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体检

2010-09-04 2页 doc 67KB 58阅读

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体检广东省教师资格申请人员体格检查表   市 县(区) 申请资格种类 姓 名   性别   年龄   民族   贴 相 片 处 籍 贯   身份证号码   工作单位   职 业   通讯地址   联系电话   既往病史 传染病   心理及精神病史   其他   (以上空白处由申请人如实填写) 五官科 裸眼视力 右 ...
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广东省教师资格申请人员体格检查   市 县(区) 申请资格种类 姓 名   性别   年龄   民族   贴 相 片 处 籍 贯   身份证号码   工作单位   职 业   通讯地址   联系电话   既往病史 传染病   心理及精神病史   其他   (以上空白处由申请人如实填写) 五官科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 右 医师意见:           签名: 左 左 左 辨色力   眼病   听力   左耳    米  右耳    米 鼻 嗅觉   鼻及鼻窦   面部   咽喉   口腔唇腭 齿   其他   外科 身高  厘米 体重   千克 医师意见:     签名: 淋巴   脊柱   四肢   关节   皮肤   颈部   其他   内科 血压   医师意见:           签名: 营养状况   心脏及血管   呼吸系统   神经系统   腹部器官 肝   脾   其他   化验检查 (附化验单据) 血常规   肝功能 化验检查 (附化验单据) 尿常规   胸部透视   医师签名: 体检结论       主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见      体检医院 盖章 年 月 日
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