现多认为是免疫因素），发生造血功能损伤或造血功能衰竭，PNH克隆获得增殖优势，超过正常克隆。 GPI接连的抗原多种，也造成对PNH细胞生物学行为解释的复杂性，但两个GPI锚蛋白-CD55、CD59，由于其对补体调节中的重要作用，始终在PNH发病机制、临床表现、诊断和治疗被密切关注。CD55是细胞膜上的C3转化酶衰变加速因子（DAF），通过调节C3和C5补体蛋白转化酶调控早期补体级联反应。起初认为CD55在PNH的红细胞溶血中有重要作用，并以此来解释PNH的红细胞对补体的敏感性。然而，单纯CD55缺乏并不能导致溶血，这在先天性CD55缺乏症患者中得到了证实。CD59又被称为膜反应性攻击复合物抑制剂（MIRL），其可以阻止C9掺入C5b-8复合物中，而阻止膜攻击单位形成，达到抑制补体终末攻击反应的作用。1990年发现了1例先天性CD59缺乏症患者，其表现出众多PNH的典型表现，如血管内溶血、血红蛋白尿和静脉血栓，因此，目前认为PNH的典型表现-血管内溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。 PNH发生血管内溶血后产生了大量血管内游离血红蛋白，其对一氧化氮（NO）的结合力远超过氧气，使血液中NO浓度显著下降，而NO在调节平滑肌功能上有重要作用，引起平滑肌功能紊乱，导致PNH患者出现相应的症状：腹痛、吞咽困难、勃起障碍和嗜睡。 静脉血栓是PNH最重要的并发症，主要在腔静脉和颅静脉，约50%的欧美PNH患者发生过静脉血栓，且约1/3因血栓而致死。东方人较西方人更易罹患再生障碍贫血，PNH患者也以PNH/AA综合征表现多，溶血和血栓的表现要相对少些。PNH患者易形成血栓确切原因不明，但目前已知道GPI缺乏的血小板较正常血小板更易被补体激活。 由于一次静脉血栓发生就可以对PNH患者的预后产生极大影响，已有建议在PNH患者中常规抗凝治疗。回顾性研究分析表明，华法令能显著降低血栓的形成，推荐中性粒细胞中PNH克隆超过50%，血小板大于10万/dL，无其他华法令禁忌症者使用。关于抗血小板药物，如阿司匹林的应用尚无研究报道。 抗补体C5的人源化单克隆抗体Eculizumab，对C5高亲和力，能在循环中始终与C5保持结合，直至补体复合物被清除。初步临床试验表明，Eculizumab的患者耐受性良好，可以使输血量显著减少直至停止，并使血象恢复至基本正常水平。目前人们的担忧是，Eculizumab的使用保护了大量PNH细胞，使之避免被破坏，停药后易出现疾病复发和血象波动[3]。但是，再次使用Eculizumab仍然有效，且反复多次使用Eculizumab后患者的网织红细胞、结合珠蛋白能逐渐恢复正常，Eculizumab似乎可以完全终止溶血[3]。如何合理有效的Eculizumab使用临床，避免治疗中出现的波动，良好控制病情值得期待。 也有设计应用人工的糖化脂质（Prodaptin）重新将CD59锚接于细胞膜上，现已有初步的体外试验和小鼠动物试验结果，发现Prodaptin可以将CD59锚接于细胞膜，并且能够让细胞恢复对补体的抵抗力[4]。 参考文献 1. Hu R, Mukhina GL, Paiantadosi S, et al. PIG-A mutation in normal hematopoiesis. Blood, 2005, 105: 3848-3854. 2. Luzzatto L, Gianfaldoni G. Recent advances in biological and clinical aspects of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Int J Hematol. 2006, 84:104-112. 3. Luzzatto L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: an acquired X-linked genetic disease with somatic-cell mosaicism. Curr Opin Genet Dev, 2006, 16: 317-322. 4. Hillmen P, Young NS, Schubert J, Brodsky RA, Socie G, Muus P, Roth A, Szer J, Elebute MO, Nakamura R, Browne P, Risitano AM, Hill A, Schrezenmeier H, Fu CL, Maciejewski J, Rollins SA, Mojcik CF, Rother RP, Luzzatto L. The complement inhibitor eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med. 2006, 355: 1233-1243. 