医学影像学(骨与软组织)

医学影像学骨与软组织陕西中医学院影像教研室徐会吾骨与软组织第一节检查技术一、X线检查二、CT检查一、X线检查X线检查常能显示骨、关节病变的范围和程度，而且有可能作出定性诊断。平片是肌骨系统最常用的重要检查手段。摄片时要注意以下几点：①任何部位摄片，都要用正、侧两个位置。某些部位还要采用斜位、切线位等。②平片应包括所摄骨及周围的软组织。四肢长骨片应包括邻近的一个关节。脊柱摄片时应包括相邻节段的脊椎，如腰椎片应包括下胸椎或骶骨上部。③两侧对称的部位，如患侧在片上有改变但不明显时，应在同一技术条件下摄对侧同一部位片，以资对比。二、CT检查CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，可区分密度差别小的脂肪、椎间盘等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、范围、形态与结构.（一）平扫检查时尽量将病变部分及其对侧部分同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫描，根据病变的性质和范围决定层厚，一般为5mm或10mm。（二）增强扫描对于软组织病变和骨病变的软组织肿块常须进行增强扫描以进一步了解病变是否强化、强化的程度和有无坏死等。第二节   影像观察与分析骨的结构（1）密质骨和松质骨：密质骨构成骨皮质在X线片上显示密度高而均匀，松质骨由多数骨小梁形成网状，小梁间充以骨髓。（2）骨膜和骨内膜：除软骨被覆的关节面外，绝大多数骨皮质表面都有骨膜。骨膜分为内外两层，骨内膜衬于骨皮质髓腔面和骨小梁的表面，与骨外膜内层的构造相似，但较薄。（3）骨髓腔：骨的中央为骨髓腔，包括骨干段缺乏骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁间隙。骨髓腔内充有骨髓组织。脊柱由33块椎体组成：颈7、胸12、腰5、骶5及尾椎4构成，除1、2颈椎之间和骶尾椎外，均有椎间盘相连。除1，2颈椎外，成人的脊柱均由椎体、附件构成。骶椎及尾椎分别融合成骶骨及尾骨。正常脊柱X线表现正位侧位斜位第三节   疾病诊断1、骨创伤2、骨肿瘤3、骨感染4、椎间盘病变1、骨创伤骨折影像学检查是骨折的临床诊断和观察的主要手段。Ｘ线平片仍然是诊断、观察骨折，并指导临床治疗的最简便有效而常用的方法。MRI、CT和超声可从不同的方面弥补平片不能直接显示软组织的细微结构和影像重叠等不足。X线平片：骨折的基本X线表现：X线上骨折呈不规则的透明线，称为骨折线密度减低的骨折线；黑线密度增高的条状影；白线骨小粱扭曲或紊乱；紊乱碎骨片；碎片变形；形态变透明骨折线致密骨折线骨皮质、骨纹理扭曲骨碎片骨变形骨折的对位和对线关系横、纵、成角、旋转移位。以近端为基准，描写远端的情况。对位：断端的接触面。对线：二骨端的轴线。对线不良对位不良解剖复位骨折断端的嵌入骨折断端可能互相嵌入，形成嵌入性骨折。临床诊断困难。X线片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨折断端重叠所致。脊柱骨折临床与病理患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史。由于脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊柱骤然过度前曲，使受应力的脊柱发生骨折。常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、疼痛、活动障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状，由于外伤机制和脊柱支重的关系，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变扁。X线表现：1、椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，由于骨端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横行不规则线状致密带2、脊椎后突成角、移位，甚至发生椎体错位。3、常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，可并发棘突撕脱骨折，横突也可发生骨折。CT检查CT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。椎体骨折可分为爆裂骨折和单纯压缩性骨折爆裂骨折表现为椎体水平方向上的粉碎骨折，骨折片向左右前后各个方向移位以及椎体的楔形改变。单纯压缩性骨折仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在失状重建像上见椎体变扁呈楔形。CT较容易发现各种附件骨折和椎间小关节脱位，如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折。爆裂骨折腰1椎体爆裂骨折并脊髓末端挫裂伤骨挫伤骨挫伤是指由于外伤所致的骨髓的出血、水肿和骨小梁的微骨折，而相应的软骨和骨皮质为正常，X平片和CT难以发现。在MRIT1加权像上呈斑片状低信号，在T2加权像上呈高信号。骨挫伤的发现是很重要的，因骨挫伤可预示更严重的关节其他结构损伤的可能性，因此要仔细观察关节其他结构有无损伤。另外，骨挫伤本身亦可解释膝关节外伤后的疼痛等症状。**骨肿瘤良恶性骨肿瘤的鉴别 良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及临近组织，但可引起其压迫移位；无转移生长迅速，易侵及邻近组织、器官；可有转移局部骨质变化呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界线清晰，边缘锐利，骨皮质变薄，保持其连续性呈浸润性骨破坏，病变区与正常骨界线模糊，边缘不整骨膜增生一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏骨膜新生骨多不成熟，并可被肿瘤侵犯破坏周围软组织变化多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清楚长入软组织形成肿块，与周围组织分界不清一、良性骨肿瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤又称破骨细胞瘤,是一种局部侵袭性肿瘤，根据组织学特点，可分为三级，Ⅰ级为良性，Ⅱ级为过渡类型，Ⅲ级为恶性。以20~40岁为常见，男女之比为1.2：1。主要症状是患部疼痛、肿胀和压痛。Ｘ线：1、发病部位多见于四肢长骨，尤以股骨远端、胫骨近端和桡骨远端为常见。2、肿瘤有横向生长的倾向，其最大径线常与骨干垂直。3、肿瘤多起源于干骺端，早期多为偏心性溶骨性破坏，逐渐向周围膨胀，骨皮质变薄或破坏。一般无骨膜反应。4、膨胀的骨破坏区内可见纤细骨嵴，将肿瘤分隔成大小不等的小房，称为分房征，这是该肿瘤的特征之一。5、骨破坏区与正常骨分界清楚,若周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。良、恶性骨巨细胞瘤在Ｘ线上并无明确分界，以下几点提示恶性：①有较明显的侵袭性，如肿瘤与正常骨界限不清.②骨膜增生较显著，③较大的软组织肿块.④患者年龄较大，疼痛持续加重或肿瘤突然生长迅速并有恶液质者。良性，病理一级生长活跃恶性左股骨远端骨巨细胞瘤影像学表现X线平片MRI：T1WI瘤区呈低信号二、恶性骨肿瘤骨肉瘤骨肉瘤亦称成骨肉瘤，是最常见的骨恶性肿瘤。肿瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质。骨肉瘤的主要成分是肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，还可见肿瘤性软骨组织和纤维组织。骨肉瘤临床与病理骨肉瘤多见于青少年，男性较多，20岁以内者占半数以上。肿瘤好发于四肢长骨的干骺端，侵及骨髓腔产生不同程度的骨破坏和增生，病变向一侧或四周骨皮质浸润，可于一处或多处穿透骨皮质将骨膜掀起，或向周围软组织生长而形成肿块，产生不同形式的瘤骨。骨肉瘤主要通过血行转移，最常见是肺转移，其次为骨转移。骨肉瘤临床与病理骨肉瘤可发生于任何骨。以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端多见。主要临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和运动障碍，初为间断性，以后为持续性，夜间尤甚。局部皮温增高、有压痛，并可见静脉扩张和水肿。骨肉瘤Ｘ线表现：1．骨质破坏多始于干骺端中央或边缘部分，松质骨呈斑片状骨破坏，皮质边缘示小而密集的虫噬样破坏区，以后骨破坏区融合扩大形成大片的骨缺损。2．肿瘤骨是诊断骨肉瘤的重要依据。瘤骨的形态有：①云絮状②斑块状③针状骨肉瘤Ｘ线表现：3．软组织肿块软组织肿块境界多不清楚，肿块内常可见瘤骨。4．