5. Hill A, Ridley SH, Esser D, et al. Protection of erythrocytes from human complement-mediated lysis by membrane-targeted recombinant soluble CD59: a new approach to PNH therapy. Blood. 2006, 107: 2131-7213. 二、临床问题 1 PNH患者如何诊断分型？ PNH诊断的金标准是以流式细胞仪测定细胞膜上缺失GPI锚蛋白，必须证实细胞膜上至少缺乏两种GPI锚蛋白，以排除非PNH的，由于遗传性缺陷造成的单一锚蛋白缺乏。与GPI锚蛋白缺乏的红细胞相比，GPI锚蛋白缺乏的粒细胞生存时间大致正常。因此，PNH粒细胞的比例可以更准确地反映PNH克隆的大小，且不受溶血和输血的影响。PNH患者发生血栓的风险与PNH中GPI锚蛋白缺乏的粒细胞比例有关，测定PNH粒细胞比例有助于决定是否应用华法令抗凝治疗。FLAER（fluorescently labeled aerolysin, FLAER）利用细菌蛋白aerolysin对GPI锚蛋白的选择性结合作用，在aerolysin连接荧光素，通过流式细胞技术测定正常或PNH白细胞比例，增加了检测敏感性。但红细胞与此种荧光素却不能很好的结合，故FLAER还只限于对白细胞的检测。PNH大概可以分为三类：典型PNH；以其他血液病，如再生障碍性贫血、MDS-RA表现的PNH；亚临床型的PNH。 2 流式细胞技术在PNH的诊断中地位如何？ 流式细胞仪在确定PNH的诊断同时，还可帮助确定PNH细胞上抗原缺失程度，判断PNH细胞类型，III型红细胞完全缺乏GPI锚蛋白，对补体敏感度超过正常细胞达15～25倍，II型红细胞部分缺乏GPI锚蛋白，对补体敏感度超过正常细胞3～5倍。发生溶血和血红蛋白尿的患者，III型细胞PNH红细胞多在10%以上，GPI锚蛋白缺乏的粒细胞达90%。 3 那些药物在控制PNH溶血发作中有确切疗效？ 糖皮质激素和雄激素均有抑制补体的作用，依然是目前较肯定控制溶血发作药物。 4 PNH如何输血治疗 由于担心输入血浆中含有溶血必需的补体成份，加重溶血，而主张用去除血浆并经盐水洗涤3次的红细胞输注是不确定和没有必要的，因为目前使用成分悬浮红细胞中所含的血浆量已甚少。但使用滤白细胞的浓缩红细胞是值得推荐，因其确可以减少由于供体白细胞与受体抗体发生反应而导致输血反应。 5 PNH患者如何补铁治疗？ 长期血管内溶血和血红蛋白尿可导致缺铁，但铁剂可诱发活性氧产生，PNH细胞对氧化损伤很敏感，易引起血红蛋白尿发作，最终得不偿失。其实缺铁本身在抑制红系造血同时亦能诱发PNH发作。补铁宜从小剂量开始，为常规剂量的1/3～1/10。有溶血发作时合用糖皮质激素和雄激素控制，应用输血来抑制红系造血而减轻发作也是个办法。 6 PNH是造血干细胞克隆性疾病，造血干细胞移植治疗PNH现状如何？ PNH是造血干细胞克隆性疾病，因此造血干细胞移植是最终治愈本病的之一，综合文献，目前建议如下： 表1 PNH患者造血干细胞移植指征和相关问题 移植指征 骨髓衰竭 出现PNH主要并发症 反复出现致命性血栓 难治性持续性输血依赖的溶血发作 PNH移植关注重点 PNH/AA综合征推荐使用CTX/ATG预处理 典型PNH推荐使用清髓方案 非清髓方案尚需探索 同基因移植推荐使用清髓方案，以防PNH复发 无PNH特异的移植相关不良反应，但严重型aGVHD超过1/3；cGVHD约35% 使用同胞HLA相合供体移植的总存活率在50%～60% 推荐阅读文献： 1. Parker C, Omine M, Richards S, Nishimura J, Bessler M, Ware R, Hillmen P, Luzzatto L, Young N, Kinoshita T, Rosse W, Socie G; International PNH Interest Group. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 2005, 106: 3699-3709. 国际PNH工作组推荐的PNH诊断治疗意见。 2. Socie G, Mary, JY, de Gramont A, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Hematology. Lancet, 1996, 348: 573-577. 法国血液学学会报道，也目前世界上最大宗的造血干细胞移植治疗PNH的报道。 何广胜 孙爱宁