骨膜增生骨肉瘤可引起各种形态的骨膜新生骨是骨肉瘤常见的重要的征象，但也可见于其它骨肿瘤和非肿瘤性病变。骨肉瘤据骨破坏和肿瘤骨的多寡，骨肉瘤可分为3种类型：①成骨型骨肉瘤有大量肿瘤骨形成；骨膜增生较明显，骨破坏不显著，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片致密影称象牙质变.②溶骨型以骨质破坏为主。早期为筛孔样骨质破坏，以后发展为虫蚀状、大片状骨破坏，易引起病理性骨折.③混合型即硬化型与溶骨型的Ｘ线征象并存。骨肉瘤CT表现：CT所见与X线所见相同，但CT发现肿瘤骨较X线平片敏感，瘤骨密度差别较大，从几十至数百Hu或更高。增强扫描肿瘤的实质部分（非骨化的部分）可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死灶和周围组织容易区分。【诊断、鉴别诊断与比较影像学】骨髓腔内不规则骨破坏和增生的肿瘤骨、骨皮质的破坏、骨膜增生和骨膜新生骨的再破坏、软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等是诊断骨肉瘤的重要依据。对于大多数骨肉瘤的病人，凭Ｘ线平片基本可作出诊断，MRI能清楚了解肿瘤侵犯的范围，有利于治疗的确立，是平片的重要补充。CT除了与MRI一样有利于发现平片上不易显示部位的病变外，由于其对细小的骨化和钙化敏感，当平片上不能肯定有无瘤骨或瘤软骨钙化时，对确定骨肉瘤的诊断有重要意义。溶骨型成骨型瘤骨、骨质破坏、骨膜增生、瘤软骨钙化、软组织肿块瘤骨(髓腔及软组织肿块内)，软组织肿块，骨质破坏骨质破坏、瘤骨及软组织肿块三、转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤临床与病理：是指骨外其它组织、器官的恶性肿瘤，经血行转移至骨而发病者，是恶性骨肿瘤中最常见的肿瘤。骨转移瘤多见于中、老年人。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和骨的恶性淋巴瘤也可发生骨转移。全身任何骨都可发生转移瘤，但以骨盆、脊柱、颅骨和肋骨最多见。转移性骨肿瘤临床与病理：转移途径：血行、淋巴路、直接蔓延等临床表现：主要是疼痛，多为持续性，夜间加重。有时可出现肿块、病理骨折和压迫症状。实验室检查，成骨性转移者碱性磷酸酶增高、血清钙磷正常或偏低；溶骨性转移者血清钙磷增高；前列腺癌转移者酸性磷酸酶增高。。溶骨型转移瘤多见，以破坏为主。Ｘ线表现：多发、圆形破坏，边界不清，似虫蚀状，也可呈边界不清的大片状骨质破坏区，多引起病理性骨折。发生在脊柱的转移瘤应与结核鉴别。第4颈椎成骨型转移瘤较少见，多为生长较缓慢的肿瘤转移而来，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。好发部位：骨盆及腰椎。Ｘ线表现：骨内片状、团块状、边界模糊的致密影，骨的正常结构消失，常无骨膜反应，也不侵犯软组织。混合型转移瘤则兼有溶骨型和成骨型转移的骨质改变。转移性骨肿瘤CT表现：CT显示骨转移瘤远较Ｘ线平片敏感，还能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。溶骨型转移瘤表现为松质骨或/和皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。转移瘤性骨肿瘤CT表现：成骨型转移瘤为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型转移瘤则兼有上述两型病灶的表现。CT显示脊椎转移瘤多发生于椎体，然后再蔓延至椎弓根。3、骨感染（脊椎结核）脊椎结核脊椎结核是骨关节结核中最常见的，好发于儿童和青年。发病部位以腰椎最多，胸椎次之。临床临床上大多数病人发病隐匿，病程缓慢。全身症状可有低热，食欲差和乏力。局部常有脊柱活动受限，颈、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱结核形成的脓肿，可产生压迫症状，如压迫食道和气管，引起吞咽困难和呼吸不畅；脊髓受压可出现双下肢感觉运动障碍；腰大肌脓肿可流注入髂窝，甚至可在臀部形成寒性脓肿。Ｘ线表现：①骨质破坏：由于脊柱承重关系，破坏的椎体常塌陷变扁或呈楔形，并常导致局部后突畸形。②椎间隙变窄或消失：因相邻两椎体的终板被破坏，髓核疝入椎体或被破坏所致。椎间盘完全破坏后,相邻的椎体可互相融合在一起。③冷脓肿：为病椎周围软组织的干酪性脓肿。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为一侧或两侧腰大肌轮廓不清或呈弧形突出；腰2-4椎体结核伴脓肿钙化脊椎结核CT表现：CT与Ｘ线相比能更清楚地显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏；可帮助了解脓肿位置及大小，与周围大血管、组织器官的关系；可显示椎管内受累情况。骨质破坏、死骨、冷脓肿椎体骨质破坏，死骨，冷脓肿脊椎结核MRI表现：1、对于椎体和附件的骨质破坏，MRI均能很好的显示，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，脊柱结核多累及相邻两个以上椎体。2、脊柱结核多伴有椎间隙狭窄，受累椎间盘也变窄，与邻近正常椎间盘相比，T1和T2加权像均表现为较低的信号。3、对于椎旁寒性脓疡的显示，MRI可清楚的显示其大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。寒性脓疡的信号强度T1加权像与肌肉相似，T2加权像为高信号.脊椎结核MRI表现：4、脊柱结核的寒性脓疡、干酪坏死、肉芽组织以及移位的碎骨片可压迫硬膜囊和脊髓，MRI可清楚显示硬膜囊和脊髓受压的范围和程度。5、使用GD-DTPA做增强扫描时，受累椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强。脊柱转移瘤与结核鉴别点转移瘤：1、椎体压缩变形，椎弓根及小关节破坏明显，一般无死骨出现，可跳跃多个椎体，2、椎间隙保留，椎间隙保持正常3、骨质无疏松4、无椎旁脓肿结核：1、骨松质的破坏，椎弓根一般不破坏，可出现死骨2、椎间隙变窄或消失，相临椎体破坏，变形。3、骨质可破坏，可增生4、有椎旁冷性脓肿4、椎间盘病变椎间盘突出椎间盘突出多发生在青壮年，男性多见，常有慢性损伤史，可发生在颈椎、胸椎与腰椎，以下腰椎最常见。椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三部分构成。椎间盘突出即后方纤维环破裂髓核突出。压迫硬膜囊和神经根，引起患部疼痛、脊柱活动受限及放射性疼痛。椎间盘髓核如穿破软骨板，向椎体内突出，则称许莫氏结节。椎间盘突出影像检查椎间盘变性的程度由轻到重可分为椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出。椎间盘变性膨出在CT图像上。椎间盘变性见椎间盘内低密度氮气聚积，CT值为负值。在MRI图像上，椎间盘变性T2WI上髓核高信号消失。椎间盘膨出CT、MRI均表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧影。椎间盘突出影像检查椎间盘突出CT直接征象是突出于椎体后缘的局限性弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。　腰4-5间盘突出CT表现（中央偏左型）　　软组织窗　　　　　　　骨　窗　腰４-５间盘脱出CT表现（中央型，间盘钙化）　　椎间盘层面　　　腰５椎体上终板层面椎间盘椎间盘脱出CT表现颈间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离腰间盘脱出脱出CT表现椎间盘脱出CT表现颈间盘脱出、游离胸间盘脱出椎间盘脱出CT表现颈间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离腰间盘脱出椎间盘脱出CT表现颈间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离腰间盘脱出椎间盘脱出CT表现颈间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离腰间盘脱出、游离腰间椎间盘脱出CT表现颈间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离腰间盘脱出胸间盘脱出、游离腰间盘脱出椎间盘突出MRI检查MRI矢状面图像上，突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方突出，其信号强度与椎间盘信号一致。横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘。局部硬膜囊受压、变形及神经根和脊髓受压以T2WI图像显示较好。　　　正常腰椎矢状面MRI表现　　　　T1WI　　　　　　　　　T2WI中高信号中低信号中低信号高信号脊髓等信号脊髓等信号许莫氏结节、椎间盘变性